Prise en charge et traitement des troubles obsessionnels compulsifs

A.Traitement pharmacologique :

Quelle classe de psychotropes choisir :

Idées obsédantes

Rituels

Anxiété

Dépression

Anxiolytiques

0

0

+

+

Neuroleptiques

0

0

+

-

Normothymiques

0

0

0

0

Antidépresseurs

+

+

+

+

  • Neuroleptiques :

-  A dose moyenne : effet additif aux antidépresseurs.

-  A forte dose : aggravent la dépression. Données en cas d’urgence.

-  Ont été recommandées de petites doses de Risperidone et Ziprazidone.

 

  • Anti dépresseurs sérotoninergiques : 

Les AD sérotoninergiques qu’ils soient sélectifs comme les ISRS, ou non sélectifs « clomipramine », ont en effet démontré leur efficacité à réduire les TOC de manière notable. Leurs mécanismes d’action commun serait sérotoninergique, ils ont démontré leurs propriétés anti- trouble obsessionnel compulsif.

L’effet thérapeutique obtenu sur la symptomatologie obsessionnelle par les AD est plus souvent partiel, la disparition complète des symptômes état l’exception.

La clomipramine est le traitement de référence qui n’a pu être égalé par des molécules très récentes qui donnent dans certains cas moins d’effets secondaires.

-  Clomipramine « Anafranil » : 150 – 300 mg.

-  Fluvoxamine « Floxyfral » : 150 – 300 mg.

-  Fluoxetine « Prozac » : 20 – 80 mg.

-  Sertraline « Zoloft » : 50 – 200 mg.

-  Paroxetine « Deroxat » : 20 – 60 mg.

Comment prescrire :

  • Délai d’action :

-  Délai d’action : 15 j et 1 mois.

-  03 mois chez certains sujets.

-  Envisager un traitement prolongé de 2 mois à doses élevées avant de considérer qu’un AD a échoué.

  • Dose efficace :

-  Augmenter progressivement les doses jusqu’à ce qu’un effet clinique net sur les rituels apparaisse.

-  Une fois dose efficace atteinte, maintenir pendant au moins 6 mois et ne chercher une dose efficace d’entretien qu‘ensuite.

  • Quand arrêter les AD :

-  Traitement de plusieurs années et même parfois à des traitements de durée indéfinie à doses modérées. Risque de rechute très important, 3 semaines après arrêt du traitement même si le traitement a duré 6 ou 9 mois.

-  Il est apparu dans une étude contrôlée, que la combinaison de la Fluvoxamine avec thérapie comportementale permettait plus facilement l’arrêt des AD que les AD prescrits seuls.

  • Combinaison de traitement :

-  Avec la thérapie comportementale : effet insuffisant.

-  Avec les NLP, buspirone, les Normothymiques.

-  Dans les cas graves : AD sérotoninergique, un NLP à petites doses + thérapie comportementale pendant 6 mois. Ce programme intensif est suivi d’un programme comportemental de maintenance par des tâches à domicile et sérotoninergique pendant au moins 6 autres mois.

B. Psychothérapies :

TCC / Psychothérapie de soutien /  psychanalyse « voir polycopie »

Autres psychothérapies :

  • Psychothérapies d’inspiration analytique.
  • Relaxation.
  • Psychothérapies dynamiques brèves.
  • Le rêve éveillé, dirigé.

C. Psychochirurgie et neuro-stimulation :

La psychochirurgie est à nouveau pratiquée en Suède, Belgique, aux USA, sous une forme

limitée et stéréotaxique, ou encore sans ouvrire le crâne « Gamma-Knife ».

Leucotomie pré-frontale / cingulotomie stéréotaxique / tractotomie sub-caudée / stimulation cérébrale profonde.

La neuro-stimulation trans-crânienne : ne présente pas les dangers et les inconvénients de la

psychochirurgie.

D.Réponse thérapeutique :

Non réponse « Pallantin et al » :

I. IRS ou TCC.

II. IRS + TCC.

III. Deux IRS  « successifs » essayés + TCC.

IV. Trois  IRS « successifs »  essayés + TCC.

V.  Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine + TCC.

VI. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine à doses élevées + TCC.

VII. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine à doses élevées + TCC + psycho-éducation et autres classes médicamenteuses « NLP, BZD, thymorégulateurs ».

VIII. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine en IV+ TCC + psycho-éducation

IX. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine en IV + TCC + psycho-éducation et autres classes médicamenteuses « NLP, BZD, thymorégulateurs ».

X. Tous les traitements précédents : psychochirurgie ?


 

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