Clinique des troubles obsessionnels compulsifs

Caractéristiques communes :

  • S’imposent au sujet en « assiégeant » son esprit, faisant intrusion dans sa conscience.
  • Apparaissent au sujet comme phénomène morbide ; ressenties comme absurdes.
  • Sont reconnues par le sujet comme émanant de sa propre activité psychique et n’étant pas imposés de l’extérieur.
  • Malgré les efforts pour les réprimer, les chasser ou les neutraliser par d’autres pensées, le patient ne parvient pas à s’en débarrasser.
  • N’entraînent pas de passage à l’acte.

A.  Obsessions idéatives :

. Obsessions – idées :

Idée fixe qui ne cadre pas avec la réalité, il peut s’agir de représentations ou de phrases le plus souvent grossières ou obscènes, sacrilège « comme des injures adressées à Dieu ou à toute autre idée neutre comme des chiffres, des mots ruminés ».

proximité sémiologique : le mentisme.

. Obsessions – questions :

C’est la forme précédente sous le mode interrogatif, la question est concrétisée par le langage intérieur ; cette question obsédante est le plus souvent sans réponse pour lui ; ces questions peuvent être plus précises concernant un événement de la vie quotidienne ou plus général ou d’ordre métaphysique.

. Obsessions – doutes :

Cette obsession très fréquente est contenue dans la forme précédente ; se poser une question c’est émettre un doute, mais ici le processus psychique est plus général, autre fois on parlait « folie de doute » ; ce sont des doutes interminables comme le doute d’avoir suffisamment lavé ou vérifié au max, le patient peut même douter de son propre doute.

. Obsessions – scrupules :

Elles concernent souvent le propre comportement du sujet, il peut s’agir de rumination de fautes antérieures, de scrupules d’un geste réalisé, d’un mot prononcé contrastant avec le caractère anodin pour autrui, parfois il s’agit d’une réflexion à l ‘infini sur la morale.

. Obsessions – accomplissements :

Elle concerne des taches intellectuelles que le sujet doit accomplir comme des séries de calculs mentaux « arithmomanie » ou des listes à établir ou encore une litanie de formules « anomatomanie »

- Anomatomanie : obsession portant sur un mot ou un groupe de mots, investi d’une valeur bénéfique ou dangereuse pour soi ou un être cher qui doit être prononcé ou au contraire soigneusement évité.

- Bilanisme :  soucis obsédant d’établir l’état comparatif des gains et des pertes dans tous les domaines de l’existence « bilans sur le plans organique, psychique, matériel ».

B.  Les obsessions phobiques :

Crainte obsédante d’objets ou de situations reconnus comme absurdes mais ne peuvent être chassés de l’esprit. ce type d’obsession se distingue de la phobie car la crainte existe en dehors de la situation ou de la présence de l’objet. ‘peur de couteaux par crainte de blesser, de contamination, microbes, maladies…’. Il se sent pousser irrésistiblement sous l’influence de ses pensées à exécuter un acte simple, comme par exemple brosser ses vêtements jusqu’à l’usure par crainte de la poussière et des microbes, ou à se laver les mains un très grand nombre de fois ou au contraire à ne pas exécuter un acte pourtant facilement réalisable.

C.  Les obsessions impulsives :

Crainte obsédante de commettre un acte absurde, dangereux, scandaleux. L’angoisse associée est importante car le sujet obsédé par cette crainte a pour premier soucis de ne pas perdre le contrôle de lui même, il ne peut chasser l’idée mais ne réalise pratiquement jamais l’acte redouté.

Ces obsessions impulsives peuvent être suicidaires, homicides « crime d’intention », verbale « peur de prononcer des propos grossiers, sacrilèges », peuvent concerner des actes sociaux « exhibition, pyromanie, kleptomanie… ».

Les caractères de l’obsession impulsive sont la conscience lucide, la lutte anxieuse, l’irrésistibilité, l’émotivité, le soulagement consécutif à l’accomplissement d’un acte qui n’est pas celui redouté mais qui consiste le plus souvent en un rituel, ce dernier est accompli dans l’intention d’annuler une idée, un comportement intolérable.

Ces comportement répétitifs intentionnels dirigés vers un but en rapport avec un ou plusieurs obsessions, se déroulent suivant certaines règles parfois de façon stéréotypée. ces rituels peuvent rester localisés à un domaine précis, s’atténuer ou s’étendre jusqu’à une ritualisation de toute l’existence. ces rituels compulsifs ne sont pas spécifiques aux obsessions impulsives et peuvent s’observer avec tous les autres types d’obsessions.

.Rituels intimes :

Concernent les pensées du patient, opérations intellectuelles ou autres phénomènes psychiques « obsessions religieuses, arithmomanie… ».

.Rituels extérieurs :

Comportements ou attitudes du patient :

-   Rituel de vérification : gaz, électricité, serrures…. / Rituel de lavage des mains / Rituel d’habillage respectant un ordre toujours le même / La manie de rangement, goût à l’ordre et à la symétrie / La folie du toucher.

 Mesure du TOC « Echelle de Yane – Brown »

  • TOC infraclinique : 0 – 7
  • TOC léger :         8 à 15
  • TOC modéré :      16 à 23
  • TOC sévère :      24 à 31
  • TOC extrême :    32 à 40

Les thèmes les plus fréquents :

- Thèmes majeurs présentés par les patients obsessionnels :

contamination ou saleté : 45 % / doute : 42 % / peur de la maladie : 36 % / besoin de la symétrie ou de la perfection : 31 % / impulsions agressive « peur d’être agressif » : 28 % / impulsions sexuelles : 26 %.

- D’autres thèmes sont plus rares : obsessions de collection, peur de la perte de quelque chose, besoins de savoir ou de se souvenir, peur de dire certaines choses, images parasites « neutres », sons, mots ou musique parasite et dénués de sens, nombres qui portent bonheur, peurs superstitieuses…

Comorbidité des TOC :

- Comorbidité axe I :

- Schizophrènie :

Association d’emblée avec la S(x) dans 12% des TOC, 30% des TOC primitifs évoluent vers des manifestations délirantes.

- Phobie sociale :

Il existe un trait commun entre le TOC et la phobie sociale « un sentiment d’infériorité important », ils se jugent souvent négativement et ils ont peur d’être mal jugés par les autres.

- Dépression :

Comorbidité la plus fréquente. 50% à 80% des patients souffrant de TOC présenteraient une dépression. Submergés par ces rituels inutiles de plus en plus contraignants, ils n’arrivent plus à les exécuter tous, les jours et les nuits ne suffissent plus, ils se rendent compte que le résultat des rituels est loin d’être rassurant ou satisfaisant et qu’ils perturbent leur vie quotidienne. Rien n’apparaît positif, surtout à long terme ; devant l’accélération du trouble, pensées négatives, tendance à se sous évaluer, à sélectionner avec dureté leur échec, à surgénéraliser et amplifier des événements négatifs et à minimiser les résultats.

- Maladie de Gilles de la Tourette :

-   Maladie rare d’origine génétique.

-   Age de début : avant 21ans « 7 ans +++ ».

-   Caractérisée par des Tics « clignement des yeux, des grimaces, morsure de la langue ou des lèvres, gestes brusques des bras, secouement de la tête, cris involontaires, rarement débordés d’insultes et des mots grossiers… »

-   Cette absence de contrôle s’accentue en cas d’émotions, sous la pression sociale.

-   Diagnostic : des accès de Tics durant un ans pour porter le diagnostic.

-   50 % des enfants présentant une maladie de Gille de la Tourette présentent aussi des obsessions et / ou des compulsions.

-   7 % des TOC présentent une maladie de Gille de la Tourette.

- Comorbidité axe II :

Il faut distinguer les TOC de la personnalité obsessionnelle compulsive « selon DSM IV » ‘personnalité anankastique CIM 10’ .

- Personnalité obsessionnelle compulsive « selon DSM IV » :

-   Soucis exagérés du détail au dépend des buts.

-   Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des taches.

-   Zèle excessif au travail au détriment du loisir et de l’amitié.

-   Scrupules et rigidité en matière des valeurs, éthiques et religieuses.

-   Incapacité de se séparer d’objets usés, même s’ils n’ont pas d’utilité ni de valeur sentimentale.

-   Réticence à déléguer ou  à travailler en groupe, cherche à soumettre les autres à son point de vue.

-   Avarice et thésaurisation en vue de catastrophes futures.

-   Rigidité et entêtement.

- Association des TOC avec les personnalités pathologiques :

Personnalité obsessionnelle « 16-28% » / P évitante « 22-25% » / P dépendante « 24-50% » / P passive agressive « 16-47% » / P schizotypique « 9-19% » / P limite « 9-19% » / P histrionique « 7-9-% » / P paranoïaque « 7-15% » / P schizoïde « 0-2% » / P narcissique « 0-6% » / P antisociale « 0% ».

 

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