Psychopathologie des états limites borderline

 

Plusieurs théorie essayent de rendre compte de la psychopathologie de l’état limite, elles évoquent dans l’ensemble une défaillance dans la structuration du Moi et dans l’élaboration du narcissisme.

  • Pour Kernberg ; la personnalisé limite renvoie à une structure fixe et stable de la

personnalité. Les manifestations non spécifiques de la faiblesse du Moi, comme le manque de tolérance à l’anxiété, le manque de contrôle pulsionnel, le manque de développement de voies de sublimation ou le manque de différentiation des images de soi et d’objet, avec estompage concomitant des frontières du Moi, prennent en effet, au sein de l’organisation limite de la personnalité, une tonalité particulière que cet auteur appel le syndrome d’identité diffuse, « c’est à dire l’absence d’un concept de soi intégré et d’un concept intégré d’objets totaux en relation avec soi ». Si comme dans le registre névrotique, les frontières du Moi existent dans la plupart des domaines, elles font défaut dans celui des relations interpersonnelles proches, aboutissant alors à un fonctionnement de type psychotique sur ce terrain particulier.

Ce syndrome a des conséquences profondes sur la qualité des relations d’objet internalisée du patient limite, ainsi que sur ses capacité d’abstraction et d’adaptation à la réalité.

« La psychose de transfert » est une illustration de cette fragilité particulière.

L’altération des processus de pensée face à un stimulus peu structuré comme un test projectif en est une autre, l’irruption de fantasmes primitifs pouvant alors altérer transitoirement les capacités d’adaptation.

  • Pour Bergeret ; l’état limite n’est pas une structure, ce n’est ni une névrose, ni unepsychose. Rappelons à ce propos qu’il n’ya pas de communication d’une structure à l’autre, on est soit névrosé, soit psychotique. Il ya donc un espace vide entre deux structures et c’est le domaine des états limites.

Cette organisation ne reproduit ni les caractéristiques du conflit névrotique opposant le ça eu Sur-moi à travers le Moi « conflit génital et œdipien », ni les caractéristiques de la structure psychotique « conflit entre pulsion et réalité » qui remanie le Moi.

Les malades état limite ont dépassé le stade des frustrations et de la psychose, et ils n’ont pas régressé vers ces fixations, ils ne sont ni névrosés ni psychotiques.

Un traumatisme affectif s’est produit très précocement, comme par exemple une tentative de séduction érotique faite par l’adulte, le jeune enfant est alors soumis à une émotion qu’il integre comme étant de nature génitale, sans avoir l’appareil psychique suffisant puisqu’il n’a pas atteint le stade œdipien, l’enfant n’a pas la protection adéquate, il ne peut se réfugier, tantôt vers son père, tantôt vers sa mère. Il en viendra de faire l’économie de la période œdipienne et entrera dans une pseudo-latence.

Le traumatisme a arrêté l’évolution libidinale, cette pseudo-latence qui est précoce et durable, la relation d’objet établie est de type anaclitique, elle va se prolonger jusqu’à l’âge adulte, faisant traverser l’adolescence sans problèmes apparents, c’est là le tronc commun aménagé des états limites, on pourrait le qualifier de pseudo-normalité. Cet aménagement peut rester stable, sans symptômes ; mais le réveil de l’angoisse d’abandon par tout ce qui peut être vécu comme une menace de perte risque d’entraîner une décompensation, certes le plus souvent sur un mode dépressif, mais aussi parfois sur un mode psycho-somatique ou avec de nouveaux aménagement de type pervers , notamment.

La relation d’objet anaclitique constitue une dépendance à l’autre, massive, vitale, aussi bien sur un mode passif que sur un mode de manipulation agressive plus ou moins consciente sans atteindre toutefois la relation fusionnelle propre aux psychotiques.

  • Pour Widlöcher; l’organisation limite de la personnalité ne correspond pas à une structure,elle se caractérise par l’intrication de traits névrotiques et psychotiques et les particularités des conflits qui lui donnent naissance sont la pluralité des fixations pulsionnelles, la part prépondérante des organisations prégénitales, le rôle dominant de l’oralité et le clivage de l’agressivité et des fixations libidinales.

Widlöcher a initialement considéré que les quatre traits sémiologiques fondamentaux des états limites étaient :

-  Une activité fantasmatique dénuée des défenses névrotiques habituelles.

-  Une angoisse d’annihilation « destruction de la cohérence de Soi ».

-  Une organisation chaotique du développement libidinal.

-  Des tendances agressives particulièrement intenses avec crudité de l’expression fantasmatique.

Cet auteur fait de l’importance de l’agressivité un des facteurs étio-pathogéniques des états limites, agressivité liée à des décharges où des niveaux pulsionnels hétérogènes sont en règle générale intriqués. Contrairement à ce qui se passe dans le conflit névrotique, le fantasme, dans l’état limite « revêt la forme d’une attaque interne où représentations du Soi et de l’objet se confondent dans une expérience d’une force menaçante destructrice interne. Dans l’organisation limite, les représentations du soi et de l’objet fonctionnent comme des parties de Soi, des introjects ».

Mécanismes de défense :

Contrairement aux patients névrosés qui utilisent , pour lutter contre l’envahissement pulsionnel, des défenses de haut niveau de l’ordre du refoulement, les patients limites ne disposent en général que de modalités défensives primitives plus proches du fonctionnement psychotique, organisées autour du clivage.

Le Moi est une instance psychique placée entre l’inconscient et l’extérieur, c’est une sorte de peau. Une de ses fonctions est de lutter et de maîtriser les pulsions de l’inconscient qui ne sont pas toutes convenables.

Dans cette lutte, le Moi utilise des moyens ou mécanismes de défense, certains mécanismes sont normaux et observés chez le névrosé. Il s’agit du refoulement et de la sublimation.

D’autres mécanismes de défense sont pathologiques et s’observent chez les psychotique, il s’agit du déni, de l’idéalisation, de la projection et de l’identification.

Projection :

Consiste à projeter sur l’extérieur, sur les autres les pulsions inaccessibles ; par exemple le Moi perçoit une pulsion violente et destructrice puisqu’elle le traverse, mais elle attribue aux autres cette violence perçue « ne vous mettez pas en colère » ; alors que tel n’est pas le cas.

L’objet de cette protection est d’externaliser les images du Soi ou d’objet totalement mauvaise et agressive, mais les objets recevant ces projections deviennent à leur tour menaçants, rendre nécessaire le contrôle de ces objets d’où des manipulations agressives.

Clivage :

Si le clivage du patient psychotique discordant vise à atténuer l’angoisse en fragmentant l’unité du Soi et l’objet, le clivage « limite » est d’une toute autre nature. Il permet le maintien artificiel d’une séparation de soi d’objets internalisés toutes bonnes et toutes mauvaises, reliées aux rejetons pulsionnels libidinaux et agressifs. Il protège ainsi le Moi fragile du sujet borderline contre la diffusion de l’angoisse, lui évitant la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive.

Cliniquement, il se manifeste par une vision infantile et manichéenne du monde ou par de brusques revirements affectifs à l’égard d’une personne qui font passer par exemple sans transition de l’amour vers la haine.

Lors des passages à l’acte, le clivage maintien activement séparée au sein du Moi la fraction qui tire une jouissance directe de la décharge pulsionnelle de celle qui s’afflige et critique. Enfin, le clivage complété par l’idéalisation primitive de soi et la dévalorisation de l’objet permet au sujet de conserver de lui même une image régressive idéale, parée de qualités grandioses.

Mais le maintien par le Moi de ce mécanisme archaïque a un fort coût énergétique sans pour autant toujours empêcher l’émergence déstructurante de l’angoisse : il se traduit par l’estompage des capacités de discernement du patient ainsi que par l’inefficacité relative de la plupart de ses conduites symptomatiques.

En situation thérapeutique, il empêche toute prise de conscience de la réalité et de la complexité des affects liés à une relation d’objet en général, et en particulier la relation au thérapeute.

Idéalisation primitive :

Elle est la conséquence des mécanismes de clivage, les objets externes sont perçus comme totalement bons, afin qu’ils puissent protéger le sujet contre des mauvais objets, contre ses pulsions agressives et contre la contamination de ses objets environnants par projection de son agressivité. Il s’agit d’une manifestation directe d’un fantasme primitif protecteur sans réelle considération pour l’objet idéal. Le Moi du patient doit renforcer des processus toujours plus coûteux d’idéalisation et de clivage. Leur inefficacité déclenche une rage destructrice et un rejet avec déni de l’idéalisation antérieure.

Elle se distingue de l’idéalisation comme formation réactionnelle névrotique visant à idéaliser des objets pour maintenir éloignée la culpabilité du patient venant de son agressivité envers l’objet. le patient névrosé a le souci de l’objet et a accès à la culpabilité, contrairement au patient limite.

Identification projective :

Est proche de la projection, elle consiste à s’identifier à l’objet afin de le protéger « il est comme moi, on est pareil ». Elle permet au patient limite d’expulser à l’extérieur de lui même les mauvaises images de soi et d’objet, les empêchant ainsi de venir menacer les bonnes. Il les projette sur autrui, l’angoisse persécutive le contraignant alors à exercer un contrôle étroit de l’objet perçu comme dangereux et à en forcer encore l’idéalisation. véritable cercle vicieux, ce mécanisme estompe les limites entre soi et l’objet, contribuant au syndrome d’identité diffuse.

Le déni :

Il entretien le clivage, il permet de maintenir hors de la conscience une représentation contradictoire, incompatible avec l’état d’esprit dans lequel se trouve le patient à ce moment là. En effet, le patient peut avoir conscience du caractère opposé de ses sentiments ou pensées en deux moments différents à l’égard d’une personne mais cela n’influence pas la nature de ses sentiments actuels.

Il est très différent de la dénégation liée au refoulement névrotique, le déni se manifeste cliniquement par la connaissance purement intellectuelle d’expériences déjà vécues, ne pouvant modifier ni les affects, ni les actes du sujet. La mise en acte, forme particulière de déni, est une opération mentale pouvant directement déboucher sur des conduites symptomatiques. Elle sert au patient borderline à se protéger en rejetant à l’extérieur de lui-même, avant toute mentalisation, la souffrance liée aux aléas de la relation d’objet.

Il ne peut s’établir de lien affectif entre ces deux états et peut par conséquent dénier l’état actuel de ses sentiments en référence aux sentiments passés qu’il conserve en mémoire.

Omnipotence et dévalorisation :

L’idéalisation de l’objet et l’identification à cet objet ont pour conséquence de renforcer le sentiment d’omnipotence du Soi et de l’objet, qui jouent le rôle protecteur face aux mauvais objets. Si l’omnipotence se situe du côté de l’objet, le patient se soumet à un objet tout puissant et idéalisé dont il attend d’être protégé. Si l’omnipotence se situe du coté du Soi, c’est l’hypertrophie narcissique du patient qui le protège.

La  fragilité de ce mécanisme entraîne un risque de brusque revirement avec une dévalorisation brutale de l’objet « dès que ce dernier cesse d’apporter gratification et protection, il est dévalorisé et rejeté d’autant plus vite qu’il n’existe pas de véritable attachement » ou du Soi qui engendre un effondrement narcissique avec risque suicidaire majeure.

 

Les états limites – Borderline

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