Prise en charge des états limites borderline

 

Il n’existe pas de schéma-type de la prise en charge de tels patients. Selon les sujets et les options théoriques, les grandes lignes du traitement varient notablement. Pourtant, certaines

Opérations restent valables quelles que soient les modalités de prise en charge.

A. Hospitalisation :

Qu’elles émanent du patient lui-même ou de l’entourage socio-familial de celui-ci, les demandes d’hospitalisation, souvent en urgence, sont fréquentes, survenant au décours d’une énième décompensation dépressive, d’un passage à l’acte suicidaire ou hétéro-agressif, d’un épisode dissociatif aigu, l’admission est souvent rapidement suivie d’une amélioration symptomatique, la perception du cadre hospitalier suffisant en général à rassurer le patient. Afin de garder à ses yeux son caractère structuré et sa cohérence, évitant ainsi la résurgence de comportements préjudiciables pour la suite de la prise en charge, le séjour doit être court et faciliter une réinsertion rapide du patient dans sa réalité extérieure.

L’hospitalisation doit également se situer dans la mesure du possible dans la continuité de la prise en charge ambulatoire si elle existe, ces patients cherchant souvent à faire rejouer aux différents thérapeutes, leurs conflits intérieurs.

B. Chimiothérapie :

Utile pour passer un cap aigu et sur de courtes durées, les psychotropes voient en général leur efficacité diminuer dans les prescriptions prolongées.

La plupart des études montrent en effet un épuisement de la réponse un à type de molécule donné, quelle qu’elle soit, après quelques mois de traitement.

Les neuroleptiques sont utilisés pour éviter une dissociation psychotique transitoire. Les

NLP sédatifs sont mal tolérés, les NLP désinhibiteurs semblent favoriser une diminution de l’irritabilité, de la labilité et de l’hostilité à l’égard de l’entourage.

Les benzodiazépines, à visée anxiolytique ou hypnotique, sont à utiliser avec la plus grande

parcimonie. Le risque d’accoutumance, d’intoxication volontaire, ainsi que celui d’une action désinhibitrice avec passage à l’acte suicidaire ne doivent pas être sous-estimés chez ce type de patients.

Les antidépresseurs : leur indication est à limiter dans le temps et à des critères strictes

de prescription, notamment la vulnérabilité des patients aux traumatismes affectifs, au manque de confiance en soi et à la dévalorisation pouvant se traduire par un RPM.

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques reste incertaine. Les études fournissent des résultats variés mais souvent partiels sur la symptomatologie dépressive.

Certains antidépresseurs sérotoninergiques sembleraient être plus efficaces, susceptibles d’améliorer également les troubles impulsifs. Certains auteurs américains tendent pour leur part à privilégier les inhibiteurs de la monoamine oxydase.

L’électro-convulsivothérapie ne donne pas non plus de résultats concluants sur les

dépressions limites.

Les régulateurs de l’humeur « carbamazépine, lithium » sont efficaces sur un éventail de

symptômes allant de la dépression atypique à l’anxiété ou à l’impulsivité, en passant par les éléments quasi-psychotiques tel que les idées de référence ou les modes de pensée persécutoire. Leur utilisation de plus en plus courante dans cette indication ne doit pas faire oublier leurs effets secondaires non négligeables. La réévaluation du rapport entre les bénéfices et les effets  indésirables doit traitement doit être régulière.

Û Si les médicaments peuvent aider à renforcer l’alliance thérapeutique, ils ne sont qu’un volet de la prise en charge et ils doivent toujours être replacés dans le contexte général de la relation patient-thérapeute.

 

C. Psychothérapie de soutien – cure analytique :

q La psychothérapie de soutien à objectifs limités restant la seule mesure possible, qui vise :

A soutenir le patient sur le plans narcissique ainsi qu’à le rééduquer graduellement à travers le transfert. Un renforcement des capacités d’adaptation du sujet, une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense, obtenir la plus grande amélioration symptomatique possible, un dégagement des contraintes extérieures par une action sur l’environnement et une facilitation des aménagements concrets de l’existence du patient ou l’accompagnement psychologique dans une période de crise.

q La cure analytique reste, quand elle est possible, un traitement de choix. Centrée sur

l’analyse des relations d’objet primitives du sujet, elle permet d’intégrer le Moi et l’identité. les obstacles principaux résident, d’une part dans l’intensité du « transfert négatif » de ces patients, d’autre part dans leurs graves tendances à l’agir.

Kernberg a proposé de les contrôler par l’instauration d’un contrat en début de traitement visant à interdire les comportements destructeurs. Ce cadre un peu particulier, maintenu de façon rigide par des interventions du thérapeute dans la réalité interne « interprétation » et extérieure du patient. Pourrait permettre le ;bon déroulement de la cure sans qu’apparaisse la classique « psychose de transfert ». interrompue en cas de crises aiguës ou d’hospitalisation, sa reprise aide le sujet à lutter contre les angoisses de perte d’objet et d’abandon.

Très souvent cependant, ce type de prise en charge s’avère irréalisable, non acceptée ou non supportée.

D. Techniques cognitives :

L’approche cognitive des personnalité borderline est dominée par les travaux de Young, de Linehan et de Beck. C’est à ce dernier auteur que Debray et Nollet « 1995 » donne la préférence.

Beck insiste sur l’importance du contrat préalable établi avec le patient qui fixe explicitement les règles de la thérapie.

Après le renforcement de la coopération thérapeutique et bien avant l’abord proprement cognitif des schémas, Beck préconise l’affaiblissement de la pensée dichotomique par la méthode progressive du continuum « classement hiérarchique des individus, des situations et des émotions selon les pôles de confiance ou de défiance, de plaisir ou de déplaisir, etc… », puis l’amélioration du contrôle des émotions et de l’impulsivité par une série de techniques cognitives précises. L’abord des schémas, enfin, passe par la prise de conscience par le patient de certains succès remportés dans les épreuves de la réalité qui viennent progressivement invalider certaines croyances antérieures concernant les thèmes d’abandon, de dévalorisation, d’échec et de solitude.

Les états limites – Borderline

Historique des états limites borderline

Épidémiologie des états limites borderline

Clinique des états limites borderline

Diagnostic positif des états limites borderline

Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

Evolution des états limites borderline

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Diagnostic différentiel des états limites borderline

Psychopathologie des états limites borderline

Aspect médico-légal des états limites borderline

Prise en charge des états limites borderline

 

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