Clinique des états limites borderline

 

Malgré le polymorphisme clinique de ces patients, il est possible de dégager certaines manifestations psychopathologiques non spécifiques certes mais dont la sémiologie propre et surtout le groupement ou l’alternance doivent évoquer le diagnostic

A.L’angoisse :

Manifestation la plus constante, elle figure dans toutes les descriptions cliniques des états limites. Elle est difficile, flottante, se caractérise par la facilité avec laquelle elle envahit le patient et par la labilité, il ne s’agit ni d’une angoisse banale de type névrotique, ni une angoisse de morcellement schizophrénique ; mais plutôt d’un sentiment de « vide » ou de « manque incomblable ». Elle est permanente, flottante, allant du « mal de vivre chronique » à la grande crise aiguë avec son cortège de manifestations somatiques, sidération mentale et déréalisation. Elle envahit le patient facilement sans réelle circonstances déclenchantes, ainsi que sur son caractère diffus et incontrôlable.

Pour Bergeret ; cette angoisse correspond à une angoisse de perte d’objet « abandon » qui apparaît dès que le sujet imagine que son objet « anaclitique » va lui faire défaut, cette crainte de l’abandon est permanente.

La lutte contre cette angoisse se manifeste par :

Des moments d’hypomanie ou d’euphorie.

Une instabilité : recherche permanente de l’autre ou des autres ayant besoin d’affection, de réassurance, le sujet peut séduire mais se montre incapable de se fixer dans une relation stable. Cette nécessité d’être apprécié peut donner une façade hyperadaptée, de bonne réussite professionnelle, comme s’il possédait une maturité, alors que c’est le groupe qui participe au soutien de son immaturité « personnalité as if » de D. Deutsch ( distorsions des relations d’objets internalisés de ces sujets caractérisés par un manque d’authenticité dans leur relation à autrui mais qui donnent superficiellement l’illusion de la normalité ).

C’est dans la relation duelle qu’apparaît nettement son narcissisme mal établi, son besoin de comprendre, de respect, d’affection et de soutien.

 

B. Symptômes d’apparence névrotique :

Ils sont divers et fluctuants, associés entre eux de façon variable. Ils présentent quelques caractères qui les distinguent des manifestation purement névrotique.

1.  Symptômes d’allure phobique :

Ils sont fréquents, multiples, labile, sont surtout ceux qui concernent le corps ou le regard de l’autre « phobie du regard, éreutophobie, peur de parler en public ». on retrouve également des phobies à la limite des TOC « phobie de saleté ». Le fait des efforts pour rationaliser ses troubles qui revêtent une tonalité persécutive. Sont également caractéristiques des phobies multiples, voire des panphobies socialement invalidantes.

2.  Symptômes d’allure obsessionnelle :

Les idées obsédantes et les rituels sont également fortement rationalisés, et ne s’accompagnent pas de lutte ni d’autopunition.

3.  Les symptômes de conversion :

Ils sont dénués d’érotisation et da fantasmes, le contexte est surtout agressif et manipulateur, avec une demande régressive, il peut s’agir de conversions atypiques ou avec un déficit fonctionnel grave et une grande revendication.

On rencontre des épisodes aigus tels des états crépusculaires, des fugues dissociatives, des amnésies, des troubles de la conscience.

Ces symptômes sont labiles et ne s’organisent pas.

4.  Les symptômes hypocondriaques :

Ils concernent essentiellement des angoisses nosophobiques envahissantes, rationalisées, d’allure persécutive, stéréotypée « l’air, la pollution, les aliments ».

C. Les troubles thymiques :

La prévalence des troubles dépressifs « 40 à 60 % » des patients état limite, souffrent d’un syndrome dépressif majeur. Est elle que certains auteurs comme Bergeret en fait l’élément central de l’organisation structurelle du patient limite ; il dit « le danger immédiat contre lequel toutes les variétés d’états limites luttent, c’est avant tout la dépression » ou encore  « sans l’objet anaclitique, le patient va sombrer dans la dépression ».

  • Labilité de l’humeur, passage rapide d’une humeur normale à une humeur expansive,dépressive ou anxieuse.
  • La rareté du ralentissement psycho-moteur et s’il est présent, l’absence de variationcircadienne.
  • La rareté des sentiments de culpabilité et d’auto-accusation , témoignent de l’absence d’intégration des interdits Surmoiques.
  • La tonalité affective est dominée par des sentiments d’ennuis profonds, de vide chroniqued’insatisfaction et de désintérêt pour les objets qui pourraient être gratifiants
  • L’importance de la douleur morale.
  • Le désespoir et l’impuissance face à un objet inaccessible.
  • Attitudes d’exigence et de manipulation de l’entourage.
  • Des sentiments de rage froide, de colère plutôt que la tristesse, la colère est le plus

souvent rapportée par le patient qui observée par le clinicien, elle est inapproprié et mal maîtrisée ainsi que les accès de violence peuvent se retourner contre le sujet lui même. Témoignant du monde chaotique interne de ces patients.

  • L’intolérance à la solitude s’associe à l’insatisfaction et aux repproches adressés auxautres.
  • Le retrait lui aussi peut être interprété comme un refuge contre l’établissement d’unerelation à autrui trop proche vécue comme dangereuse.
  • Le risque suicidaire est majeur
  • La moindre sensibilité aux psychotropes.

D.Troubles du comportement type impulsif :

Ils touchent l’ensemble de la vie du sujet ; instabilité affective, professionnelle…etc.

La manipulation agressive de l’autre caractérise leur mode relationnel.

Chez ces patients, la symbolisation fait défaut, et le passage à l’acte fait partie intégrante de leur mode relationnel, soulignant la fragilité du Moi et l’alternance entre :

Dépendance / autosuffisance.

Idéalisation / dévalorisation.

Fusion / fuite.

Demande massive / angoisse d’abandon.

1.  Le passage à l’acte :

Ils sont principalement auto-agressifs à type d’automutilation, tentatives de suicide, ivresse aigu, surdosage de toxiques ou de médicaments, accès boulimiques, accidents de la voie publique ou autres conduites à risque récurrentes.

Ils peuvent être également hétéro-agressifs à type de colère, violences, vols. Erigés en véritable mode de communication. Les passages à l’acte touchent également la vie sociale du patient avec ruptures sentimentales, professionnelles à répétition malgré une bonne qualité d’investissement.

Kernberg a précisé que le passage à l’acte est égosyntonique, c’est à dire qu’au moments où le patient passe à l’acte, il obtient une satisfaction pulsionnelle, un soulagement, avec à distance une critique sévère de son geste, cependant aucune élaboration n’est possible d’un passage à l’acte à un autre, du fait de clivage défensif et de l’absence d’intégration des instances Surmoique entretenant les répétitions, poussant certains auteurs à parler de dépendance à ce type de conduites.

Le jugement sévère porte sur ses propres actes et d’autocritiques, manque en effet chez les déséquilibrés dont les défenses pathologiques par ailleurs ne sont pas représentées par le clivage.

2.  Les conduites de dépendance :

Elles émanent d’un mode relationnel dépendant du patient. En effet, le patient entretien avec certaines personnes de son entourage une relation de soumission « image d’une relation parent-enfant » avec idéalisation et des moments de bascule vers une agressivité à l’égard de l’objet « dévalorisation de l’objet préalablement idéalisé » qui n’a pas répondu à ses attentes.

Alcoolisme et toxicomanie sont fréquemment observés chez les patients borderline « prothèse externe » selon Kernberg, le toxique ou l’alcool vient pallier un narcissisme défaillant. Procurant à la fois gratification immédiate et manque, l’usage de telles substances reproduit artificiellement le clivage.

Dans ce registre peuvent également se rencontrer des troubles du comportement alimentaire « boulimie, anorexie – boulimie et plus rarement anorexie simple » ou des conduites de jeux pathologique et d’achats compulsifs.

Fréquentes également, les tendances sexuelles perverses polymorphes prennent la forme d’une véritable addiction avec recherche permanente de promiscuité. Il s’agit d’une succession d’expériences impulsives, cahotiques, imprévisibles, tant hétéro- qu’homosexuelles, sadiques que masochistes, peu liées à un scénario pervers déterminé, toujours infiltrées d’agressivité. La variabilité du partenaire et les conduites à risque sont de règle.

Selon Kernberg, certains comportements sous-tendus par des déviations pulsionnelles « miction, défécation » sont très évocateurs de personnalité limite.

3.  Modalités relationnelles :

Le mode de relation anaclitique s’exprime, selon Bergeret, sous la forme d’une attente passive de satisfactions et d’une manipulation agressive du partenaire, le patient ne pouvant aménager une quelconque souplesse dans la distance relationnelle. A travers ce type de lien, qui reproduit ses attachements parentaux précoces, le sujet limite, oscillant entre la fusion et la fuite, confronte l’autre à son avidité affective jamais comblée. Réactions auto – ou hétéro-agressives et rejet sont la règle dès que le partenaire ne répond pas exactement aux exigences de cette demande massive, renvoyant alors le patient à ses angoisses d’abandon.

Bien entendu, ces modalités objectales particulières infiltrent également le lien que ce type de patient tisse avec ses thérapeutes, rendant toute prise en charge « chimiothérapique ou psychothérapique » délicate.

E. Symptômes d’allure psychotique :

Les épisodes psychiatriques aigus sont assez courants chez les patients borderline. Bien connus des services d’urgence où ils se présentent régulièrement dans un état inquiétant semblant imposer une hospitalisation, ils confrontent dès ce premier contact leur interlocuteur à l’avidité de leur demande d’aide.

La déréalisation « appréhension déformée de la réalité extérieure» et la dépersonnalisation

« appréhension déformée de la réalité interne » sont fréquentes et interviennent surtout au cours des paroxysmes anxieux avec pseudo-confusion « préservation des repères temporo-spatiaux » et d’ambiance persécutive.

Ces tableaux quasi-psychotiques transitoires ne correspondent pas pour Marcelli, à une rupture complète avec la réalité extérieure, mais à une incapacité du patient, du fait de son chao interne, à en retrouver la signification habituelle. Il s’agit en général d’expériences de type paranoïaque non hallucinatoires « idées de référence, suspicion non justifiée » et de pensée bizarre « pensée magique, sixième sens, impression de dédoublement ».

Caractéristiques : critique rapide et la labilité qui est l’élément le plus caractéristique « l’ensemble de cette symptomatologie peut disparaître sans traitement psychotrope dès les premières heures d’une hospitalisation en urgence ».

Les états limites – Borderline

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