État d’agitation et conduite à tenir en urgence


I- Généralités – définition

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation

III- Etiologies des états d’agitations

IV- Traitement des états d’agitations

I- Généralités – définition :

L’état d’agitation est définit comme une production exagérée et souvent incohérente d’actes moteurs

Associe excitation psychique (pensée, discours), excitation motrice (crise clastique, agressivité) et une instabilité émotionnelle (cris, rires larmes)

L’état d’agitation est une urgence qui peut prendre plusieurs formes de la petite agitation jusqu’à la fureur et qui renvoie à de nombreuses maladies psychiatriques et organiques

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation :

1- Interrogatoire :

  • Circonstances d’apparition
  • Antécédents personnels :
  • Psychiatriques (schizophrénie, dépression …)
  • Somatiques (épilepsie, diabète, asthme …)
  • Antécédents familiaux :
  • Mode de vie
  • Toxiques : alcool, drogues;
  • Traitement habituel.

2- Examen somatique :

  • Examen clinique général pour éliminer une pathologie organique.
  • Signes généraux : pouls, TA, T°, poids, hydratation.

3- Examens complémentaires :

Selon le contexte : bilan biologique, toxiques, imagerie cérébrale, EEG.

4- Examen psychiatrique :

  • Importance de l’agitation (risque pour lui-même ou pour les autres).
  • État de conscience (orientation temporospatiale).
  • Présentation et contact.
  • Humeur (euphorie, mélancolie).
  • Existence d’idées délirantes, hallucinations
  • Présence de troubles du cours de la pensée (discordance, désorganisation).
  • Niveau d’angoisse.

L’examen psychiatrique permet de répondre à plusieurs questions :

  • Le malade est-il confus ?
  • Délirant ?
  • Existe-t-il des troubles du contact ou de l’affectivité ?

III- Etiologies des états d’agitations :

1- Confusion mentale:

Le tableau clinique est marqué par :  

        - Des troubles de la conscience et de la vigilance (perplexité, obnubilation,…).

        - Une désorientation temporo-spatiale.  

        - Des troubles de mémoire.

        - Un délire onirique, proche d’un état de rêve, vécu et agi.

2-  Agitation des bouffées délirantes aiguës (BDA) :

        - Elle est secondaire au délire.

        - Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu prévisible.

        - Le délire est mal systématisé (fluctuation des thèmes, polymorphes).

3- Agitations névrotiques :

       - Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial ou conjugal) particulier  

       - L’agitation met en avant l’expression du corps qui se substitue à la parole.

       - Contrôlable par le sujet, est particulièrement sensible à l’approche relationnelle.

4- Agitation maniaque :

         - De diagnostic facile.

         - marquée par une excitation psychomotrice et une exaltation de l’humeur.

5- Agitation de la schizophrénie :

       - Marquée par son caractère imprévisible et surtout inadéquat.

       - Elle s’accompagne de propos incohérents et de discordance.

6- Agitation des états dépressifs :  

       - Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours des épisodes dépressif

       - Il peut être remplacé par une agitation motrice  

       - Peut alimenter et précipiter le passage à l’acte suicidaire.

7- Agitation et démence sénile :

       - L’âge avancé du sujet.

       - Peut dangereuse et est généralement marquée par des actes saugrenus.

       - Survienne souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de leurs actes.

8- Agitation et troubles de personnalité :

       - Survient souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.  

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard de leurs conséquences.

9- Agitation et alcoolisme :    

  - urgence très fréquente  « l’ivresse aigue »  

  - caractérisée par une excitation psychomotrice (agressivité +violence verbale)

10- Agitation et toxicomanie :

   - La consommation de toxiques, drogues et médicaments  

   - responsable d’un état d’agitation secondaire à une décompensation psychiatrique aigue.

11-  Agitation dans le cadre d’épilepsie :

   - Est la plus dangereuse : la fureur épileptique.

IV- Traitement des états d’agitations :

C’est une urgence médicale > Éliminer une organicité +++

A- Approche relationnelle du patient agité :

Etablir un contact avec le malade et être à l’écoute, le rassurer et dédramatiser la situation. 

B- Contention physique :  

           - Acte médical provisoire.

           - En général ; elle est évitée sauf lors d’agitation très intense.

           - Elle oblige à une surveillance médicale stricte et régulière.   

C- Traitement médicamenteux :

- Quelque soit la forme clinique de l’agitation ; un recours médicamenteux est indispensable dans  la plupart des cas.

- Le traitement symptomatique de l’agitation se base sur 2 groupes de produits :

-   Neuroleptiques à visée sédative :

•   LOXAPAC (loxapine) : 2 à 6 amp IM à 50mg.

•   NOZINAN (lévomépromazine) : 1 à 4 amp IM à 25mg.

-  Anxiolytiques IM :

•   Benzodiazépines

o   TRANXENE (clorazépam) : 1 à 2 amp IM à 50mg.

o   VALIUM (diazépam) : activité anticonvulsivante.

•   Anti-histaminiques

o   ATARAX (hydroxyzine) : 1 à 3 amp IM à 100mg.

- Traitement étiologique si possible (par ex.: thymorégulateur, anti-épileptique, arrêt d’un toxique).

- Hydratation, rééquilibration hydro-électrolytique, vitaminothérapie.

- Protocole de surveillance attentive et régulière : conscience, comportement, pouls, TA, T°, hydratation, tolérance des traitements (syndrome extrapyramidal, contractures, dyskinésies aigues, hypoTA …)

- Entretiens réguliers avec le patient.

Psychoses ou délires chroniques non dissociatifs



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On distingue 3 types de délires chroniques non dissociatifs : 

  1. Les délires paranoïaques (ou psychoses chroniques paranoïaques )
  2. Les psychoses hallucinatoires chroniques
  3. Les paraphrénies

 Ces trois états délirants ont en commun un âge de survenue tardif (début en général après 35 ans), un mécanisme délirant prépondérant caractérisant chacun d’eux (interprétation délirante pour les délires paranoïaques, hallucinatoire pour la psychose hallucinatoire chronique, imagination délirante pour la paraphrénie), une évolution chronique sans traitement contrastant parfois avec un maintien prolongé de l’intégration sociale et une absence de dissociation mentale.

 

Les délires paranoïaques (ou psychoses chroniques paranoïaques)

I- Définition : 

Les délires paranoïaques sont des états délirants chroniques, de mécanisme interprétatif et systématisé. La systématisation du délire lui confère un caractère extrêmement cohérent qui, associé à la conviction absolue et inébranlable du patient, peut entraîner l’adhésion de tiers. 

Il y a 3 types de délires paranoïaques :

  • Les délires passionnels
  • Les délires d’interprétation
  • les délires de relation des sensitifs de Kretschmer 

II- Les délires passionnels : 

Les délires passionnels regroupent l’érotomanie, les délires de jalousie et les délires de revendication.

Ils ont été qualifiés de passionnels du fait de la nature des sentiments et des thèmes qui les inspirent.

Comportent en général une forte participation affective pouvant être à l’origine de passages à l’acte. 

1- L’érotomanie : 

Le délire érotomaniaque touche plus fréquemment les femmes

C’est l’illusion délirante d’être aimé

L’objet de l’érotomanie tient souvent une position sociale élevée et enviée (directeur, enseignant, médecins…).

Le sujet pose comme postulat initial qu’il aime et qu’il est aimé, la pensée va évoluer selon 3 phases : l’espoir et la réussite de cet amour, le dépit de cet amour et enfin la haine et la rancune avec son risque de passage a l’acte 

2- le délire de jalousie : 

Le délire de jalousie touche essentiellement des hommes

Le malade affirme l’infidélité de son conjoint

Il s’installe le plus souvent de façon insidieuse et va se nourrir et se développer aux dépens d’évènements anodins qui feront l’objet d’interprétations délirantes.

Il s’associe régulièrement à un alcoolisme chronique qui peut dans certains cas favoriser la survenue d’un passage à l’acte 

3- Les délires de revendication : 

Ce type de délire passionnel regroupe :

Les « inventeurs méconnus » qui cherchent au travers d’innombrables démarches à obtenir la reconnaissance que la société leur refuse

Les « quérulents processifs » qui multiplient les procédures judiciaires

les « idéalistes passionnés » qui cherchent à transmettre leurs convictions 

III- Les délires d’interprétation de Sérieux et Capgras: 

Les délires d’interprétation se développent le plus souvent chez des patients présentant une personnalité pathologique de type paranoïaque.

Ils peuvent survenir brutalement, faisant suite à un facteur déclenchant, ou s’installer de façon insidieuse.

Les interprétations délirantes sont nombreuses et tous les évènements rencontrés par le sujet seront rattachés au système délirant.

Il n’y a plus de hasard dans la vie du sujet.

Tous les domaines (affectif, relationnel et psychique) de la vie du sujet sont envahis par les idées délirantes. 

IV- Les délires de relation des sensitifs de Kretschmer : 

Il survient chez des gens hyper émotifs, timides et sensitifs.

Le malade se sent deviné, jugé, dénoncé, et ceci malgré les haute exigences éthiques.

Les thématiques les plus fréquemment rencontrées sont celles de persécution, de préjudice, de mépris ou d’atteinte des valeurs morales. 

V- Traitement des délires chroniques paranoïaques : 

1- Hospitalisation :

Les soins ambulatoires étant à privilégier au maximum

L’hospitalisation est indiquée :

Lors d’une exacerbation anxieuse ou d’une décompensation dépressive.

Lorsque la dangerosité du patient est importante. 

2- Traitement médicamenteux :

Les traitements pharmacologiques reposent essentiellement, comme dans toutes les pathologies délirantes, sur l’utilisation des neuroleptiques.

Les antidépresseurs peuvent être indiqués en cas de décompensation dépressive

Les benzodiazépines trouvent leur indication dans les traitements d’appoint et de courte durée en cas d’anxiété importante 

3- Psychothérapies :

Face à un patient souffrant de délire paranoïaque, il est conseillé au médecin de savoir garder des distances et de faire preuve d’honnêteté dans les soins proposés afin d’établir un climat de confiance, préalable indispensable à l’acceptation d’un traitement.

 

Psychose hallucinatoire chronique : PHC

I- Définition : 

Il s’agit d’un délire chronique survenant le plus souvent chez une femme (7 femmes pour 1 homme) âgée et vivant seule, de mécanisme principal hallucinatoire, sans dissociation mentale et d’évolution chronique. 

II- Clinique de la PHC : 

1- Le début :

Il est possible de retrouver un facteur déclenchant dans les semaines précédant l’éclosion du délire ainsi que des prodromes à type de troubles de l’humeur, de modifications comportementales ou caractérielles. Le début peut être brutal ou progressif. 

2- Phase d’état :

Dans sa phase d’état, la psychose hallucinatoire chronique est caractérisée par un état délirant richement hallucinatoire.

Les hallucinations peuvent toucher les cinq sens. Les hallucinations cénesthésiques (ondes, courant électrique, attouchements sexuels) et olfactives seraient plus fréquentes que dans les autres pathologies délirantes.

Les thématiques les plus fréquemment rencontrées sont à contenu de persécution, sexuelle, mystique ou d’influence. Si les hallucinations représentent le mécanisme délirant principal de cette pathologie, les autres mécanismes notamment interprétatif et intuitif peuvent être retrouvés.

Le tableau clinique comporte également un automatisme mental pouvant être idéo-verbal, idéo-moteur ou idéo-sensitif. 

III-Evolution de la PHC : 

L’évolution est en général chronique marquée par des périodes de rémission partielle ou totale du délire alternant avec des périodes de recrudescence délirante.

La PHC s’accompagne d’un maintien longtemps préservé de l’intégration sociale. En effet, ces patients ne connaissent pas d’évolution aussi déficitaire que les schizophrènes, mais ils ont le plus souvent une vie sociale ou affective très pauvre. 

IV- Traitement de la PHC : 

1- Hospitalisation :

Elle peut se faire à l’occasion d’une exacerbation délirante, d’une décompensation dépressive ou encore à l’occasion d’un bilan réalisé pour éliminer une organicité. 

2- Traitement pharmacologique :

Essentiellement les neuroleptiques 

3- Psychothérapies :

Psychothérapie de soutien

Psychothérapie cognitivo-comportementale

Les paraphrénies

 

Les paraphrénies sont des délires rares dont le mécanisme délirant prédominant est l’imagination délirante. Il s’agit de délires sans dissociation mentale, d’évolution chronique et survenant chez des sujets âgés.

Le début est le plus souvent progressif, marqué par l’apparition de troubles du comportement, de bizarreries ou de troubles affectifs.

Le délire, dont le mécanisme est imaginatif, prend l’aspect de rêveries, de contes ou encore de fiction. Les thématiques cosmiques et fantastiques seraient plus fréquentes. Ce système délirant coexiste le plus souvent avec une pensée normale et les fonctions intellectuelles du patient sont préservées.

Le traitement est le même que les PHC



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Schizophrénies

I- Définition de la schizophrénie

II- Epidémiologie de la schizophrénie

III- Etiopathogénie de la schizophrénie

IV- Modes de début de la schizophrénie

V- Clinique de la schizophrénie

VI- Formes cliniques de la schizophrénie

VII- Complications de la schizophrénie

VIII- Evolution de la schizophrénie

IX- Traitement de la schizophrénie

I- Définition de la schizophrénie :

La schizophrénie est une maladie mentale qui se développe généralement au début de l’âge adulte.

C’est une psychose chronique.

Le terme de « schizophrénie » provient du grec (schizein), signifiant fractionnement, et (phrèn) désignant l’esprit.

La schizophrénie se manifeste cliniquement, dans sa forme typique, par un syndrome dissociatif, un syndrome délirant et un syndrome autistique.

II- Epidémiologie de la schizophrénie :

La schizophrénie existe dans toutes les cultures, toutes les races, toutes les civilisations.

Sa fréquence dans la population est de 1%

La maladie se déclare précocement, dans la plupart des cas entre 15 et 35 ans et se répartit de faàon égale entre les deux sexes (Sex-ratio est égale a 1).

III- Etiopathogénie de la schizophrénie :

1- Facteurs génétiques :

  • La fréquence de la schizophrénie dans la population générale est de 1%
  • Si un des deux parents est schizophrène le risque augmente à 10%
  • Si les deux parents sont schizophrènes le risque augmente à 40%
  • Si un frère est schizophrène le risque est de 10%
  • Chez les vrais jumeaux le risque est de 50%

2- Facteurs biologiques :

  • Dans la schizophrénie on note une perturbation au niveau des neurotransmetteurs cérébral
  • Il y a surtout une hypersécrétion dopaminergique 

3- Facteurs psychologiques :

  • Problème de communications au sein de la famille.
  • Père qui est absent ou effacé
  • Une mère dominatrice, agressive ou au contraire hyper protectrice

IV- Modes de début de la schizophrénie :

Le mode de début dans la schizophrénie peut être soit:

  • Brutal
  • Insidieux et progressif

1- Mode de début brutal :

  • Bouffée délirante aigue
  • État maniaque ou état dépressif atypique
  • Un passage a l’acte inopiné (tentative de suicide, agression, trouble a l’ordre public, …)

2- Mode de début progressif :

  • Une baisse de rendement intellectuel ; fléchissement scolaire
  • L’abandon d’un emploi ;
  • La modification du caractère : tendance à l’isolement, hostilité envers le milieu familial ;
  • Le renoncement aux activités de loisir sans justificatif ;
  • Intéressement des choses marginales : magie; …
  • L’apparition de troubles d’allure névrotique : anxiété, angoisse floue ;
  • Une symptomatologie obsessionnelle : sujet assiégé de doutes ;
  • Une symptomatologie hystérique ;
  • Une dysmorphophobie.

V- Clinique de la schizophrénie :

La clinique de la schizophrénie comprend:

  • Un syndrome dissociatif
  • Un syndrome délirant
  • Un syndrome autistique 

1- Le syndrome dissociatif :

Dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement du sujet une tonalité étrange, bizarre, on distingue :

  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère intellectuel
  • Le syndrome dissociatif au niveau de la sphère affective
  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère motrice

A- Dissociation au niveau de la sphère intellectuelle : se manifeste par :

Troubles du cours de la pensée:

  • Barrages : interruption brutale au milieu d’une phrase (quelques secondes) et le sujet va repartir.
  • « Fading mental » : équivalant à minima (moins intense) du barrage, se traduisant par un ralentissement du débit verbal et du son puis cela repart (la pensée se ralentit).
  • Il y a un trouble des associations (le patient a du mal à passer d’une idée à l’autre). Il a une impression d’appauvrissement ou de pseudo-débilité.

Troubles du contenu de la pensée :

  • Appauvrissement des idées.
  • Altération du système logique (propos hermétiques, parfois incompréhensibles, illogiques ; explications pseudo-logiques : rationalisme morbide ; pensée abstraite, floue).
  • Altération des capacités d’abstraction (difficultés à expliquer des proverbes, interprétation des propos au premier degré).

Troubles du langage:

  • Maniérisme.
  • Invention de mots (néologismes).
  • Usage de mots inappropriés au contexte (paralogisme).

B- Dissociation au niveau de la sphère affective : se manifeste par :

  • Ambivalence: coexistence simultanée de sentiments contraires.
  • Émoussement affectif: froideur du contact, indifférence, insensibilité aux réactions d’autrui
  • Perte de l’élan vital : désintérêt, inertie, perte de la motivation (athymhormie).
  • Parfois négativisme (refus du contact).

C- Dissociation au niveau de la sphère motrice : se manifeste par :

  • Maniérisme gestuel
  • Sourires immotivés
  • Négativisme ou comportement d’opposition
  • Décharges motrices imprévisibles ou impulsions paradoxales (gestes violents, cris …)

2- Le syndrome délirant :

Le délire dans la schizophrénie est un délire paranoide.

Délire non structuré, hermétique, flou, bizarre.

Mécanismes :

On peut voir tous les mécanismes, surtout des hallucinations auditives parfois précédées d’hallucinations intra-psychiques.

Thèmes :

Thèmes d’influence (fréquents).

Thèmes de référence : quand le sujet est convaincu que certains faits ont une signification seulement pour lui.

Thème de persécution (fréquent).

Chez les schizophrènes, les thèmes sont flous, multiples et variables dans le temps.

Structure du délire :

C’est un délire non structuré, désorganisé, flou et incohérent.

Adhésion au délire :

Elle est importante avec parfois même des passages à l’acte.

Automatisme mental

Le sujet croit que les personnes devinent ses idées ou volent ses pensées.

Il y a un écho de la pensée (pensée qui se répète comme un écho avec un commentaire).

Pensées ou actes imposés 

3- Syndrome autistique :

Repli sur soi se manifestant par :

un retrait social actif: isolement social, apragmatisme conduisant parfois à l’incurie (le sujet ne se lave plus, ne mange plus …)

le sujet est lointain, distant, son regard est ailleurs.

une pensée secrète, illogique, non subordonnée au principe de réalité

VI- Formes cliniques de la schizophrénie :

Paranoïde: la plus fréquente, prédominance du syndrome délirant

Hébéphrénique: 20%, prédominance du syndrome dissociatif

Catatonique: La désorganisation motrice prédomine et se produit par un aspect statufié ou catatonie.

Dysthymique: association avec trouble de l’humeur (manie et dépression)

Héboïdophrénique: association de schizophrnénie avec des conduites anti sociale

Simple: présence de tous les symtomes mais de façon atténuée.

VII- Complications de la schizophrénie :

Dépressions

Suicide

Conduites toxicomaniaques

Actes médico-légaux

VIII- Evolution de la schizophrénie :

Il s’agit d’une maladie chronique grave dont les symptômes s’améliorent généralement avec le traitement mais dont le risque de rechute reste élevé

Une rémission complète voire définitive des symptômes (environ 20 % des cas)

L’évolution peut également être plus défavorable, avec dans environ 20 % des cas, un tableau de schizophrénie déficitaire caractérisée par un émoussement affectif au premier plan, un retrait social et une mauvaise réponse au traitement neuroleptique.

IX- Traitement de la schizophrénie :

1- L’hospitalisation en milieu spécialisé

Elle est nécessaire pour réaliser l’évaluation initiale lors du premier épisode psychotique et faciliter la mise en route du traitement et, ensuite, lors des phases aiguës ou en cas de risque suicidaire. Au besoin, on aura recours à une hospitalisation à la demande d’un tiers en cas de refus du patient.

Exceptionnellement, il sera fait appel à ‘hospitalisation d’office (en cas de danger pour autrui).

2- Traitement pharmacologique:

Les neuroleptiques: dispositif central du traitement (neuroleptiques incisifs, neuroleptiques sédatifs)

Autres:

Antidépresseurs

Thymorégulateurs

3- La sismothérapie:

Elle peut être utilisée dans les formes catatoniques, parfois dans les formes à forte participation thymique, ou exceptionnellement, dans les formes résistantes ou encore en cas d’intolérance aux neuroleptiques.

4- Psychothérapies

Bouffée délirante aigue

I- Définition de la BDA

II- Epidémiologie de la BDA

III- Clinque de la BDA

IV- Diagnostic différentiel de la BDA

V- Traitement  de la BDA

I- Définition : 

« Un coup de tonnerre dans un ciel serein… »

La bouffée délirante aigue (BDA) est une psychose aigue (durée inférieure à 6 mois) caractérisée par l’apparition de façon brutale d’un délire transitoire riche par ses thèmes et mécanismes associé à des troubles de l’humeur et du comportement. 

II- Epidémiologie : 

Age : adulte jeune.

Sex-ratio: 2 femmes pour 1 homme.

Facteurs déclenchant :

Aucun facteur déclenchant

Prise de toxique : kif, cocaïne, LSD, amphétamine, ….

Traumatisme psychique : deuil, incarcération, persécution, ….

Bouffée délirante de la puerpéralité : survient juste après l’accouchement. 

III- Clinque : 

1- Début :

Début le plus souvent brutal : « coup de tonnerre dans un ciel serein ».

Parfois phase prodromique dans les semaines précédentes : insomnie troubles de comportement…

2- Phase délirante se constitue d’emblée :

Thèmes : multiples et variables (persécution ; grandeur ; possession ; Influence ; mystique…).

Mécanismes : polymorphes ; multiples et variables (interprétations ; intuitions ; hallucinations psychiques et psychosensorielles ; automatisme mental ; éléments imaginatifs.

Pas de systématisation (pas d’organisation).

Délire vécu avec intensité (conviction totale).

Sentiment de dépersonnalisation et de déréalisation.

Participation affective avec variations de l’humeur.

Angoisse.

Troubles du comportement.

Insomnie +/-complète habituelle. 

III- Diagnostic différentiel : 

Etats maniaques et mélancoliques

Confusion mentale

Epilepsie temporale

Schizophrénie. 

IV- Evolution : 

Le plus souvent favorable sous traitement en quelques semaines.

Laisse derrière elle un sentiment dépressif et une grande blessure narcissique.

40% de rémission complète, 40% de formes récidivantes, 20% évolution vers la schizophrénie. 

V- Traitement : 

La BDA est une urgence psychiatrique, la prise en charge comporte : 

1- Hospitalisation:

Le plus souvent nécessaire (parfois évitée lorsqu’il y a une bonne prise en charge familiale).

Difficile à faire admettre chez des patients qui ne se reconnaissent pas malade. 

2- Traitement médicamenteux :

Neuroleptiques incisif (action sur les délires) par voie parentérale pendant 3 à 4 jours exemple : haloperidol (Haldol) amp 5 mg, 2 à 3 fois par jour puis passage a la voie per os exemple : haloperidol goutte 2‰ 50 gouttes, 2 à 3 fois par jour.

Neuroleptique sédatif: exemple: levomepromazine (Nozinan) amp injectable 5 mg, comprimé à 25 et 100 mg En cas d’insomnie ou agitation psychomotrice. 

3- Sismothérapie :

Indiqué dans les formes résistantes au traitement médicamenteux. 

4- Psychothérapies : 

Doivent être proposées le plutôt possible.

Rassurer le malade, lui expliquer sa maladie et son traitement

ETATS DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

I- Définition de l’état de stress post traumatique

II- Epidémiologie

III- Clinique de l’état de stress post traumatique

IV-  Complications, évolution, pronostic

V- Traitement de l’état de stress post traumatique

I- Définition : 

L’état de stress post traumatique est un trouble anxieux qui apparait suite à l’exposition à un évènement traumatique.

L’évènement traumatique menace ou atteint l’intégrité physique et/ou psychologique du patient et/ou de son entourage, exemples : accident grave, mort violente, viol, agression, maladie grave, guerre, attentat. 

II- Epidémiologie : 

La   prévalence est de 1% dans la  population générale; elle est beaucoup plus élevée dans des populations spécifiques (déportés etc..)  (1  à  14%   selon    les  études   mais jusqu’à 58% dans les populations à risques)

Il serait plus fréquent chez les femmes, la prédominance féminine est en partie expliquée par la plus grande exposition des femmes à certains traumatismes (viols etc..)

La   sévérité, la durée, la proximité de l’exposition du sujet à l’événement sont les facteurs   les plus importants dont dépend la probabilité du sujet à développer ce trouble. 

III- Clinique de l’état de stress post traumatique : 

Le tableau clinique apparaît parfois après un temps de latence variable, à la suite du traumatisme. Il comprend : 

1- Syndrome de répétition: 

des cauchemars récidivants

des reviviscences traumatiques ou flash back, souvenirs hallucinatoires

conduites défensives en lien avec le traumatisme, des décharges émotionnelles

des ruminations diurnes obsédantes

des réactions de sursaut avec hypersensibilité aux stimuli 

2- des symptômes non spécifiques :  

crises d’angoisse, une anxiété permanente

symptômes dépressifs avec tristesse de l’humeur, asthénie, anhédonie, détachement par rapport à l’entourage, parfois culpabilité (syndrome des survivants)

symptômes hystériques, phobiques, rarement obsessionnels 

3- Changement de personnalité : 

Dépendance affective, attitudes passives et infantiles, des revendications caractérielles de réparation et de considération. 

IV-  Complications, évolution, pronostic :  

L’association avec des antécédents psychiatriques est fréquente (62%), de même qu’avec des troubles des conduites, anorexie, boulimie, alcoolisme, toxicomanies. L’évolution peut également se faire vers des revendications sinistrosiques.   L’évolution est chronique. 47% des symptômes persistent au-delà de 12 mois d’évolution  L’intensité des symptômes est souvent corrélée à l’intensité du traumatisme subi, mais à l’inverse, une symptomatologie très marquée peut être en lien avec un traumatisme d’allure mineur. 

V- Traitement : 

Sa précocité est un gage de bonne évolution. 

1- Chimiothérapies :

Les antidépresseurs

Les anxiolytiques 

2- Psychothérapies :

Les thérapies cognitivo-comportementales

Psychothérapies expressives : Hypnose, Debriefing et Abréaction

Psychothérapies analytiques

Les troubles obsessionnels compulsifs TOC

I- Définition des TOC

II- Epidémiologie

III- Clinique des TOC

IV- Diagnostic différentiel

V- Complications, évolution, pronostic

VI-Traitement des TOC

I- Définition :

Le trouble obsessionnel compulsif (ex névrose obsessionnel) est un trouble  anxieux caractérisé par l’apparition d’obsessions accompagnées ou non de compulsions et de rituels.

L’obsession est définit comme une idée ou une image, qui s’imposent à l’esprit d’une manière pénible et que le sujet ne peut chasser.

Les compulsions et les rituels sont des actes que le sujet se sent obliger de faire même si il reconnait que ces actes sont absurdes, dérisoires, gênants.

Il y a une lutte anxieuse pour chasser les obsessions et éviter de faire les compulsions et les rituels.

II- Epidémiologie :

Prévalence des TOC est de 2 à 3 % sur la vie entière.

L’âge d’apparition est habituellement l’enfance et l’adolescence.

Dans la majorité des cas, le début est progressif.

Les catégories socioprofessionnelles élevées seraient les plus touchées.

Des événements de vie particuliers favoriseraient leur apparition.

Une vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux favoriseraient l’expression des TOC.

III- Clinique des TOC :

Le TOC se définit comme l’association de deux manifestations essentielles : les obsessions et les compulsions.

1- Les obsessions :

a- les obsessions idéatives :

Intrusion répétitive de mots, d’idées, s’images.

b- Les obsessions phobiques :

Il s’agit de la crainte obsédante concernant :

Maladie précise (SIDA, cancer, …)

La souillure (les excréments …)

Contamination en général (microbes, saleté, pollution, …)

c- Les obsessions impulsives :

 Crainte angoissante d’être amené de façon irrésistible et contre sa propre volonté à commettre un acte ridicule, immoral ou agressif lors de certaines situations (ex : impossibilité à passer sur un pont par crainte de ne pouvoir résister à l’idée et a l’envie de se jeter du pont).

2- Les compulsions et les rituels :

Les compulsions et les rituels ont les mêmes caractéristiques que les obsessions à la différence qu’il s’agit d’actes que le sujet se sent obligé d’accomplir. On retrouve le caractère absurde, ridicule, voire immoral de l’acte que le sujet s’oblige à exécuter. Mais,   l’acte n’a pas le même caractère dangereux ou transgressif pour le sujet ou l’entourage.

a- Compulsions :

Ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir.

La lutte anxieuse contre ces actes n’a pas la même intensité et le patient est en partie soulagé par l’acte. En revanche, s’il ne peut l’accomplir, il ressent une grande angoisse.

Les compulsions sont souvent secondaires aux idées obsédantes.

b- Rituels :

Ce sont des formes plus élaborées d’actes compulsifs.

Le contraste est frappant entre l’importance que  revêtent ces actions pour le sujet, le cérémonial  qui leur est attaché et la banalité des actions. Les rituels sont la conséquence   d’actes élémentaires portant sur les actions quotidiennes que  le sujet s’oblige à effectuer : habillage, toilette, défécation, couché etc. Les rituels peuvent être uniquement     intériorisés,  intimes :   arithmomanie, récitations de listes de mots (onomathomanie) etc.. Mais ils sont le plus souvent extériorisés : lavage, rangement, toilette etc..

Les vérifications ont pour but de contrôler la réalisation ou l’absence de réalisation d’un acte élémentaire : avoir fermé le gaz, la porte de la maison ou de la voiture, e pas laisser de trace de son passage, etc…

Les rituels et les vérifications sont souvent mis en place pour lutter contre l’emprise des obsessions.

IV- Diagnostic différentiel :

Idée fixe

Phobie

Hypochondrie

idées délirantes  

V- Complications, évolution, pronostic :

La comorbidité avec les autres troubles anxieux es fréquente, de même qu’avec les états dépressifs, l’alcoolisme, troubles des conduites alimentaires, l’automédication.

L’association au syndrome de Gilles de la Tourette est retrouvée dans 35 à 50% des cas.

L’évolution est sévère, il n’y a pas de guérison spontanée.

La vie professionnelle, sociale et affective  est souvent entravée. Le but parfois atteint est une ritualisation de toute la vie.

On retrouve 1/3 de formes mineures, 1/3 de formes graves très invalidantes, 1/3 de formes moyennes (poussées suivies de rémissions avec souvent extension progressive vers des obsessions/compulsions).

VI-Traitement des TOC :

1- Traitement pharmacologique :

Antidépresseurs : Tricycliques et ISRS

Anxiolytique

2- Psychothérapies :

TCC (thérapies cognitivo-comportementale)

Psychothérapie de soutien

Psychanalyse

LES TROUBLES PHOBIQUES : Agoraphobie, Phobie sociale et Phobie simple

I- Définition de la phobie

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique

III- Les différents troubles phobiques

1- Agoraphobie

2- Phobie sociale

3- Phobies simples

IV- Traitement des troubles phobiques

I- Définition :

La phobie correspond à une anxiété déclenchée par un objet, une situation ou une personne n’ayant pas en eux-mêmes de caractère objectivement dangereux et conduisant à un comportement d’évitement de ceux-ci.

Elle disparaît en dehors de l’objet, de la situation ou de la personne.

Une situation dite « phobogène » ne présente pas de caractère objectivement dangereux.

Les troubles phobiques sont séparés en trois groupes :  

•   Agoraphobie

•   Phobie sociale

•   Les phobies simples

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique :

Ces caractéristiques sont  communes à toutes les  phobies d’origine névrotique.

Crises d’angoisse uniquement suscitées par la présence réelle d’un l’objet ou d’une situation ne présentant pas objectivement de caractère dangereux.

Le patient a conscience du caractère morbide du trouble.

Il réalise des conduites visant à éviter l’angoisse :

•   conduites d’évitement de l’objet ou de la situation phobogène.

•   conduites de réassurance à l’aide de personnes ou d’objet « contraphobiques » permettant, en leur présence, d’affronter la situation phobique sans angoisse ;

•   conduites de fuite en avant, donnant lieu à un affrontement délibéré du danger redouté, à une attitude de bravade, de défi.

III- Les différents troubles phobiques :

1- Agoraphobie :

A- Définition :

Une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une attaque de panique : rue, lieux publics, centres commerciaux, cinémas, théâtre, transports en communs.

B- Epidémiologie :

Elle débute entre 16 et 35 ans.

Elle prédomine chez la femme (80%).

La prévalence est comprise ente 8 et 20% en population générale.

Certains    facteurs   comme l’existence d’une forte angoisse de  séparation pendant    l’enfance ou de terreurs nocturnes prédisposeraient à son apparition.

On retrouve parfois des facteurs précipitants dans l’année d’éclosion du trouble : une   rupture sentimentale, une séparation, une maladie ou la perte d’un proche, un accident, une affection médicale personnelle.

C- Retentissement et évolution :

Le   retentissement social peut être important jusqu’au confinement au domicile.   L’agoraphobe réduit d’autant plus ses activités que ses peurs envahissent son existence.

On retrouve dans certaines agoraphobies des symptômes de phobie sociale.

Des symptômes non phobiques sont souvent observés conjointement : crises d’angoisse, attaques de panique, périodes dépressives, symptômes obsessionnels (rituels).

L’intensité des phobies   et   des   conduites   d’évitement   est   variable   chez   un   même   sujet au cours du temps.

L’évolution   est   variable,   souvent   marquée  par des périodes de rémission,   entrecoupées de crises d’angoisse. Il peut exister des résolutions spontanées. Une guérison est d’autant moins probable que le trouble est installé depuis longtemps.

2- Phobie sociale :

A- Définition :

Elle est définie comme la peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouve exposé à l’attention particulière d’autrui et la peur d’agir,  en   conséquence de façon humiliante ou embarrassante.  

L’angoisse est liée au regard d’autrui et repose sur la crainte d’être jugé ou évalué de façon négative.  

On regroupe dans les phobies sociales la peur en public de :  

 • de parler ou écrire   • de répondre à des questions   • de passer des examens   • d’utiliser des toilettes publiques   • de manger, vomir ou ne plus avaler   • de transpirer   • de trembler, de rougir….  

Le sujet redoute toute situation où il risque d’être soumis à la critique. Son autodépréciation spontanée est constante. Cette peur peut gêner les   performances du sujet dans la situation redoutée venant justifier en apparence et dans un deuxième temps les craintes antérieures.  

Elles entraînent tout un cortège de stratégies d’évitement des situations redoutées et à l’extrême une agoraphobie.

B- Epidémiologie :

•   L’âge d’apparition est précoce 15 à 21 ans.

•   Contrairement aux autres troubles anxieux, le sexe ratio est égal à 1.

•   La prévalence varie entre 2 et 16% selon le seuil retenu.

•   La demande d’aide est tardive : après 7 à 20 ans d’évolution.

C- Evolution et complications :

Les mêmes complications que dans l’agoraphobie sont à craindre ; les tentatives de suicide seraient plus fréquentes.  L’évolution est plus continue que l’agoraphobie, les rémissions plus rares et le handicap important.  

L’évolution est habituellement sans rémission en l’absence de traitement.

3- Phobies simples :

Elles débutent entre 8 et 11 ans.  La prévalence est difficile à estimer en population générale mais elle atteindrait 8%.

Elles regroupent la crainte isolée :  

• du sang, des soins dentaires, de certains actes médicaux  • des animaux (les plus fréquentes)  • des hauteurs, des espaces clos  • des voyages en avion, en bateau  • de l’orage  • d’objets inanimés (couteaux, fourchettes)  

Les phobies simples ne sont pas accompagnées de crises d’angoisse spontanée, d’état anxieux ou de pensées obsessionnelles.  La peur du sang et des soins dentaires sont aussi très fréquentes et parfois avec des conséquences gravissimes. Le handicap sinon est le plus souvent limité.

IV- Traitement des troubles phobiques :

1 – Chimiothérapique :

a – Antidépresseurs :

La prescription d’antidépresseurs (tricycliques ou sérotoninergiques) peut être utile, notamment en cas de Trouble panique associé, lorsque le niveau d’anxiété de base est élevé, ou en cas de complication (dépression). Ils ont un effet préventif des attaques de panique.

-   Tricycliques : imipramine (Tofranil®) ; clomipramine (Anafranil®) ; amitriptyline (Laroxyl®) à une posologie moyenne 25-75 mg/j. L’efficacité est maximale à partir de 2-3 mois.

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25-50 mg/j ; citalopram (Seropram®) à 20-30 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   IMAO-A : Moclamine® : 150-450 mg/j

b – Les tranquillisants:

Ils ne sont pas à utiliser en première intention. Ils diminuent les manifestations anxieuses mais ne sont pas efficaces sur les conduites d’évitement. Leur emploi doit rester ponctuel : Benzodiazépines, Buspirone (Buspar®), Carbamates (Equanil®).

2 – Psychothérapique :

a – Thérapies cognitivo-comportementales :

* Désensibilisation systématique :

Le patient et le thérapeute établissent une liste hiérarchique des phobies. Le sujet imagine au cabinet du médecin les situations phobogènes selon une progression préétablie et apprend en même temps à se relaxer en y pensant sur un mode fictif.

* Exposition progressive « in-vivo » :

Dans cette technique, le patient est confronté progressivement aux stimuli dans la réalité.

* Technique d’immersion : « flooding » :

Le thérapeute apprend au patient à supporter, en sa présence, la confrontation à la situation phobogène maximum.

Le stimulus peut être imaginé ou d’emblée dans la réalité.

b – Autres psychothérapies

Les psychothérapies de soutien ou analytiques seront adaptées à chaque cas. Elles visent à la prise de conscience des représentations refoulées qui génèrent les phobies.

La névrose d’angoisse : Trouble panique et anxiété généralisée

LE TROUBLE PANIQUE

I- Epidémiologie

II- Clinique et définition

III- Diagnostic différentiel

IV- Complications, évolution, pronostic

V- Traitement

ANXIETE GENERALISEE

I- Définition de l’anxiété généralisée

III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée

IV- Diagnostic différentiel

V.  Complications, évolution, pronostic

VI- Traitement


LE TROUBLE PANIQUE

 

I- Epidémiologie :

–   Prévalence vie entière : environ 2 %.

–   Prédominance féminine : sexe ratio F/H : 1,5 à 2

–   Age d’apparition du trouble : 15-19 ans.

–   Facteurs de risques :

•   le trouble serait plus fréquent chez les sujets divorcés ou séparés.

•   Milieu socioculturel peu élevé.

•   Evénement de vie traumatique dans les semaines précédentes.

•   Antécédents familiaux d’attaques de paniques.

II- Clinique et définition :

1- Attaque de panique :

L’attaque de panique, ou crise d’angoisse aiguë, est une peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. L’angoisse, d’une durée bien délimitée, est d’emblée maximum ou atteint son acmé en moins de 10 minutes.

Elle se manifeste par (clinique de l’attaque de panique):

a – Des manifestations psychiques et psychosensorielles:

-   un sentiment de panique, de peur intense avec désorganisation des processus de pensée.

-   la crainte de mourir, de devenir fou, d’avoir un malaise, de réaliser un acte incontrôlé ou une sensation de catastrophe imminente.

-   un sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation.

-   impression de modification de l’intensité lumineuse ou auditive.

-   paresthésies.

-   impression d’évanouissement, sensation d’instabilité.

-   Il convient de relever l’absence de symptômes confusionnels dont la présence remet le diagnostic en cause.

b – Des manifestations somatiques : « orage neurovégétatif ! »

-   cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs précordiales.

-   respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation d’étouffement.

-   digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée.

-   autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblements, brouillard visuel, pollakiurie.

c – Parfois, des manifestations comportementales marquées :

-   Agitation désordonnée, le comportement est désorganisé et l’unique désir du patient est d’échapper à cette expérience émotionnelle douloureuse. Le comportement est rarement théâtral comme retrouvé chez l’hystérique. Ainsi de violentes réactions de  fuite sont parfois observées, à la recherche d’un « lieu sécurisant ».

-   Ailleurs, ce peut être une inhibition voire une sidération. Au pire, un raptus suicidaire.

Elle cède après une durée variable, en général quelques minutes. Elle se termine progressivement ou brutalement, laissant place à une impression de fatigue intense et de soulagement, avec parfois une crise polyurique.

Moins d’un 1/3 des patients ayant fait une attaque de panique développera un trouble panique.

2- Le trouble panique : la peur d’avoir peur.

Il consiste en la répétition fréquente (crises hebdomadaires) et durable d’attaques de panique et/ou en la survenue d’une anxiété anticipatoire. L’anxiété anticipatoire peut apparaître après un nombre variable d’accès.  Il peut être associé ou non à une agoraphobie.

III- Diagnostic différentiel:

–   Les affections somatiques s’accompagnant de manifestations anxieuses : infarctus du              myocarde, OAP, embolie pulmonaire, pancréatite aiguë…Les hypoglycémies et  hyperthyroïdie sont rapidement éliminées par le bilan clinique et paraclinique.

–   Les recrudescences anxieuses des autres troubles névrotiques

–   L’angoisse psychotique

IV- Complications, évolution, pronostic :

–   La comorbidité avec les autres troubles anxieux et en particulier une agoraphobie est importante (1/3 à ½ des sujets).

–   L’évolution peut être également marquée par des syndromes dépressifs, des alcoolisations (15% des  sujets présentant des troubles anxieux) ou des toxicomanies médicamenteuses (benzodiazépines), des tentatives de suicide.

–   Après 6 à 10 ans de traitement, 30% des sujets sont asymptomatiques, 40% sont améliorés, 20 à 30% restent symptomatiques.

V- Traitement :

1 – De l’attaque de panique :

-   Attitude calme et compréhensive, éloigner l’entourage, rassurer le patient et effectuer un examen somatique qui pourra amener un début d’anxiolyse et permettra d’éliminer une cause organique.

-   Anxiolytique per os (benzodiazépine en particulier) : par exemple, Valium® 10 à 20 mg, Tranxene® 10 mg, Lexomil® 3 mg à renouveler éventuellement.

-   La voie IM est moins rapide que la voie PO (fixation aux protéines musculaires). Toutefois, elle offre l’avantage d’un effet placebo supplémentaire non négligeable : Valium®  10-20 mg, Tranxene®  20-50 mg.

-   Dans les cas sévères on peut utiliser un neuroleptique sédatif

2 – Du trouble panique :

a- Chimiothérapie :

Antidépresseurs :

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.

-   Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.

-   Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.

Benzodiazépines :

-   A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

-   Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg

b. Psychothérapies

–   Psychothérapies cognitivo-comportementales

–   Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques

 

ANXIETE GENERALISEE

 

I- Définition de l’anxiété généralisée:

Elle se définie par l’existence d’un fond permanent d’anxiété presque tous les jours et persistant plusieurs mois. L’anxiété est flottante.

II- Epidémiologie de l’anxiété généralisée:

–   La prévalence de l’anxiété généralisée serait de l’ordre de 9% sur la vie entière.  Elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme avec un sexe ratio de 2,5.  

–   L’âge d’apparition est l’enfance et l’adolescence pour la moitié des patients. Un début après 20 ans n’est pas inhabituel.

–   Le rôle prédisposant d’événements de vie dramatiques ou d’une perte parentale précoce est souligné.

–   Des traits de personnalité dépendant sont fréquemment retrouvés.

III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée :  

L’anxiété    généralisée    s’exprime    comme     « la  peur  de  la  peur ».   On   y  observe   plusieurs   types   de symptômes :  

–   L’attente anxieuse d’une crise d’angoisse

–   Des ruminations pessimistes, une dramatisation intempestive, une anticipation des malheurs à venir pour le patient et pour ses proches

–   Une hyperesthésie sensorielle (intolérance aux bruits, des réactions de sursaut)

–   Une tension motrice, un état d’agitation

–   Des troubles neurovégétatifs : tachycardie, sécheresse buccale, nausées, pollakiurie)

–   Des troubles du sommeil et sexuels.

IV- Diagnostic différentiel  

Le diagnostic différentiel est identique à celui du trouble panique.

V.  Complications, évolution, pronostic  

Un comorbidité est retrouvée avec les autres troubles anxieux, la dépression ( 37% des cas) et autres troubles  de l’humeur. Des alcoolisations  (10%), des épisodes  de dépendance ou d’abus  de psychotropes,   d’autres   affections   liées   au   stress  (colon   irritable,   céphalées   etc..) peuvent également jalonner l’évolution.  L’évolution   est   en   général   chronique,   aggravée   par   les   périodes  de   stress.   La   dépendance   affective avec besoin de réassurance est fréquente.

VI- Traitement :

a- Chimiothérapie :

Antidépresseurs :

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.

-   Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.

-   Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.

Benzodiazépines :

-   A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

-   Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg

b. Psychothérapies

–   Psychothérapies cognitivo-comportementales

–   Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques

Prise en charge des attaques de panique

La prise en charge thérapeutique de ce type de patients est à concevoir dans un cadre beaucoup plus large qu’une simple prescription chimiothérapique, associant en particulier si nécessaire une prise en charge cognitivo-comportementale, il est donc important de :

-  Préciser avec le patient les différents éléments du syndrome dont il souffre.

-  D’isoler avec lui le rythme des attaques de panique

-  D’analyser leur mécanisme.

-  De distinguer ce qui revient à l’anticipation aux phobies, c’est à dire effectuer un bilan, une évaluation préalable démasquant notamment les éléments dépressifs associés, susceptibles de bénéficier d’un traitement spécifique.

A. Chimiothérapie :

Vise à prévenir l’apparition des crises d’angoisse et à éviter ainsi l’installation de l’anxiété anticipatoire.

Prescrire un Antidépresseur à dose variable ; type Clomipramine « Anafranil ».

Avant d’instaurer la chimiothérapie, on vérifie l ‘absence des contre indications.

Elle est mise en route progressivement en faisant plusieurs paliers de 10 jours afin de pouvoir juger de l’efficacité thérapeutique ; puis atteindre progressivement en 03 prises par journalières.

Les ISRS qui modifient le niveau de la sérotonine au niveau du cerveau, et qui ont moin d’effets secondaires que les AD tricycliques.

L’efficacité est maximale à partir de 02 à 03 mois « 70 – 90 % », maintenir le traitement plusieurs semaines après amélioration puis diminuer progressivement jusqu’à l’arrêt sauf en cas de rechutes.

La durée du traitement est entre 06 à 12 mois.

Parfois on peut ajouter une Benzodiazépine , la posologie diffère selon les individus. Cette association est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

B. Psychothérapie de soutien :

Elle  est indispensable et doit accompagner le traitement biologique.

Elle permet un renforcement des capacités d’adaptation du sujet, une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense.

C. Thérapies cognitivo-comportementale :

1.  Thérapie comportementales :

L’hypothèse de base suppose que le changement est possible sans besoin de développer l’insight sur les causes sous jacentes.

Les techniques comprennent le renforcement positif et négatif, la punition, la désensibilisation systématique, la submersion, l’exposition progressive et l’auto-surveillance.

2.  Thérapie cognitive :

Elle est basée sur la supposition que le comportement est secondaire aux distorsions de la perception que les sujets ont d’eux même et de celle que les autres personnes ont d’eux.

Le traitement est de courte durée et interactif entre les séances, le sujet doit accomplir des devoirs et des taches dont l’accent est mis sur la correction des distorsions dans les supposition et les cognitions du sujet.

D. Psychothérapie analytique :

Le but est le développement de l’insight du patient concernant ses conflits psychologiques, la non résolution de ces conflits névrotiques sous jacents.

E. Thérapie de groupe :

Il peut s’agir soit d’un groupe de soutien qui aide à l’apprentissage de compétences sociales, soit de ceux qui s’attachent à soulager des symptômes spécifiques, soit de ceux qui sont basés principalement sur l’introspection.

Les groupes peuvent être homogènes ou hétérogènes en ce qui concerne le diagnostic.

F.  Hypnose :

Le but est la sédation de l’angoisse au moment des crises

Elle vise le symptôme physique, elle peut constituer le premier temps d’une méthode de relaxation type Schultz.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Tout d’abord, il convient de replacer dans le cadre du trouble sous-jacent, le traitement est variable suivant le contexte psychologique, cependant il n’est jamais négligeable de faire disparaître un symptôme source de conflits secondaires et maintenant l’enfant dans l’attitude régressive.

1. Traitement préventif :

Repose sur une éducation de l’apprentissage sphinctérien à une période où le développement psycho-moteur le permet : habillement lorsque la marche est acquise, suppression des couches, absence d’un excès de liquide le soir, information physiologique destinée à déculpabiliser l’enfant ; dans un climat affectif de gratification et de récompense et non de punition et de répression.

2. Traitement curatif :

Nécessite avant tout une coopération active de l’enfant et de ses parents.

Il nécessite une attitude rassurante et déculpabilisante que l’on peut obtenir par des explications physiologiques simples et par l’apprentissage d’une technique d’éducation sphinctérienne « entraînement à la rétention par exp » avec auto-évaluation des résultats par l’enfant « calendrier tenu par le médecin ».

Hygiène et mesure générale :

-  Eviter l’absorption de substances diurétiques « thé, café, cacao… ».

-  Boissons en quantités modérées le soir en dehors de tout contexte punitif.

-  Supprimer les couches pour faire sortir l’enfant de son attitude régressive et supprimer les bénéfices secondaires, protéger la literie par des alèses.

-  Eviter les facteurs d’excitation et d’anxiété.

-  Aménager les situations familiales difficiles.

-  Prise en charge des difficultés scolaires.

-  Assurer un sommeil reposant.

-  Bannir les menaces, les humiliations car inefficaces et dangereuses.

Thérapies comportementales :

-  Le réveil sonore déclenché par le début d’une émission diurne de manière à associer l’éveil à la sensation de tension vésicale « pipi-stop ». cette technique donne des résultats irréguliers.

-  Le réveil nocturne à une heure régulière.

Méthodes d’éducation « rééducation mictionnelle » :

Faire uriner l’enfant dans la journée à intervalle régulière avant la réplétion de la vessie, nécessitant la participation parentale et la coopération de l’enfant.

Entretiens répétés avec l’enfant :

Abandonner ses attitudes régressives et de reprendre les processus maturatifs de l’idée à accepter l’idée de grandir et à en avoir le désir.

Psychodrame à deux :

Enfant-médecin, préconisé par M.Soulé, qui permet une mobilisation affective rapide et intense.

Psychothérapie analytique :

Qui sera indiquée en fonction du contexte névrotique dans lequel se situe l’énurésie.

Psychothérapie familiale et de guidance parentale :

Certains conseils donnés aux parents s’avèrent aussi utiles « caractères pathogènes des attitudes répressives… »

Thérapeutique médicamenteuse :

Beaucoup ont été préconisés, seul les antidépresseurs de la série d’Imipramine « Anafranil » mérite d’être cité, qui ont un effet inhibiteur sur les muscles. On ne doit pas prescrire avant l’âge de 06 ans.

Action temporaire avec récidive de l’énurésie après l’arrêt du traitement.

L’administration se fait avec prudence pendant une courte durée.

Posologie : « 6 à 10 ans : 10 –30 mg / j », « plus de 10 ans : 20 – 50 mg / j ».

Troubles sphinctériens chez l’enfant

Rappel anatomo-physiologique controle sphinctérien

Enurésie

Epidémiologie de l’énurésie

Les symptômes de l’énurésie

Répartition dans le nycthémère

La fréquence des mictions

Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

Etiopathogénie de l’énurésie

Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Encoprésie

Epidémiologie des encoprésies

Les symptômes de l’encoprésie

Examen somatique encoprésie

Critères diagnostiques DSM IV R 4 encoprésie

Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

Etiopathogénie de l’encoprésie

Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »