Les troubles obsessionnels compulsifs TOC

I- Définition des TOC

II- Epidémiologie

III- Clinique des TOC

IV- Diagnostic différentiel

V- Complications, évolution, pronostic

VI-Traitement des TOC

I- Définition :

Le trouble obsessionnel compulsif (ex névrose obsessionnel) est un trouble  anxieux caractérisé par l’apparition d’obsessions accompagnées ou non de compulsions et de rituels.

L’obsession est définit comme une idée ou une image, qui s’imposent à l’esprit d’une manière pénible et que le sujet ne peut chasser.

Les compulsions et les rituels sont des actes que le sujet se sent obliger de faire même si il reconnait que ces actes sont absurdes, dérisoires, gênants.

Il y a une lutte anxieuse pour chasser les obsessions et éviter de faire les compulsions et les rituels.

II- Epidémiologie :

Prévalence des TOC est de 2 à 3 % sur la vie entière.

L’âge d’apparition est habituellement l’enfance et l’adolescence.

Dans la majorité des cas, le début est progressif.

Les catégories socioprofessionnelles élevées seraient les plus touchées.

Des événements de vie particuliers favoriseraient leur apparition.

Une vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux favoriseraient l’expression des TOC.

III- Clinique des TOC :

Le TOC se définit comme l’association de deux manifestations essentielles : les obsessions et les compulsions.

1- Les obsessions :

a- les obsessions idéatives :

Intrusion répétitive de mots, d’idées, s’images.

b- Les obsessions phobiques :

Il s’agit de la crainte obsédante concernant :

Maladie précise (SIDA, cancer, …)

La souillure (les excréments …)

Contamination en général (microbes, saleté, pollution, …)

c- Les obsessions impulsives :

 Crainte angoissante d’être amené de façon irrésistible et contre sa propre volonté à commettre un acte ridicule, immoral ou agressif lors de certaines situations (ex : impossibilité à passer sur un pont par crainte de ne pouvoir résister à l’idée et a l’envie de se jeter du pont).

2- Les compulsions et les rituels :

Les compulsions et les rituels ont les mêmes caractéristiques que les obsessions à la différence qu’il s’agit d’actes que le sujet se sent obligé d’accomplir. On retrouve le caractère absurde, ridicule, voire immoral de l’acte que le sujet s’oblige à exécuter. Mais,   l’acte n’a pas le même caractère dangereux ou transgressif pour le sujet ou l’entourage.

a- Compulsions :

Ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir.

La lutte anxieuse contre ces actes n’a pas la même intensité et le patient est en partie soulagé par l’acte. En revanche, s’il ne peut l’accomplir, il ressent une grande angoisse.

Les compulsions sont souvent secondaires aux idées obsédantes.

b- Rituels :

Ce sont des formes plus élaborées d’actes compulsifs.

Le contraste est frappant entre l’importance que  revêtent ces actions pour le sujet, le cérémonial  qui leur est attaché et la banalité des actions. Les rituels sont la conséquence   d’actes élémentaires portant sur les actions quotidiennes que  le sujet s’oblige à effectuer : habillage, toilette, défécation, couché etc. Les rituels peuvent être uniquement     intériorisés,  intimes :   arithmomanie, récitations de listes de mots (onomathomanie) etc.. Mais ils sont le plus souvent extériorisés : lavage, rangement, toilette etc..

Les vérifications ont pour but de contrôler la réalisation ou l’absence de réalisation d’un acte élémentaire : avoir fermé le gaz, la porte de la maison ou de la voiture, e pas laisser de trace de son passage, etc…

Les rituels et les vérifications sont souvent mis en place pour lutter contre l’emprise des obsessions.

IV- Diagnostic différentiel :

Idée fixe

Phobie

Hypochondrie

idées délirantes  

V- Complications, évolution, pronostic :

La comorbidité avec les autres troubles anxieux es fréquente, de même qu’avec les états dépressifs, l’alcoolisme, troubles des conduites alimentaires, l’automédication.

L’association au syndrome de Gilles de la Tourette est retrouvée dans 35 à 50% des cas.

L’évolution est sévère, il n’y a pas de guérison spontanée.

La vie professionnelle, sociale et affective  est souvent entravée. Le but parfois atteint est une ritualisation de toute la vie.

On retrouve 1/3 de formes mineures, 1/3 de formes graves très invalidantes, 1/3 de formes moyennes (poussées suivies de rémissions avec souvent extension progressive vers des obsessions/compulsions).

VI-Traitement des TOC :

1- Traitement pharmacologique :

Antidépresseurs : Tricycliques et ISRS

Anxiolytique

2- Psychothérapies :

TCC (thérapies cognitivo-comportementale)

Psychothérapie de soutien

Psychanalyse

Etiopathogénie des troubles obsessionnels compulsifs

Il existe de nombreux modèles , mais aucun actuellement n’apparaît entièrement satisfaisant.

A.  Modèles biologiques :

- Données de la génétique :

Le TOC est cinq fois plus fréquent chez les parents du premier degrés du groupe de TOC, que dans les groupes de sujets normaux utilisés comme référence. Il existe trois formes :

Forme familiale liée à la maladie de Gille de la Tourette / forme familiale non liée à la maladie de Gille de la Tourette / forme non familiale.

Les TOC sont élevés chez les jumeaux homozygotes que chez les jumeaux hétérozygotes.

- Rôle de la sérotonine dans le contrôle du comportement :

Des anomalies neuro-biologiques rendent le sujet vulnérable ; il présente un déficit de l’habituation et réagit intensément au stress psychosocial. Cette anomalie biologique impliquerait les Rcp sérotoninérgiques post-synaptiques ; cette hypersensibilité cherche à compenser le déficit en sérotonine « sérotonine = NT de l’inhibition comportemental et de l’évitement du danger, de plus les voies sérotoninergiques modulent l’activité de la dopamine ».

Les ISRS = freination progressive de l’activité des Rcp sérotoninérgiques post-synaptiques.

- Anomalies à la tomographie à émission de positions :

Hyperfonctionnement du noyau caudé et / ou des régions orbito-frontales et temporales, retrouvées avec la caméra à position dans plusieurs études.

B.  Approche dimensionnelle « continuum impulsivité – compulsivité » :

- Impulsivité – compulsivité :

Le dénominateur commun des troubles impulsifs et compulsifs pourrait être l’échappement au contrôle social qui est assuré par le cortex frontal et le retour à des programmes automatiques innés, mentaux et moteurs sous la dépendance de circuits sous corticaux.

Un autre point commun : altération de la fonction sérotoninergique que l’on retrouve aussi bien dans les impulsions que dans les compulsions.

- Spectre impulsivité – compulsivité :

Le TOC serait caractérisé par la compulsivité compensatrice d(une impulsivité perçue. La vulnérabilité sous-jacente au TOC serait représentée par un trait à la fois psychologique que biologique ; l’impulsivité perçue par le patient comme dangereuse et qui implique une intervention immédiate pour le mettre sous contrôle, l’interaction entre l’environnement social et l’impulsivité perçue entraîne le développement des schémas stables de responsabilité qui fonctionnent comme un système automatique de détection du danger, le patient pense qu’il est potentiellement dangereux pour les autres et émet différentes formes de comportement de neutralisation pour se ‘responsabilité’.

                                                              Incapacité à différer ou inhiber

                                                                  Un comportement répétitif                                                          Compulsif -TOC

Impulsif« P antisociale, borderline »              

 Recherche du risque                                                  Gille de la Tourette                    risque aversif                                                       Danger minimisé

                                                                                                                            Evitement du danger

- Arguments en faveur du modèle d’impulsivité perçue :

Perte d’auto-contrôle que postule Baxter « 1985 » supposant qu’il existe dans le TOC, un retour à des programmes moteurs innés, situés dans le noyau caudé, et qui sont normalement  inhibés par un contrôle corticale sup frontal. L’hyperactivité orbito-frontale notée à la caméra à position chez les TOC correspondrait à une lutte pour la mise sous contrôle des impulsions  « une sur adaptation sociale et inquiétude vis à vis des conséquences nocives pour autrui dans ses actions.

NB : les meurtriers présentent une diminution de l’activité des régions préfrontales « 2 études ».

C.  Modèle comportemental :

Activation émotionnelle anormalement élevée chez les personnes souffrant d’un TOC, celle ci aboutirait à de l’anxiété et à des troubles de l’humeur, le sujet pourrait associer son état interne d’activation à un stimulus environnemental.

Ils présentent une habituation plus lente que les sujets normaux.

D.  Modèle cognitif :

Les obsessions sont causées par des interprétations erronées et catastrophiques qui surestiment l’importance des pensées, des images mentales et des impulsions anti-sociales qui sont fréquentes aussi bien chez les sujets normaux que chez les personnes souffrant de TOC.

Le patient souffrant de TOC est envahi par une pensée intrusive, il va l’évaluer tel que « je suis ignoble, c’est épouvantable d’imaginer cela », le patient va alors mettre en place des neutralisations pour contrôler, refouler ou éliminer cette pensée « actes mentaux, lavage, vérification… ». Les interprétations négatives et les neutralisations sont reliées à des schémas de danger, de responsabilité, de culpabilité et d’infériorité qui sont situés dans la mémoire à long terme et traitent automatiquement en dehors de la conscience du sujet qui émet des rituels de manière automatique sans toujours percevoir le sens.

E.  Psychanalyse « Freud et la névrose obsessionnelle » :

- Distinction entre obsession et phobies :

Selon Freud, les obsessions ne peuvent être rattachées à la neurasthénie et ne résultent pas de la dégénérescence mentale. L’obsession correspond à une association d’une idée qui s’impose au patient, à un état émotif. L’état émotif correspond au dote, au remords ou à la colère. L’idée obsédante substituée à l’idée initiale représente un acte de défense contre l’idée inconciliable.

- Idée obsédante et Sur-Moi cruel :

Conflit entre deux énergies ; celles des pulsions et celles de la répression effectuée par le Sur-Moi ; le conflit va obliger le Moi à établir un compromis, ce compromis se traduit par l’idée obsédante et le rituel.

L’obsession représente une formation de compromis entre désirs « traces mnésiques laissées par les vécus infantiles » et un Sur-Moi cruel qui interdit les pulsions sexuelles.

- Nevrose obsessionnelle et caractère anal :

La névrose obsessionnelle selon Freud, présente les caractéristiques suivantes :

- Un conflit psychique  « amour-haine »s’exprimant par des ruminations mentales, le doute, les

scrupules, une inhibition intellectuelle et une entrave à l’action.

- Mécanismes de défense :

-   Déplacement : projette l’affect sur des représentations très lointaines des sentiments initiaux.

-   Isolation : sépare l’affect de la représentation qui se retrouve ainsi refroidie.

-   L’annulation rétroactive des sentiments, des pensées ou des actes, se sert des paroles et des pensées en sens opposé à l’affect d’origine pour faire comme si ces sentiments, ces pensées ou ces actes n’avaient jamais eu lieu.

- Ambivalence : fixation au stade anal et à l’intériorisation lors de l’apprentissage de la

propreté d’un « Sur-Moi cruel » , qui entre dans un conflit sadomasochiste avec le Moi du sujet.

- Le caractère anal fait d’ordre, d’entêtement, de parcimonie, de pédanterie et de soucis de

détails au dépens d’une perception globale des situations et des relations humaines, correspond à des formations réactionnelles qui vont au sens contraire des tendances à l’agressivité, à la haine et au désordre.

 

Evolution des troubles obsessionnels compulsifs

A.  Evolution sans traitement :

- Les tableaux cliniques des TOC sont très polymorphes, cela peut aller du sujet apparemment

normale pour ses proches au sujet pratiquement invalide tant il est paralysé par ses obsessions et ses rituels.

Au point de vue de l’évolution au long cours, le TOC se présente certes comme une maladie chronique qui subit souvent au long des années des variations et des changements assez importants ne serait ce que dans les thèmes obsédants, l’intensité de l’angoisse, l’occurrence des phases dépressives, le degrés d’entrave de la vie quotidienne, les possibilités d’adaptation ou de stabilisation.

- Les facteurs de précipitation peuvent révéler des formes à début rapide « contamination par

exp », ces facteurs concernent : la mort ou la maladie d’un proche ; conflits socioprofessionnels ou familiaux ; des ruptures ou changement…

- Selon Rasmussen et Eisen :

L’âge de début « 20.9 ans +/- 9 » / un evnt précipitant « 29%  » /

l’évolution continue « 85% » / détérioration « 10%» / évolution épisodique « 2% ».

-   Les complications : dépression majeure « 67% » / phobie sociale « 18% » / troubles des conduites alimentaire « 17% » / alcoolisme « 14% » / trouble panique « 12% » /Gille de la Tourette « 7% » / phobie simple « 2% » / anxiété de séparation « 2% ».

B.  Evolution sous traitement :

60 à 80 % des malades s’améliorent ou obtiennent d’excellents rémissions, l’amélioration est d’autant plus facile à obtenir que :

-   L’alliance thérapeutique est bonne.

-   Le recours au traitement est précoce.

-   Lors des décompensations, le facteur déclenchant est retrouvé.

-   Bonnes relations socio-professionnelles.

 

Diagnostic différentiel des troubles obsessionnels compulsifs

1. Affection médicale générale / induits par une substance   :

Obsession compulsion sont la conséquence physiologique direct d’une affection médicale générale spécifique. Le fait d’une substance « exposition à un toxique, médicament » est jugée être étiologiquement associée aux obsessions ou aux compulsions.

2. Superstition et comportements répétitifs de vérification :

Sont couramment rencontrés dans la vie de tous les jours, un diagnostic de TOC doit être envisagé uniquement s’ils sont à l’origine d’une perte de temps excessive ou entrainant une gêne ou une souffrance cliniquement significative.

3. Idée fixe :

Celle si s’impose sans lutte anxieuse et sans angoisse, elle est reconnue par le sujet comme sienne et liée à ses préoccupations.

4. Hypocondrie :

Dans l’hypocondrie, les pensées récurrentes source de souffrance sont exclusivement en rapport avec des peurs ou l’idée que l’on a une maladie sévère sur la base d’une mauvaise interprétation de symptômes physiques.

5. Phobies :

- Phobie spécifique : la préoccupation essentielle est celle de contracter une maladie, devant la présence d’un objet ou situation redoutée et sans qu’aucun rituel soit en jeu.

- Agoraphobie : les conduites d’évitement sont liées à la situation phobogène, alors que dans les toc, l’évitement est lié à la peur de la saleté et de la contamination.

6. Schizophrènie :

Les pensées délirantes avec ruminations et les comportements stéréotypés bizarres ne sont pas égodystoniques et le sujet ne cherche pas  à en vérifier la réalité.

7. Syndrome d’automatisme mental :

Sont vécues par le sujet comme  des idées étranges, s’imposent à lui. Le sujet est passif à son égard, le plus souvent il a une inconscience totale des troubles.

8. Etat dépressif :

Une rumination persistante concernant des circonstances potentiellement désagréables ou des actions alternatives possibles « éléments dépressifs congruents à l’humeur ». ces ruminations ne sont pas égodystoniques.

9. Trouble mouvement stéréotypé et ‘Tic’ :

Les Tics et les mvts stéréotypés sont habituellement moins complexes et ils n’ont pas pour but ne neutraliser une obsession.

10. Personnalité obsessionnelle compulsive :

Elle n’est pas caractérisée par la présence d’obsessions ou de compulsions, elle implique en revanche un schéma envahissant de préoccupations liées à l’ordre, au perfectionnisme et au contrôle.

11. Troubles de conduite alimentaire, paraphilies, jeux pathologique, dépendance ou abus d’alcool :

Ces activité sont appelées compulsives « le sujet s’y donne de manière excessive ». cependant ces activités ne sont pas considérées comme des compulsions, car la personne tire habituellement du plaisir de cette activité.

 

Critères diagnostiques DSM IV 4 TR Troubles obssessionnels compulsifs

A /. Existence soit d’obsessions soit des compulsions :

- Obsession définie par 1, 2, 3, et 4 :

1.  Pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à un certain moment de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante.

2.  Les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle.

3.  Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions.

4.  Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale « elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le ces de pensées imposées ».

- Compulsions définies par 1 et 2 :

1.  Comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon

certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.

2.  Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à

empêcher un événement ou une situation redoutée, cependant ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.

B /. A un moment durant l’évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions étaient excessives ou irraisonnées.

NB. Ceci s’applique pas aux enfants.

C /. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine de sentiments marqués de détresse, d’une perte de temps c considérable « prennent plus d’une heure par jour » ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel « ou scolaire » ou ses activités ou relations sociales habituelles.

D / . Si un autre trouble de l’axe I est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n’est pas limité à ce dernier.

E / . La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d’une substance, ni d’une affection médicale générale.

- Spécifier :

Avec peu de prise de conscience, si la plupart du temps durant l’épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées.

 

Clinique des troubles obsessionnels compulsifs

Caractéristiques communes :

  • S’imposent au sujet en « assiégeant » son esprit, faisant intrusion dans sa conscience.
  • Apparaissent au sujet comme phénomène morbide ; ressenties comme absurdes.
  • Sont reconnues par le sujet comme émanant de sa propre activité psychique et n’étant pas imposés de l’extérieur.
  • Malgré les efforts pour les réprimer, les chasser ou les neutraliser par d’autres pensées, le patient ne parvient pas à s’en débarrasser.
  • N’entraînent pas de passage à l’acte.

A.  Obsessions idéatives :

. Obsessions – idées :

Idée fixe qui ne cadre pas avec la réalité, il peut s’agir de représentations ou de phrases le plus souvent grossières ou obscènes, sacrilège « comme des injures adressées à Dieu ou à toute autre idée neutre comme des chiffres, des mots ruminés ».

proximité sémiologique : le mentisme.

. Obsessions – questions :

C’est la forme précédente sous le mode interrogatif, la question est concrétisée par le langage intérieur ; cette question obsédante est le plus souvent sans réponse pour lui ; ces questions peuvent être plus précises concernant un événement de la vie quotidienne ou plus général ou d’ordre métaphysique.

. Obsessions – doutes :

Cette obsession très fréquente est contenue dans la forme précédente ; se poser une question c’est émettre un doute, mais ici le processus psychique est plus général, autre fois on parlait « folie de doute » ; ce sont des doutes interminables comme le doute d’avoir suffisamment lavé ou vérifié au max, le patient peut même douter de son propre doute.

. Obsessions – scrupules :

Elles concernent souvent le propre comportement du sujet, il peut s’agir de rumination de fautes antérieures, de scrupules d’un geste réalisé, d’un mot prononcé contrastant avec le caractère anodin pour autrui, parfois il s’agit d’une réflexion à l ‘infini sur la morale.

. Obsessions – accomplissements :

Elle concerne des taches intellectuelles que le sujet doit accomplir comme des séries de calculs mentaux « arithmomanie » ou des listes à établir ou encore une litanie de formules « anomatomanie »

- Anomatomanie : obsession portant sur un mot ou un groupe de mots, investi d’une valeur bénéfique ou dangereuse pour soi ou un être cher qui doit être prononcé ou au contraire soigneusement évité.

- Bilanisme :  soucis obsédant d’établir l’état comparatif des gains et des pertes dans tous les domaines de l’existence « bilans sur le plans organique, psychique, matériel ».

B.  Les obsessions phobiques :

Crainte obsédante d’objets ou de situations reconnus comme absurdes mais ne peuvent être chassés de l’esprit. ce type d’obsession se distingue de la phobie car la crainte existe en dehors de la situation ou de la présence de l’objet. ‘peur de couteaux par crainte de blesser, de contamination, microbes, maladies…’. Il se sent pousser irrésistiblement sous l’influence de ses pensées à exécuter un acte simple, comme par exemple brosser ses vêtements jusqu’à l’usure par crainte de la poussière et des microbes, ou à se laver les mains un très grand nombre de fois ou au contraire à ne pas exécuter un acte pourtant facilement réalisable.

C.  Les obsessions impulsives :

Crainte obsédante de commettre un acte absurde, dangereux, scandaleux. L’angoisse associée est importante car le sujet obsédé par cette crainte a pour premier soucis de ne pas perdre le contrôle de lui même, il ne peut chasser l’idée mais ne réalise pratiquement jamais l’acte redouté.

Ces obsessions impulsives peuvent être suicidaires, homicides « crime d’intention », verbale « peur de prononcer des propos grossiers, sacrilèges », peuvent concerner des actes sociaux « exhibition, pyromanie, kleptomanie… ».

Les caractères de l’obsession impulsive sont la conscience lucide, la lutte anxieuse, l’irrésistibilité, l’émotivité, le soulagement consécutif à l’accomplissement d’un acte qui n’est pas celui redouté mais qui consiste le plus souvent en un rituel, ce dernier est accompli dans l’intention d’annuler une idée, un comportement intolérable.

Ces comportement répétitifs intentionnels dirigés vers un but en rapport avec un ou plusieurs obsessions, se déroulent suivant certaines règles parfois de façon stéréotypée. ces rituels peuvent rester localisés à un domaine précis, s’atténuer ou s’étendre jusqu’à une ritualisation de toute l’existence. ces rituels compulsifs ne sont pas spécifiques aux obsessions impulsives et peuvent s’observer avec tous les autres types d’obsessions.

.Rituels intimes :

Concernent les pensées du patient, opérations intellectuelles ou autres phénomènes psychiques « obsessions religieuses, arithmomanie… ».

.Rituels extérieurs :

Comportements ou attitudes du patient :

-   Rituel de vérification : gaz, électricité, serrures…. / Rituel de lavage des mains / Rituel d’habillage respectant un ordre toujours le même / La manie de rangement, goût à l’ordre et à la symétrie / La folie du toucher.

 Mesure du TOC « Echelle de Yane – Brown »

  • TOC infraclinique : 0 – 7
  • TOC léger :         8 à 15
  • TOC modéré :      16 à 23
  • TOC sévère :      24 à 31
  • TOC extrême :    32 à 40

Les thèmes les plus fréquents :

- Thèmes majeurs présentés par les patients obsessionnels :

contamination ou saleté : 45 % / doute : 42 % / peur de la maladie : 36 % / besoin de la symétrie ou de la perfection : 31 % / impulsions agressive « peur d’être agressif » : 28 % / impulsions sexuelles : 26 %.

- D’autres thèmes sont plus rares : obsessions de collection, peur de la perte de quelque chose, besoins de savoir ou de se souvenir, peur de dire certaines choses, images parasites « neutres », sons, mots ou musique parasite et dénués de sens, nombres qui portent bonheur, peurs superstitieuses…

Comorbidité des TOC :

- Comorbidité axe I :

- Schizophrènie :

Association d’emblée avec la S(x) dans 12% des TOC, 30% des TOC primitifs évoluent vers des manifestations délirantes.

- Phobie sociale :

Il existe un trait commun entre le TOC et la phobie sociale « un sentiment d’infériorité important », ils se jugent souvent négativement et ils ont peur d’être mal jugés par les autres.

- Dépression :

Comorbidité la plus fréquente. 50% à 80% des patients souffrant de TOC présenteraient une dépression. Submergés par ces rituels inutiles de plus en plus contraignants, ils n’arrivent plus à les exécuter tous, les jours et les nuits ne suffissent plus, ils se rendent compte que le résultat des rituels est loin d’être rassurant ou satisfaisant et qu’ils perturbent leur vie quotidienne. Rien n’apparaît positif, surtout à long terme ; devant l’accélération du trouble, pensées négatives, tendance à se sous évaluer, à sélectionner avec dureté leur échec, à surgénéraliser et amplifier des événements négatifs et à minimiser les résultats.

- Maladie de Gilles de la Tourette :

-   Maladie rare d’origine génétique.

-   Age de début : avant 21ans « 7 ans +++ ».

-   Caractérisée par des Tics « clignement des yeux, des grimaces, morsure de la langue ou des lèvres, gestes brusques des bras, secouement de la tête, cris involontaires, rarement débordés d’insultes et des mots grossiers… »

-   Cette absence de contrôle s’accentue en cas d’émotions, sous la pression sociale.

-   Diagnostic : des accès de Tics durant un ans pour porter le diagnostic.

-   50 % des enfants présentant une maladie de Gille de la Tourette présentent aussi des obsessions et / ou des compulsions.

-   7 % des TOC présentent une maladie de Gille de la Tourette.

- Comorbidité axe II :

Il faut distinguer les TOC de la personnalité obsessionnelle compulsive « selon DSM IV » ‘personnalité anankastique CIM 10’ .

- Personnalité obsessionnelle compulsive « selon DSM IV » :

-   Soucis exagérés du détail au dépend des buts.

-   Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des taches.

-   Zèle excessif au travail au détriment du loisir et de l’amitié.

-   Scrupules et rigidité en matière des valeurs, éthiques et religieuses.

-   Incapacité de se séparer d’objets usés, même s’ils n’ont pas d’utilité ni de valeur sentimentale.

-   Réticence à déléguer ou  à travailler en groupe, cherche à soumettre les autres à son point de vue.

-   Avarice et thésaurisation en vue de catastrophes futures.

-   Rigidité et entêtement.

- Association des TOC avec les personnalités pathologiques :

Personnalité obsessionnelle « 16-28% » / P évitante « 22-25% » / P dépendante « 24-50% » / P passive agressive « 16-47% » / P schizotypique « 9-19% » / P limite « 9-19% » / P histrionique « 7-9-% » / P paranoïaque « 7-15% » / P schizoïde « 0-2% » / P narcissique « 0-6% » / P antisociale « 0% ».

 

Epidémiologie des troubles obsessionnels compulsifs

Prévalence : 6 mois (0.7 – 2.2 %), vie entière ( 1.9 – 3.2 %) de la population générale.

Fréquence : les TOC sont situés au quatrième rang de fréquence parmis les troubles psychiatriques « phobies, dépendance à l’alcool et aux drogues et les troubles dépressifs ».

Sex Ratio : environ 1 « un peu plus fréquent chez les femmes ».

Age de début : adolescence ou âge de début adulte « 60% avant 25 ans, mais 30% entre 5 et 15  ans ».

Facteurs déclenchants : 30% se souviennent d’un facteur déclenchant « événement de vie banale, surcharge de travail, maladie physique, agression physique ou bien psychologique… »

Hérédité :

- Taux de concordance est élevé chez les jumeaux homozygotes que chez les jumeaux dizygotes.

- Le taux chez les apparentés biologiques du premier degrés ayant un TOC et chez les apparentés biologiques de premier degrés ayant une maladie de Gille de la Tourette est plus élevée que dans la population générale.

 

Historique des troubles obsessionnels compulsifs

- Les obsessions compulsions ont été décrites bien avant le développement de la psychiatrie , par les exorcistes et les confesseurs « traité des scrupules de Duguet en 1717 ».

- Les monomanies d’Esquirol « 1838 » ; Esquirol a classé les obsessions dans le cadre des monomanies affectives ou raisonnantes.

- Westphal « 1878 » ; et la névrose de contrainte. Il décrit les obsessions dans un esprit intact et faisant intrusion dans le processus normal de la pensée contre la volonté du sujet.

- Janet et la psychasthénie ; il proposa un découpage clinique des obsessions et un modèle explicatif, selon lui la maladie obsessionnelle évolue en trois stades : la psychasthénie, les agitations forcées et les obsessions-compulsions.

- Freud et la nevrose obsessionnelle : distinction entre obsession et phobie. Selon Freud l’obsession correspond à l’association d’une idée qui s’impose au patient à un état émotif « doute, remords, colère », dans les phobies, l’état émotif est purement l’angoisse « projetée au monde extérieur » Des idées obsédantes et un Sur-Moi cruel. Névrose obsessionnelle et caractère anal.

- Actuellement TOC. A partir des années 80, on commence à utiliser le terme de trouble obsessionnel compulsif ; trois faits sont à l’origine de ce changement : apparition des thérapies comportementales, mise en évidence de l’activité de certains AD « ISRS » et développement des classifications et des études épidémiologiques « DSM et CIM ».