Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

Schizophrénie paranoïde

Traitement d’attaque :

Le traitement nécessite généralement l’association d’un NLP anti-productif et d’un produit sédatif. Les posologies doivent être d’emblée augmentées en cas d’importante activité délirante avec trouble du comportement. Elles sont plus progressives dans les autres cas et doivent toujours être adaptées à la tolérance individuelle. La voie injectable « IM » est utilisée en cas d’agitation ou de mauvaise compliance thérapeutique « résorption plus rapide, concentration plasmatique plus élevée ou plus précoce ainsi que la certitude de la posologie administrée ».

La posologie des NLP par voie IM est en règle la moitié de celle qui serait administrée per os.

  • Halopéridol « Haldol » Amp 5 mg (15–30 mg /j) en trois prises associé à la Chlorpromazine « Largactil » Amp 25_50 mg (50–600 mg /j » ou Lévomepromazine « Nozinan » (50 – 200 mg /j).
  • Risperidone « Risperdal » ( 4-8mg / j ).
  • Olanzapine « Zyprexa » (5 – 20 mg / j).
  • Amisulpride « Solian » ( 400 – 800 mg / j).
  • Dogmatil « Sulpiride » ( 600 – 1200 mg / j).

L’association NLP + BZD vise, à posologie constante de NLP, à obtenir une meilleure Anxiolyse et souvent un effet sédatif. Elle peut aussi contribuer à améliorer la tolérance du NLP en cas d’akathasie notamment.

Ce traitement doit généralement être poursuivi pendant plusieurs semaines avant d’opérer une diminution progressive jusqu’à la dose minimale efficace.

Traitement d’entretien :

Il obéit aux principes de la monothérapie et la posologie minimale efficace.

Après un premier épisode délirant aigu, très suspecté d’être d’origine schizophrénique, la durée habituelle de traitement préconisée est de 1 à 2 ans. Toute réduction de la posologie ne se conçoit qu’après 6 mois de rémission et dans le cadre d’un accompagnement vigilant et régulier du patient « diminution progressive d’approximativement 20 % des doses tous les 6 mois, jusqu’à une posologie ‘plancher’ à déterminer pour chaque malade »  .

Au delà du premier épisode, toute nouvelle décompensation justifie le maintien du NLP durant 5 ans minimum, voire en fonction de la gravité des épisodes, la poursuite indéfinie de la neuroleptisation.

  • En cas de faible observance thérapeutique, le relais par des NAP peut être proposé :

Décanoate de Fluphénazine « Modécate » Amp IM 25 / 125 ( 25 – 250 / 28 j).

Décanoate d’halopéridol « Haldol décanoas » Amp 50 (50 – 300 / 28j).

Schizophrénie hébéphrénique

Traitement d’attaque :

Dans les formes déficitaires, une monothérapie à doses progressives et modérées est utilisée.

L’évolution est souvent très lente et l’hospitalisation est parfois prolongée pendant plusieurs mois.

  • Olanzapine « Zyprexa » (5 – 20 mg / j).
  • Risperidone « Risperdal » ( 2 – 4 mg / j).
  • Amisulpride « Solian » ( 50 – 300 mg / j).
  • Dogmatil « Sulpiride » ( doses £ 600 mg / j).

Surveiller l’apparition  d’une anxiété et d’un délire masqué par un mutisme.

En cas d’apparition d’une symptomatologie positive associer un NLP anti-productif provisoirement.

On peut associer « Carpipramine » qui possède un profil pharmacologique suffisamment original pour être le seul représentant de la classe des désinhibiteurs.

Dans les formes ayant résisté à plusieurs traitements successifs, il convient d’utiliser la Clozapine «Leponex ».

Traitement d’entretien :

L’apparition de l’effet anti-déficitaire est le dernier à apparaître.

Obtenir une posologie minimale efficace pour ne pas majorer le ralentissement idéomoteur.

  • Si observance faible, passage  à un NAP :

Palmitate de Pipotiazine « Piportil L4 »  Amp 25 / 100  (25 – 200 mg / 28 j ).

Schizophrénie dysthymique

L’adjonction d’un traitement thymorégulateurs aux NLP est justifiée dans ces états.

Le choix entre sel de lithium, carbamazépine, voire valpromide, ou sels de lithium + carbamazépine demeure très empirique, dans le respect des contes indications propres à chacune de ces molécules.

L’effet inducteur enzymatique de la carbamazépine peut s’accompagner d’une chute plasmatique du NLP coadministré et entraîner une aggravation symptomatique.

Le traitement thymorégulateur est indiqué dans le traitement curatif des accès aigus et la prévention des rechutes.

Dépression post-psychotique

Les réactions dépressives sont fréquentes au décours de la phase aiguë, notamment à l’occasion de la mise à distance, voire de l’extinction de l’efflorescence délirante. L’accompagnement du malade permet de s’assurer de l’absence de réemergence productive ou de la révélation d’une symptomatologie déficitaire.

Un traitement antidépresseur peut s’avérer légitime si l’intensité de la symptomatologie thymique le justifie, une fois la neuroleptisation allégée et si l’accompagnement psychothérapique s’avère insuffisant.

  • Principes de prescription des antidépresseurs :

-  Inefficaces sur l’akinésie liée aux NLP et sur l’apragmatisme des formes déficitaires.

-  Ne les prescrire que si dépression authentique « à différencier d’un aspect déficitaire ».

-  Maîtrise d’un état dépressif par un ADT à doses moyennes au départ puis augmenter en cas d’inefficacité.

-  Utiliser le plus souvent à doses moyennes avec les NLP.

-  Eviter d’associer un ADT à un NLP très anti-cholinérgique.

-  Eviter de co-prescrire un ADT avec les correcteurs antiparkinsoniens de synthèse « majoration des effets anti-cholinergiques ».

-  La combinaison est bénéfique entre NLP et AD type ISRS  « fluoxetine, Fluvoxamine »

 

Manifestations anxieuses sévères :

Certains tableaux schizophréniques sont dominés par des manifestations anxieuses envahissantes auxquelles se surajoutent souvent des paroxysmes intenses d’angoisse anidéique. De tels états peuvent être à l’origine de passages à l’acte auto-agressifs ou suicidaires, ou encore de conduites toxicomaniaques. Ils contraignent fréquemment le thérapeute à l’administration de doses importantes de NLP sédatifs, dont il importe de s’assurer de la bonne tolérance et dont l’action est parfois judicieusement potentialisée par l’administration concomitante de tranquillisants BZD. L’ECT, reste, dans certains cas particulièrement rebelles, une alternative efficace en association avec le traitement NLP.

Troubles du comportement hétéro-agressif

Quelques moyens chimiothérapiques d’appoint sont proposés chez le schizophrène violent, en association avec le traitement NLP de base. Les sels de lithium ont démontré leur efficacité chez les patients agressifs, plutôt résistants. Toute suspicion « d’organicité » neurologique peut conduire à privilégier l’association de carbamazépine ou de propranolol, dont on augmente progressivement la posologie sous surveillance stricte du pouls et de la TA.

Le changement de NLP, voire l’adjonction d’un deuxième NLP à visée agréssivolytique, peut se justifier dans l’optique d’une réévaluation régulière du bénéfice thérapeutique.

Les antiandrogenes, comme l’acétate de cyprotérone, ont pu être proposés en association avec le NLP, pour des durées ne dépassant pas quelques mois.

La potentialisation de l’action du NLP par l’ECT, le recours à la Clozapine en cas de résistance associée sont d’autres alternatives qui ne dispensent pas l’équipe soignante de s’interroger sur d’éventuelles dysfonctionnements institutionnels.

Catatonie

La présence de manifestations catatoniques importantes conduit souvent à l’administration d’un NLP polyvalent par voie IM « Halopéridol 5 mg renouvelable si besoin et si l’état général le permet », en fonction du degré d’opposition de la réticence, elle-même très évocatrice d’une activité délirante sous-jacente.

La prescription d’un NLP atypique, doué à la fois de propriétés anti-productives et désinhibitrice, n’est pas encore très répandue et se heurte à l’absence de forme galénique parentérale. On privilégie leur administration en présence de manifestations catatoniques modérées et en milieu hospitalier protégé, étant donné le risque de désinhibition paradoxale.

L’intensité de la catatonie peut justifier le recours à l’ECT, qui demeure une thérapeutique de première intention si le pronostic vital est en jeu.


Prise en charge et traitement de la schizophrénie

Historique de la prise en charge des schizophrènes

Généralités ou objectifs du projet thérapeutique

Motifs d’hospitalisation d’un schizophrène

Traitement neuroleptique schizophrénie

Autres traitements utilisés dans la schizophrénie

Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

CAT et traitement schizophrénie résistante

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

Psychothérapies dans la schizophrénie

 


Généralités ou objectifs du projet thérapeutique

Le traitement des personnes souffrant de schizophrénie ne doit pas se réduire à des prescriptions chimiothérapies qui sont pourtant , dans la très grande majorité des cas indispensables. Les stratégies thérapeutiques doivent comprendre des soins psychiatriques, définissables comme un ensemble de mesures destinées à préserver et à renforcer l’intégrité corporelle et psychique du patient.

Les objectifs sont :

  • Lutter contre l’évolution naturelle de la maladie et ainsi éviter à ces personnes :

-  La mort physique par incurie ou suicide.

-  La mort psychique, conséquence des symptômes négatifs.

-  L’errance, les actes antisociaux, la désinsertion, conséquence des symptômes positifs.

-  L’exclusion sociale radicale, conséquence de leurs difficultés relationnelles.

  • Tenter une réadaptation, en visant l’autonomie la plus grande possible selon le degrés de gravité clinique en évitant les filières de ségrégation et en s’appuyant sur les ressources familiales et sociales.

Prise en charge et traitement de la schizophrénie

Historique de la prise en charge des schizophrènes

Généralités ou objectifs du projet thérapeutique

Motifs d’hospitalisation d’un schizophrène

Traitement neuroleptique schizophrénie

Autres traitements utilisés dans la schizophrénie

Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

CAT et traitement schizophrénie résistante

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

Psychothérapies dans la schizophrénie

 


Utilisation dynamique de la relation thérapeutique

Défense :

Rétablir ou renforcer les mécanismes de défense préexistants et plus rarement en introduir de nouveaux mécanismes.

Conflit :

Traiter  le conflit conscient et le rendre supportable au malade, le thérapeute joue le rôle d’un ‘Moi auxiliaire temporaire’

Identification :

Favoriser le désir qu’a le malade, d’identifier son Moi à celui du thérapeute.

Renforcement :

Introduire de nouveaux modes de défense pour une meilleure intégration de la réalité.

Pulsions et désirs :

Valoriser les éléments conscients de la relation, gratifier l’aspect conscient de pulsions inconscientes.

Sur moi et le conscient:

Pourvoir le malade d’un Surmoi valable mais supportable, possible d’incorporer un Moi mieux adapté à la réalité.

Psychothérapie de soutien

Critères d’une relation de soutien efficace

La relation de soutien

Buts de la psychothérapie de soutien

Utilisation dynamique de la relation thérapeutique

Moyens de la psychothérapie de soutien

Mécanismes permettant de structurer la psychothérapie de soutien

Indications psychothérapie de soutien

Problèmes spécifiques psychothérapie de soutien