Prise en charge des attaques de panique

La prise en charge thérapeutique de ce type de patients est à concevoir dans un cadre beaucoup plus large qu’une simple prescription chimiothérapique, associant en particulier si nécessaire une prise en charge cognitivo-comportementale, il est donc important de :

-  Préciser avec le patient les différents éléments du syndrome dont il souffre.

-  D’isoler avec lui le rythme des attaques de panique

-  D’analyser leur mécanisme.

-  De distinguer ce qui revient à l’anticipation aux phobies, c’est à dire effectuer un bilan, une évaluation préalable démasquant notamment les éléments dépressifs associés, susceptibles de bénéficier d’un traitement spécifique.

A. Chimiothérapie :

Vise à prévenir l’apparition des crises d’angoisse et à éviter ainsi l’installation de l’anxiété anticipatoire.

Prescrire un Antidépresseur à dose variable ; type Clomipramine « Anafranil ».

Avant d’instaurer la chimiothérapie, on vérifie l ‘absence des contre indications.

Elle est mise en route progressivement en faisant plusieurs paliers de 10 jours afin de pouvoir juger de l’efficacité thérapeutique ; puis atteindre progressivement en 03 prises par journalières.

Les ISRS qui modifient le niveau de la sérotonine au niveau du cerveau, et qui ont moin d’effets secondaires que les AD tricycliques.

L’efficacité est maximale à partir de 02 à 03 mois « 70 – 90 % », maintenir le traitement plusieurs semaines après amélioration puis diminuer progressivement jusqu’à l’arrêt sauf en cas de rechutes.

La durée du traitement est entre 06 à 12 mois.

Parfois on peut ajouter une Benzodiazépine , la posologie diffère selon les individus. Cette association est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

B. Psychothérapie de soutien :

Elle  est indispensable et doit accompagner le traitement biologique.

Elle permet un renforcement des capacités d’adaptation du sujet, une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense.

C. Thérapies cognitivo-comportementale :

1.  Thérapie comportementales :

L’hypothèse de base suppose que le changement est possible sans besoin de développer l’insight sur les causes sous jacentes.

Les techniques comprennent le renforcement positif et négatif, la punition, la désensibilisation systématique, la submersion, l’exposition progressive et l’auto-surveillance.

2.  Thérapie cognitive :

Elle est basée sur la supposition que le comportement est secondaire aux distorsions de la perception que les sujets ont d’eux même et de celle que les autres personnes ont d’eux.

Le traitement est de courte durée et interactif entre les séances, le sujet doit accomplir des devoirs et des taches dont l’accent est mis sur la correction des distorsions dans les supposition et les cognitions du sujet.

D. Psychothérapie analytique :

Le but est le développement de l’insight du patient concernant ses conflits psychologiques, la non résolution de ces conflits névrotiques sous jacents.

E. Thérapie de groupe :

Il peut s’agir soit d’un groupe de soutien qui aide à l’apprentissage de compétences sociales, soit de ceux qui s’attachent à soulager des symptômes spécifiques, soit de ceux qui sont basés principalement sur l’introspection.

Les groupes peuvent être homogènes ou hétérogènes en ce qui concerne le diagnostic.

F.  Hypnose :

Le but est la sédation de l’angoisse au moment des crises

Elle vise le symptôme physique, elle peut constituer le premier temps d’une méthode de relaxation type Schultz.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Prise en charge des troubles phobiques

La prise en charge thérapeutique de ce type de patients est à concevoir dans un cadre beaucoup plus large qu’une simple prescription chimiothérapique, associant en particulier si nécessaire une prise en charge cognitivo-comportementale.

Le traitement implique plusieurs approches :

Supprimer l’angoisse originelle

Supprimer toutes les associations qui ont été enregistrées à cause de cette angoisse.

Prise de conscience et changement progressif de l’évitement phobique.

Gestion des émotions anxieuses.

Restructuration de système de pensée dysfonctionnelle.

A. Chimiothérapie :

Vise à prévenir l’apparition des crises d’angoisse et à éviter ainsi l’installation de l’anxiété anticipatoire.

Prescrire un Antidépresseur à dose variable ; type Clomipramine « Anafranil ».

Avant d’instaurer la chimiothérapie, on vérifie l ‘absence des contre indications.

Elle est mise en route progressivement en faisant plusieurs paliers de 10 jours afin de pouvoir juger de l’efficacité thérapeutique ; puis atteindre progressivement en 03 prises par journalières.

Les ISRS qui modifient le niveau de la sérotonine au niveau du cerveau, et qui ont moin d’effets secondaires que les AD tricycliques.

L’efficacité est maximale à partir de 02 à 03 mois « 70 – 90 % », maintenir le traitement plusieurs semaines après amélioration puis diminuer progressivement jusqu’à l’arrêt sauf en cas de rechutes.

Parfois on peut ajouter une Benzodiazépine , la posologie diffère selon les individus. Cette association est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

Les Bêtabloquants « Avlocardyl 40 mg / j » sont plus efficaces en phobie sociale, en agissant sur l’anxiété de performance d’une façon ponctuelle, diminuer les manifestations physiques.

Nouveau anti-épileptique « Neuvotin », peut donner un effet sur les phobies sociales, mais le mécanisme reste inconnu.

B. Psychothérapie de soutien :

Elle est indispensable et doit accompagner le traitement biologique.

Elle permet un renforcement des capacités d’adaptation du sujet, une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense.

C. Thérapies cognitivo-comportementale :

1. Thérapie comportementales :

L’hypothèse de base suppose que le changement est possible sans besoin de développer l’insight sur les causes sous jacentes.

Les techniques comprennent le renforcement positif et négatif, la punition, la désensibilisation systématique, la submersion, l’exposition progressive et l’auto-surveillance.

L’exposition graduée :

L’exposition se fait avec l’apport complet du patient avec un traitement empathique et soutenant. Il s’agit de valoriser l’apprivoisement du patient de ses peurs.

On commence par des choses simples « écrire son nom devant des étrangers, payer une facture dans un milieu inconnu, se rendre dans un magasin et poser des questions sur les marchandises… »

Si l’anxiété est plus élevée au début, on peut faire dans un premier temps l’exposition en imagination de un état de relaxation.

2. Thérapie cognitive : « théorie de traitement de l’affirmation »

Elle est basée sur la supposition que le comportement est secondaire aux distorsions de la perception que les sujets ont d’eux même et de celle que les autres personnes ont d’eux.

Le traitement est de courte durée et interactif entre les séances, le sujet doit accomplir des devoirs et des taches dont l’accent est mis sur la correction des distorsions dans les supposition et les cognitions du sujet.

Il s’agit d’analyser clairement, calmement et patiemment avec le patient, les divers éléments de ses interprétations négatives.

Analyser les scénarios catastrophiques qu’il envisage « que se passe t’il s’il affronte la situation, quelles seront ses réactions, quelles pourraient être les conséquences, ses prédictions sont elles exactes ».

Le patient peut mettre par écrit son auto-obsérvation « une colonne pour les pensées négatives, et une colonne pour les pensées réalistes. ».

D. Psychothérapie analytique :

Le but est le développement de l’insight du patient concernant ses conflits psychologiques, la non résolution de ses conflits névrotiques sous jacents.

E. Thérapie de groupe :

Il peut s’agir soit d’un groupe de soutien qui aide à l’apprentissage de compétences sociales, soit de ceux qui s’attachent à soulager des symptômes spécifiques, soit de ceux qui sont basés principalement sur l’introspection.

Les groupes peuvent être homogènes ou hétérogènes en ce qui concerne le diagnostic.

F. Hypnose :

Le but est la sédation de l’angoisse au moment des crises par le déconditionnement de la phobie.

Elle vise le symptôme physique, elle peut constituer le premier temps d’une méthode de relaxation type Schultz.

Agoraphobie

Phobie sociale

Phobie simple ou spécifique

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

Prise en charge et traitement des troubles obsessionnels compulsifs

A.Traitement pharmacologique :

Quelle classe de psychotropes choisir :

Idées obsédantes

Rituels

Anxiété

Dépression

Anxiolytiques

0

0

+

+

Neuroleptiques

0

0

+

-

Normothymiques

0

0

0

0

Antidépresseurs

+

+

+

+

  • Neuroleptiques :

-  A dose moyenne : effet additif aux antidépresseurs.

-  A forte dose : aggravent la dépression. Données en cas d’urgence.

-  Ont été recommandées de petites doses de Risperidone et Ziprazidone.

 

  • Anti dépresseurs sérotoninergiques : 

Les AD sérotoninergiques qu’ils soient sélectifs comme les ISRS, ou non sélectifs « clomipramine », ont en effet démontré leur efficacité à réduire les TOC de manière notable. Leurs mécanismes d’action commun serait sérotoninergique, ils ont démontré leurs propriétés anti- trouble obsessionnel compulsif.

L’effet thérapeutique obtenu sur la symptomatologie obsessionnelle par les AD est plus souvent partiel, la disparition complète des symptômes état l’exception.

La clomipramine est le traitement de référence qui n’a pu être égalé par des molécules très récentes qui donnent dans certains cas moins d’effets secondaires.

-  Clomipramine « Anafranil » : 150 – 300 mg.

-  Fluvoxamine « Floxyfral » : 150 – 300 mg.

-  Fluoxetine « Prozac » : 20 – 80 mg.

-  Sertraline « Zoloft » : 50 – 200 mg.

-  Paroxetine « Deroxat » : 20 – 60 mg.

Comment prescrire :

  • Délai d’action :

-  Délai d’action : 15 j et 1 mois.

-  03 mois chez certains sujets.

-  Envisager un traitement prolongé de 2 mois à doses élevées avant de considérer qu’un AD a échoué.

  • Dose efficace :

-  Augmenter progressivement les doses jusqu’à ce qu’un effet clinique net sur les rituels apparaisse.

-  Une fois dose efficace atteinte, maintenir pendant au moins 6 mois et ne chercher une dose efficace d’entretien qu‘ensuite.

  • Quand arrêter les AD :

-  Traitement de plusieurs années et même parfois à des traitements de durée indéfinie à doses modérées. Risque de rechute très important, 3 semaines après arrêt du traitement même si le traitement a duré 6 ou 9 mois.

-  Il est apparu dans une étude contrôlée, que la combinaison de la Fluvoxamine avec thérapie comportementale permettait plus facilement l’arrêt des AD que les AD prescrits seuls.

  • Combinaison de traitement :

-  Avec la thérapie comportementale : effet insuffisant.

-  Avec les NLP, buspirone, les Normothymiques.

-  Dans les cas graves : AD sérotoninergique, un NLP à petites doses + thérapie comportementale pendant 6 mois. Ce programme intensif est suivi d’un programme comportemental de maintenance par des tâches à domicile et sérotoninergique pendant au moins 6 autres mois.

B. Psychothérapies :

TCC / Psychothérapie de soutien /  psychanalyse « voir polycopie »

Autres psychothérapies :

  • Psychothérapies d’inspiration analytique.
  • Relaxation.
  • Psychothérapies dynamiques brèves.
  • Le rêve éveillé, dirigé.

C. Psychochirurgie et neuro-stimulation :

La psychochirurgie est à nouveau pratiquée en Suède, Belgique, aux USA, sous une forme

limitée et stéréotaxique, ou encore sans ouvrire le crâne « Gamma-Knife ».

Leucotomie pré-frontale / cingulotomie stéréotaxique / tractotomie sub-caudée / stimulation cérébrale profonde.

La neuro-stimulation trans-crânienne : ne présente pas les dangers et les inconvénients de la

psychochirurgie.

D.Réponse thérapeutique :

Non réponse « Pallantin et al » :

I. IRS ou TCC.

II. IRS + TCC.

III. Deux IRS  « successifs » essayés + TCC.

IV. Trois  IRS « successifs »  essayés + TCC.

V.  Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine + TCC.

VI. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine à doses élevées + TCC.

VII. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine à doses élevées + TCC + psycho-éducation et autres classes médicamenteuses « NLP, BZD, thymorégulateurs ».

VIII. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine en IV+ TCC + psycho-éducation

IX. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine en IV + TCC + psycho-éducation et autres classes médicamenteuses « NLP, BZD, thymorégulateurs ».

X. Tous les traitements précédents : psychochirurgie ?