CAT et traitement schizophrénie résistante

La conduite à tenir débute par une évaluation symptomatique de l’état psychiatrique du patient et de l’histoire de sa maladie schizophrénique. La notion de chimiorésistance inclut l’inefficacité d’au moins deux séquences NLP différente, à posologie suffisante et sur une durée habituellement comprise entre 6 semaines et 3 mois, voire 6 mois si la tolérance le permet.

La sévérité du tableau clinique, l’impossibilité de toute mesure psychosociale et le maintien à l’hôpital qui en résulte confirment le blocage symptomatique et évolutif de 6 mois au minimum signant la résistance.

Le traitement de base de formes sévères de schizophrénies résistantes repose sur la clozapine ou sur quelques alternatives personnelles associant un antipsychotique atypique « risperidone, olanzapine » et un NLP classique plutôt incisif « Halopéridol, Fluphénazine » ou bien association antipsychotique atypique et électro-convulsivothérapie.

Si la clozapine se révèle elle – même inefficace, sa potentialisation par une cure d’ECT peut s’avérer efficace.

Modalité d’un traitement par Clozapine :

  • Evaluation préthérapeutique :

-  Résistance authentifiée et intolérance aux NLP classiques.

-  Expliquer les risques et les avantages à la famille et au patient.

-  Rechercher des ATCDS des troubles : hématopoïétiques, épilepsie, maladie cardio-vasculaire,

affection hépatique et rénale.

-  Bilan : pouls, TA, température, ECG, FNS, bilan hépatique.

-  Passage d’un anti-psychotique à la clozapine : la transition d’un antagoniste dopaminergique à la

clozapine peut être brutale, mais il vaut mieux diminuer progressivement les doses d’un NLP classique tout en augmentant celui de la clozapine, même l’arrêt doit être progressif.

La transition entre clozapine et olanzapine est sans risque.

  • Mode d’emploi et posologie :

-  Dose initiale de 15mg, 1 à 2 fois /j.

-  150 à 450 mg/j en 2 à 3 prises. Parfois il est prudent de débuter à 12.5 mg 2 fois /j.

-  La posologie peut être augmentée progressivement par palier de 25mg/j, 2 à 3 fois /j jusqu’à 300mg/j en 2 à 3 prises, on peut aller jusqu’à 900mg/j.

-  Si le patient arrête le traitement pendant plus de 36 h : il faut le reprendre à la dose initiale de 12.5mg à 25 mg, 2 fois/j et augmenter progressivement.

-  Pour l’arrêter, il faut diminuer progressivement pour éviter un rebond de symptômes cholinergiques.

-  Concentration plasmatique : la réponse maximale apparaît à concentration max de 300mg/ml. Les taux moyens sont entre 100 et 400 mg/ml.

  • Surveillance :

-  NFS chaque semaine les 18 premières semaines, puis tous les mois.

-  Surveillance hépatique, EEG : le premier mois « + si problème » et surtout si posologie>600mg.

-  Clozapinémie ³ 350 mg / ml.

-  Surveiller les effets secondaires : Agranulocytose / Leucocytose « 0.6% », éosinophilie « 1% », leucopénie « 3% », VS accélérée / Convulsions /  Tachycardie, hypotension/ Sialorrhée/ Une fièvre /  Sédation, asthénie / …etc

-  Ne pas prescrire si le taux de GB est inférieur à 3500. « trouble de l’hématopoïèse ».

-  Si le nombre de GB set inférieur à 2000 / mm3  et si PN inférieur à 1000 / mm3  : arrêt du traitement, demander une consultation en hématologie et faire un prélèvement de moelle puis une FNS/mois, ne plus réadministrer le traitement.

Prise en charge et traitement de la schizophrénie

Historique de la prise en charge des schizophrènes

Généralités ou objectifs du projet thérapeutique

Motifs d’hospitalisation d’un schizophrène

Traitement neuroleptique schizophrénie

Autres traitements utilisés dans la schizophrénie

Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

CAT et traitement schizophrénie résistante

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

Psychothérapies dans la schizophrénie