Psychothérapies de relaxation

 

La relaxation est un terme dont la publicité s’est si bien emparée qu’il est nécessaire de la préciser : depuis quelques années en effet, le terme de relaxation n’est généralisé au point que celle-ci apparaît comme une pratique facile, accessible à tout le monde et praticable partout.

Aussi, définissons-nous la relaxation, au sens étroit du terme :

« Comme un état de détente et de relâchement musculaire ».

L’utilisation de la relaxation en psychothérapie s’appuie sur les liens qui existent entre le niveau du tonus musculaire et la vie émotionnelle et sur la possibilité pour la plupart des individus d’acquérir, a travers le contrôle de leurs tonus musculaire, un certain degré de contrôle et de détente psychiques.

La relaxation est une présence à soi-même, et implique toujours une sensation de notre corps dans l’action mais aussi au repos, sensation du monde qui nous entoure, des projets que nous employons.

Toutes les méthodes de relaxation sont fondées sur cette prise de conscience sensorielle.

Plusieurs méthodes ont été développées depuis le début du siècle, s’apparentant à 2 grands courants :

Le 1er d’inspiration physiologique, donne pour axe principal au travail thérapeutique l’acquisition du contrôle tonique et des rythmes physiologique.

Le second plus intégratif et inspire par la théorie psychanalytique privilégie à travers la perception corporelle les éléments relationnels transférentiels et la verbalisation des conflits du sujet.

Psychothérapies de relaxation

Historique des psychothérpies de relaxation

Classifications des psychothérapies de relaxation

Propriétés communes aux différentes techniques de relaxation

Techniques des psychothérapies de relaxation

Indications et contre indications des psychothérapies de relaxation

 

Indications psychothérapie de soutien

Les indication relèvent de plusieurs facteurs : l’état du patient / sa situation réelle / sa personnalité / ses propres choix de traitement.

1.     L’état du patient :

Peut être par lui même une indication :

  • Pendant un épisode psychotique subaigu.
  • Lors des fluctuations dépressives qui lui succèdent souvent.
  • Le soutient psychothérapique et un accompagnement nécessaire de traitement institutionnels et biologiques.
  • Il en est de même dans bien des épisodes cliniques subaigus : états dépressifs / névroses décompensées / périodes de réadaptation / accès d’angoisse

2.     les situations de crises ou les états réactionnels à des événements traumatisants :

Ne sont pas de bonnes conditions pour commence une psychothérapie réglée et structurée.

Une thérapie de soutien est plus indiquée pour aider le sujet à intégrer et dominer les réalités auxquelles il doit faire face, quitte à envisager ultérieurement si cela est nécessaire un autre mode de traitement.

Il en est de même à certains âges critiques « adolescents, retraite, 3emeâge » où le poids de la réalité intervient autant que les conflits intra-psychiques.

3.     Certaines personnalités :

Certaines personnalités présentent des mécanismes de défense trop fragiles ou au contraire trop rigides, pour qu’on envisage des remaniements profonds de leur personnalités au risque d’une décompensation psychotique ou d’une dépression intense.

La faible tolérance à la frustration ou la méconnaissance de l’origine psychologique des troubles sont également des arguments en faveur d’une psychothérapie de soutien.

4.     Choix de traitement :

Enfin il n’est pas rare que des sujets, qui seraient parfaitement accessibles à un travail d’investigation de type analytique, ne le souhaitent pas et préfèrent être aidés et conseillés dans les aspects de leurs difficultés sans en aborder les aspects inconscients.

Une telle attitude n’a pas à être considérée systématiquement comme une résistance ou un refus ; il importe plutôt de l’accepter comme une nécessité du moment, quitte à la voir évoluer par la suite.

Psychothérapie de soutien

Critères d’une relation de soutien efficace

La relation de soutien

Buts de la psychothérapie de soutien

Utilisation dynamique de la relation thérapeutique

Moyens de la psychothérapie de soutien

Mécanismes permettant de structurer la psychothérapie de soutien

Indications psychothérapie de soutien

Problèmes spécifiques psychothérapie de soutien

 

Mécanismes permettant de structurer la psychothérapie de soutien

1.     Abréaction :

Le fait de raconter au médecin ses conflits, sa souffrance, les stress subit, permet au malade une décharge émotive qui diminue l’intensité de ses tensions internes, ceci peut aller jusqu’à le catharsis.

2.     La compréhension :

La description des conflits, leur tendance répétitive au delà des circonstances et des personnes permet au sujet de trouver des solutions ou des compromis qui vont diminuer l’intensité de son anxiété.

3.     Le partage :

L’intérêt pris par le médecin aux souffrances du patient peut lui donner une impression de partage même s’il ne manifeste les sentiments éprouvés par le patient.

Un choc affectif pouvant entraîner une dramatisation des affects, le seul intérêt entraîne une sorte de dilution du sentiment en dehors du sujet et une charge moin lourde.

4.     L’appui :

La régression au moment de l’entretien et le transfert, peuvent transformer le médecin en une image parentale sécurisante, dont le risque une fois passée la souffrance, à l’origine de la demande, sera l’instauration d’une relation de dépendance stable.

5. L’éducation ou l’apprentissage :

Elle se situe au plan des habitudes de vie, des consommations de toxiques et de médicaments, de l’hygiène mentale et physique, de l’adaptation au stress, à l’exclusion de conseils concernant la vie familiale, amoureuse ou professionnelle, vis à vis desquelles l’interventionnisme a plus d’inconvénients que d’avantages.

Psychothérapie de soutien

Critères d’une relation de soutien efficace

La relation de soutien

Buts de la psychothérapie de soutien

Utilisation dynamique de la relation thérapeutique

Moyens de la psychothérapie de soutien

Mécanismes permettant de structurer la psychothérapie de soutien

Indications psychothérapie de soutien

Problèmes spécifiques psychothérapie de soutien

 

Moyens de la psychothérapie de soutien

Il sont très variables, selon le type de pathologie, la personnalité du malade et le moment de la prise en charge. Le plus souvent les psychothérapies de soutien comportent :

1.     L’encouragement de la verbalisation :

  • L’expression verbale des émotions apporte souvent un soulagement important et relâchent des tensions

intérieures chez des patients qui se sentent contraints à un contrôle émotionnel permanent dan leur entourage habituel.

La verbalisation des émotions facilite leur réduction, même lorsqu’il n’est pas possible d’encourager une compréhension intuitive des conflits sous-jacents, qui souvent exacerberait d’abord l’anxiété et les inhibitions.

  • La mise en mots de certaines expériences psychiques particulièrement pénibles pour le sujet « affects

mélancoliques,dépersonnalisation, expérience délirante » permet d’en limiter le caractère dramatique, ainsi que les sentiments d’isolement, d’incommunicabilité et de culpabilité qui les accompagnent ; il ne s’agit pas ici de banaliser ces expériences mais d’aider le sujet à les mettre en forme sur le plan cognitif et de lui faire savoir qu’elles peuvent être comprises par autrui.

  • Les résistances que le sujet manifeste dan l’abord de ses conflits intra-psychiques et des phénomènes

intérieures qui sous tendent ses conduites seront généralement respectées, du moin aussi longtemps que le sujet n’aura pas été complètement rassuré quand au caractère positif et non menaçant de sa relation au thérapeute.

2.     Attitude de rassurement compréhensif :

Les attitude de rassurement sont indispensables dans certains moments particulièrement aigus où le sujet est totalement envahit par le désarroi qui lui procure son expérience psychique et ne peut anticiper un avenir diffèrent de ce qu’il est en train de vivre. Cependant l’encouragement et le rassurement sont tout à faits différents de l’affirmation de principe d’un optimisme inconditionnel « qui serait d’ailleurs aussitôt invalidé parce que le sujet ressent de son expérience pathologique ». Ils  se servent au contraire de la reconnaissance de cette expérience elle même : une crise d’angoisse aiguë est d’abord une expérience de mort imminente bien qu’elle ne soit pas mortelle, un moment dépressif intense est d’abord une expérience de pessimisme total, même si ce pessimisme n’est pas définitivement justifié.

Les encouragements sont sans valeur s’ils  ne peuvent pas être entendus par le sujet ou s’ils dépassent l’attente raisonnable d’une amélioration que l’évolution confirmera.

De même le constat des progrès obtenus conforte l’espoir de progrès à venir.

3.     Conseils et suggestion :

  • Les conseils :

Différents des conseils ‘de bon sens’ de l’entourage habituel, qui tendent en général à denier l’expérience psychique dont le sujet est l’objet « par exp ne pas s’écouter lorsqu’une sensation d’angoisse, agir, sortir de soi même lorsqu’un état dépressif inhibe toute possibilité d’action ».

Le conseil ne peut avoir de sens que s’il tient compte de l’expérience vécue et des possibilités du sujet.

Il vise plutôt à faciliter et déculpabiliser la coexistence du sujet avec son trouble.

Dans le domaine des réalités extérieures, le conseil sera émis comme une opinion plutôt comme un ordre « il ne s’agit pas d’une prescription ».

Il peut concerner le mode de vie du patient, certaines décisions importantes, le développement et la réalisation de ses capacités, la modération d’efforts stériles ou l’encouragement à s’autoriser le plaisir ou la sublimation.

Le conseil doit tenir compte des besoins et surtout des moyens du patient et ne doit pas bien entendu, avoir pour seules références les croyances personnelles du thérapeute.

Ces interventions dans la réalité du sujet n’excluent pas les contacts avec la famille, ou le recours à un service social, en sachant ce qu’impliquent ces références.

  • L’aide relationnelle :

Si la relation entre le patient et le thérapeute n’est pas l’objet d’une élucidation qui mettrait au jour des processus inconscients, elle peut servir d’illustration et de modèle explicatif aux difficultés relationnelles que le patient éprouve avec son entourage familiale ou professionnel.

La sensibilisation du sujet à la psychologie d’autrui et aux interactions affectives et comportementales dont il est le centre ne mène pas seulement à une certaine pédagogie de la relation mais peut aboutir à une meilleure prise de conscience de ses mouvements internes.

Une certaine identification au thérapeute fait partie du processus thérapeutique.

4.     Attitude semi-directive :

Pouvant être d’un grand secour chez les patients immatures, mais renforçant l’image du thérapeute tout puissant.

5.     Intervention sur l’environnement :

Selon le cas, l’action thérapeutique concerne le milieu social ou professionnel « aménagement de conditions de travail, orientation, reclassement professionnel » ou familial.

Lorsque une séparation provisoire s’impose « hospitalisation par exemple », le choix de ces modalités est une tache délicate.

Psychothérapie de soutien

Critères d’une relation de soutien efficace

La relation de soutien

Buts de la psychothérapie de soutien

Utilisation dynamique de la relation thérapeutique

Moyens de la psychothérapie de soutien

Mécanismes permettant de structurer la psychothérapie de soutien

Indications psychothérapie de soutien

Problèmes spécifiques psychothérapie de soutien

 

Buts de la psychothérapie de soutien

Par définition les psychothérapies de soutien ne visent pas l’obtention de remaniements psychologiques profonds mais :

  1. Un renforcement des capacités d’adaptation du sujet.
  2. Une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense.
  3. Obtenir la plus grande amélioration symptomatique possible.
  4. Dégagement des contraintes extérieures par une action sur l’environnement.
  5. Facilitation des aménagements concrets de l’existence du patient ou l’accompagnement psychologique dans une période de crise.

La réalisation de ces objectifs nécessite l’établissement d’une relation positive entre le patient et le thérapeute, relation suffisamment chaleureuse pour servir transitoirement de support, mais qui devra être constamment modulée en fonction des mouvements transférentiels du sujet ; le transfert opéré ici comme dans toute psychothérapie mais il n’est pas l’objet d’un travail d’explication et d’analyse, et de ce fait échappe en grande partie à la conscience du patient ; le thérapeute devra donc y être plus attentif.

 

Psychothérapie de soutien

Critères d’une relation de soutien efficace

La relation de soutien

Buts de la psychothérapie de soutien

Utilisation dynamique de la relation thérapeutique

Moyens de la psychothérapie de soutien

Mécanismes permettant de structurer la psychothérapie de soutien

Indications psychothérapie de soutien

Problèmes spécifiques psychothérapie de soutien

 

 

Prise en charge des troubles phobiques

La prise en charge thérapeutique de ce type de patients est à concevoir dans un cadre beaucoup plus large qu’une simple prescription chimiothérapique, associant en particulier si nécessaire une prise en charge cognitivo-comportementale.

Le traitement implique plusieurs approches :

Supprimer l’angoisse originelle

Supprimer toutes les associations qui ont été enregistrées à cause de cette angoisse.

Prise de conscience et changement progressif de l’évitement phobique.

Gestion des émotions anxieuses.

Restructuration de système de pensée dysfonctionnelle.

A. Chimiothérapie :

Vise à prévenir l’apparition des crises d’angoisse et à éviter ainsi l’installation de l’anxiété anticipatoire.

Prescrire un Antidépresseur à dose variable ; type Clomipramine « Anafranil ».

Avant d’instaurer la chimiothérapie, on vérifie l ‘absence des contre indications.

Elle est mise en route progressivement en faisant plusieurs paliers de 10 jours afin de pouvoir juger de l’efficacité thérapeutique ; puis atteindre progressivement en 03 prises par journalières.

Les ISRS qui modifient le niveau de la sérotonine au niveau du cerveau, et qui ont moin d’effets secondaires que les AD tricycliques.

L’efficacité est maximale à partir de 02 à 03 mois « 70 – 90 % », maintenir le traitement plusieurs semaines après amélioration puis diminuer progressivement jusqu’à l’arrêt sauf en cas de rechutes.

Parfois on peut ajouter une Benzodiazépine , la posologie diffère selon les individus. Cette association est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

Les Bêtabloquants « Avlocardyl 40 mg / j » sont plus efficaces en phobie sociale, en agissant sur l’anxiété de performance d’une façon ponctuelle, diminuer les manifestations physiques.

Nouveau anti-épileptique « Neuvotin », peut donner un effet sur les phobies sociales, mais le mécanisme reste inconnu.

B. Psychothérapie de soutien :

Elle est indispensable et doit accompagner le traitement biologique.

Elle permet un renforcement des capacités d’adaptation du sujet, une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense.

C. Thérapies cognitivo-comportementale :

1. Thérapie comportementales :

L’hypothèse de base suppose que le changement est possible sans besoin de développer l’insight sur les causes sous jacentes.

Les techniques comprennent le renforcement positif et négatif, la punition, la désensibilisation systématique, la submersion, l’exposition progressive et l’auto-surveillance.

L’exposition graduée :

L’exposition se fait avec l’apport complet du patient avec un traitement empathique et soutenant. Il s’agit de valoriser l’apprivoisement du patient de ses peurs.

On commence par des choses simples « écrire son nom devant des étrangers, payer une facture dans un milieu inconnu, se rendre dans un magasin et poser des questions sur les marchandises… »

Si l’anxiété est plus élevée au début, on peut faire dans un premier temps l’exposition en imagination de un état de relaxation.

2. Thérapie cognitive : « théorie de traitement de l’affirmation »

Elle est basée sur la supposition que le comportement est secondaire aux distorsions de la perception que les sujets ont d’eux même et de celle que les autres personnes ont d’eux.

Le traitement est de courte durée et interactif entre les séances, le sujet doit accomplir des devoirs et des taches dont l’accent est mis sur la correction des distorsions dans les supposition et les cognitions du sujet.

Il s’agit d’analyser clairement, calmement et patiemment avec le patient, les divers éléments de ses interprétations négatives.

Analyser les scénarios catastrophiques qu’il envisage « que se passe t’il s’il affronte la situation, quelles seront ses réactions, quelles pourraient être les conséquences, ses prédictions sont elles exactes ».

Le patient peut mettre par écrit son auto-obsérvation « une colonne pour les pensées négatives, et une colonne pour les pensées réalistes. ».

D. Psychothérapie analytique :

Le but est le développement de l’insight du patient concernant ses conflits psychologiques, la non résolution de ses conflits névrotiques sous jacents.

E. Thérapie de groupe :

Il peut s’agir soit d’un groupe de soutien qui aide à l’apprentissage de compétences sociales, soit de ceux qui s’attachent à soulager des symptômes spécifiques, soit de ceux qui sont basés principalement sur l’introspection.

Les groupes peuvent être homogènes ou hétérogènes en ce qui concerne le diagnostic.

F. Hypnose :

Le but est la sédation de l’angoisse au moment des crises par le déconditionnement de la phobie.

Elle vise le symptôme physique, elle peut constituer le premier temps d’une méthode de relaxation type Schultz.

Agoraphobie

Phobie sociale

Phobie simple ou spécifique

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

Prise en charge et traitement des troubles obsessionnels compulsifs

A.Traitement pharmacologique :

Quelle classe de psychotropes choisir :

Idées obsédantes

Rituels

Anxiété

Dépression

Anxiolytiques

0

0

+

+

Neuroleptiques

0

0

+

-

Normothymiques

0

0

0

0

Antidépresseurs

+

+

+

+

  • Neuroleptiques :

-  A dose moyenne : effet additif aux antidépresseurs.

-  A forte dose : aggravent la dépression. Données en cas d’urgence.

-  Ont été recommandées de petites doses de Risperidone et Ziprazidone.

 

  • Anti dépresseurs sérotoninergiques : 

Les AD sérotoninergiques qu’ils soient sélectifs comme les ISRS, ou non sélectifs « clomipramine », ont en effet démontré leur efficacité à réduire les TOC de manière notable. Leurs mécanismes d’action commun serait sérotoninergique, ils ont démontré leurs propriétés anti- trouble obsessionnel compulsif.

L’effet thérapeutique obtenu sur la symptomatologie obsessionnelle par les AD est plus souvent partiel, la disparition complète des symptômes état l’exception.

La clomipramine est le traitement de référence qui n’a pu être égalé par des molécules très récentes qui donnent dans certains cas moins d’effets secondaires.

-  Clomipramine « Anafranil » : 150 – 300 mg.

-  Fluvoxamine « Floxyfral » : 150 – 300 mg.

-  Fluoxetine « Prozac » : 20 – 80 mg.

-  Sertraline « Zoloft » : 50 – 200 mg.

-  Paroxetine « Deroxat » : 20 – 60 mg.

Comment prescrire :

  • Délai d’action :

-  Délai d’action : 15 j et 1 mois.

-  03 mois chez certains sujets.

-  Envisager un traitement prolongé de 2 mois à doses élevées avant de considérer qu’un AD a échoué.

  • Dose efficace :

-  Augmenter progressivement les doses jusqu’à ce qu’un effet clinique net sur les rituels apparaisse.

-  Une fois dose efficace atteinte, maintenir pendant au moins 6 mois et ne chercher une dose efficace d’entretien qu‘ensuite.

  • Quand arrêter les AD :

-  Traitement de plusieurs années et même parfois à des traitements de durée indéfinie à doses modérées. Risque de rechute très important, 3 semaines après arrêt du traitement même si le traitement a duré 6 ou 9 mois.

-  Il est apparu dans une étude contrôlée, que la combinaison de la Fluvoxamine avec thérapie comportementale permettait plus facilement l’arrêt des AD que les AD prescrits seuls.

  • Combinaison de traitement :

-  Avec la thérapie comportementale : effet insuffisant.

-  Avec les NLP, buspirone, les Normothymiques.

-  Dans les cas graves : AD sérotoninergique, un NLP à petites doses + thérapie comportementale pendant 6 mois. Ce programme intensif est suivi d’un programme comportemental de maintenance par des tâches à domicile et sérotoninergique pendant au moins 6 autres mois.

B. Psychothérapies :

TCC / Psychothérapie de soutien /  psychanalyse « voir polycopie »

Autres psychothérapies :

  • Psychothérapies d’inspiration analytique.
  • Relaxation.
  • Psychothérapies dynamiques brèves.
  • Le rêve éveillé, dirigé.

C. Psychochirurgie et neuro-stimulation :

La psychochirurgie est à nouveau pratiquée en Suède, Belgique, aux USA, sous une forme

limitée et stéréotaxique, ou encore sans ouvrire le crâne « Gamma-Knife ».

Leucotomie pré-frontale / cingulotomie stéréotaxique / tractotomie sub-caudée / stimulation cérébrale profonde.

La neuro-stimulation trans-crânienne : ne présente pas les dangers et les inconvénients de la

psychochirurgie.

D.Réponse thérapeutique :

Non réponse « Pallantin et al » :

I. IRS ou TCC.

II. IRS + TCC.

III. Deux IRS  « successifs » essayés + TCC.

IV. Trois  IRS « successifs »  essayés + TCC.

V.  Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine + TCC.

VI. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine à doses élevées + TCC.

VII. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine à doses élevées + TCC + psycho-éducation et autres classes médicamenteuses « NLP, BZD, thymorégulateurs ».

VIII. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine en IV+ TCC + psycho-éducation

IX. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine en IV + TCC + psycho-éducation et autres classes médicamenteuses « NLP, BZD, thymorégulateurs ».

X. Tous les traitements précédents : psychochirurgie ?