Psychopathologie des états limites borderline

 

Plusieurs théorie essayent de rendre compte de la psychopathologie de l’état limite, elles évoquent dans l’ensemble une défaillance dans la structuration du Moi et dans l’élaboration du narcissisme.

  • Pour Kernberg ; la personnalisé limite renvoie à une structure fixe et stable de la

personnalité. Les manifestations non spécifiques de la faiblesse du Moi, comme le manque de tolérance à l’anxiété, le manque de contrôle pulsionnel, le manque de développement de voies de sublimation ou le manque de différentiation des images de soi et d’objet, avec estompage concomitant des frontières du Moi, prennent en effet, au sein de l’organisation limite de la personnalité, une tonalité particulière que cet auteur appel le syndrome d’identité diffuse, « c’est à dire l’absence d’un concept de soi intégré et d’un concept intégré d’objets totaux en relation avec soi ». Si comme dans le registre névrotique, les frontières du Moi existent dans la plupart des domaines, elles font défaut dans celui des relations interpersonnelles proches, aboutissant alors à un fonctionnement de type psychotique sur ce terrain particulier.

Ce syndrome a des conséquences profondes sur la qualité des relations d’objet internalisée du patient limite, ainsi que sur ses capacité d’abstraction et d’adaptation à la réalité.

« La psychose de transfert » est une illustration de cette fragilité particulière.

L’altération des processus de pensée face à un stimulus peu structuré comme un test projectif en est une autre, l’irruption de fantasmes primitifs pouvant alors altérer transitoirement les capacités d’adaptation.

  • Pour Bergeret ; l’état limite n’est pas une structure, ce n’est ni une névrose, ni unepsychose. Rappelons à ce propos qu’il n’ya pas de communication d’une structure à l’autre, on est soit névrosé, soit psychotique. Il ya donc un espace vide entre deux structures et c’est le domaine des états limites.

Cette organisation ne reproduit ni les caractéristiques du conflit névrotique opposant le ça eu Sur-moi à travers le Moi « conflit génital et œdipien », ni les caractéristiques de la structure psychotique « conflit entre pulsion et réalité » qui remanie le Moi.

Les malades état limite ont dépassé le stade des frustrations et de la psychose, et ils n’ont pas régressé vers ces fixations, ils ne sont ni névrosés ni psychotiques.

Un traumatisme affectif s’est produit très précocement, comme par exemple une tentative de séduction érotique faite par l’adulte, le jeune enfant est alors soumis à une émotion qu’il integre comme étant de nature génitale, sans avoir l’appareil psychique suffisant puisqu’il n’a pas atteint le stade œdipien, l’enfant n’a pas la protection adéquate, il ne peut se réfugier, tantôt vers son père, tantôt vers sa mère. Il en viendra de faire l’économie de la période œdipienne et entrera dans une pseudo-latence.

Le traumatisme a arrêté l’évolution libidinale, cette pseudo-latence qui est précoce et durable, la relation d’objet établie est de type anaclitique, elle va se prolonger jusqu’à l’âge adulte, faisant traverser l’adolescence sans problèmes apparents, c’est là le tronc commun aménagé des états limites, on pourrait le qualifier de pseudo-normalité. Cet aménagement peut rester stable, sans symptômes ; mais le réveil de l’angoisse d’abandon par tout ce qui peut être vécu comme une menace de perte risque d’entraîner une décompensation, certes le plus souvent sur un mode dépressif, mais aussi parfois sur un mode psycho-somatique ou avec de nouveaux aménagement de type pervers , notamment.

La relation d’objet anaclitique constitue une dépendance à l’autre, massive, vitale, aussi bien sur un mode passif que sur un mode de manipulation agressive plus ou moins consciente sans atteindre toutefois la relation fusionnelle propre aux psychotiques.

  • Pour Widlöcher; l’organisation limite de la personnalité ne correspond pas à une structure,elle se caractérise par l’intrication de traits névrotiques et psychotiques et les particularités des conflits qui lui donnent naissance sont la pluralité des fixations pulsionnelles, la part prépondérante des organisations prégénitales, le rôle dominant de l’oralité et le clivage de l’agressivité et des fixations libidinales.

Widlöcher a initialement considéré que les quatre traits sémiologiques fondamentaux des états limites étaient :

-  Une activité fantasmatique dénuée des défenses névrotiques habituelles.

-  Une angoisse d’annihilation « destruction de la cohérence de Soi ».

-  Une organisation chaotique du développement libidinal.

-  Des tendances agressives particulièrement intenses avec crudité de l’expression fantasmatique.

Cet auteur fait de l’importance de l’agressivité un des facteurs étio-pathogéniques des états limites, agressivité liée à des décharges où des niveaux pulsionnels hétérogènes sont en règle générale intriqués. Contrairement à ce qui se passe dans le conflit névrotique, le fantasme, dans l’état limite « revêt la forme d’une attaque interne où représentations du Soi et de l’objet se confondent dans une expérience d’une force menaçante destructrice interne. Dans l’organisation limite, les représentations du soi et de l’objet fonctionnent comme des parties de Soi, des introjects ».

Mécanismes de défense :

Contrairement aux patients névrosés qui utilisent , pour lutter contre l’envahissement pulsionnel, des défenses de haut niveau de l’ordre du refoulement, les patients limites ne disposent en général que de modalités défensives primitives plus proches du fonctionnement psychotique, organisées autour du clivage.

Le Moi est une instance psychique placée entre l’inconscient et l’extérieur, c’est une sorte de peau. Une de ses fonctions est de lutter et de maîtriser les pulsions de l’inconscient qui ne sont pas toutes convenables.

Dans cette lutte, le Moi utilise des moyens ou mécanismes de défense, certains mécanismes sont normaux et observés chez le névrosé. Il s’agit du refoulement et de la sublimation.

D’autres mécanismes de défense sont pathologiques et s’observent chez les psychotique, il s’agit du déni, de l’idéalisation, de la projection et de l’identification.

Projection :

Consiste à projeter sur l’extérieur, sur les autres les pulsions inaccessibles ; par exemple le Moi perçoit une pulsion violente et destructrice puisqu’elle le traverse, mais elle attribue aux autres cette violence perçue « ne vous mettez pas en colère » ; alors que tel n’est pas le cas.

L’objet de cette protection est d’externaliser les images du Soi ou d’objet totalement mauvaise et agressive, mais les objets recevant ces projections deviennent à leur tour menaçants, rendre nécessaire le contrôle de ces objets d’où des manipulations agressives.

Clivage :

Si le clivage du patient psychotique discordant vise à atténuer l’angoisse en fragmentant l’unité du Soi et l’objet, le clivage « limite » est d’une toute autre nature. Il permet le maintien artificiel d’une séparation de soi d’objets internalisés toutes bonnes et toutes mauvaises, reliées aux rejetons pulsionnels libidinaux et agressifs. Il protège ainsi le Moi fragile du sujet borderline contre la diffusion de l’angoisse, lui évitant la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive.

Cliniquement, il se manifeste par une vision infantile et manichéenne du monde ou par de brusques revirements affectifs à l’égard d’une personne qui font passer par exemple sans transition de l’amour vers la haine.

Lors des passages à l’acte, le clivage maintien activement séparée au sein du Moi la fraction qui tire une jouissance directe de la décharge pulsionnelle de celle qui s’afflige et critique. Enfin, le clivage complété par l’idéalisation primitive de soi et la dévalorisation de l’objet permet au sujet de conserver de lui même une image régressive idéale, parée de qualités grandioses.

Mais le maintien par le Moi de ce mécanisme archaïque a un fort coût énergétique sans pour autant toujours empêcher l’émergence déstructurante de l’angoisse : il se traduit par l’estompage des capacités de discernement du patient ainsi que par l’inefficacité relative de la plupart de ses conduites symptomatiques.

En situation thérapeutique, il empêche toute prise de conscience de la réalité et de la complexité des affects liés à une relation d’objet en général, et en particulier la relation au thérapeute.

Idéalisation primitive :

Elle est la conséquence des mécanismes de clivage, les objets externes sont perçus comme totalement bons, afin qu’ils puissent protéger le sujet contre des mauvais objets, contre ses pulsions agressives et contre la contamination de ses objets environnants par projection de son agressivité. Il s’agit d’une manifestation directe d’un fantasme primitif protecteur sans réelle considération pour l’objet idéal. Le Moi du patient doit renforcer des processus toujours plus coûteux d’idéalisation et de clivage. Leur inefficacité déclenche une rage destructrice et un rejet avec déni de l’idéalisation antérieure.

Elle se distingue de l’idéalisation comme formation réactionnelle névrotique visant à idéaliser des objets pour maintenir éloignée la culpabilité du patient venant de son agressivité envers l’objet. le patient névrosé a le souci de l’objet et a accès à la culpabilité, contrairement au patient limite.

Identification projective :

Est proche de la projection, elle consiste à s’identifier à l’objet afin de le protéger « il est comme moi, on est pareil ». Elle permet au patient limite d’expulser à l’extérieur de lui même les mauvaises images de soi et d’objet, les empêchant ainsi de venir menacer les bonnes. Il les projette sur autrui, l’angoisse persécutive le contraignant alors à exercer un contrôle étroit de l’objet perçu comme dangereux et à en forcer encore l’idéalisation. véritable cercle vicieux, ce mécanisme estompe les limites entre soi et l’objet, contribuant au syndrome d’identité diffuse.

Le déni :

Il entretien le clivage, il permet de maintenir hors de la conscience une représentation contradictoire, incompatible avec l’état d’esprit dans lequel se trouve le patient à ce moment là. En effet, le patient peut avoir conscience du caractère opposé de ses sentiments ou pensées en deux moments différents à l’égard d’une personne mais cela n’influence pas la nature de ses sentiments actuels.

Il est très différent de la dénégation liée au refoulement névrotique, le déni se manifeste cliniquement par la connaissance purement intellectuelle d’expériences déjà vécues, ne pouvant modifier ni les affects, ni les actes du sujet. La mise en acte, forme particulière de déni, est une opération mentale pouvant directement déboucher sur des conduites symptomatiques. Elle sert au patient borderline à se protéger en rejetant à l’extérieur de lui-même, avant toute mentalisation, la souffrance liée aux aléas de la relation d’objet.

Il ne peut s’établir de lien affectif entre ces deux états et peut par conséquent dénier l’état actuel de ses sentiments en référence aux sentiments passés qu’il conserve en mémoire.

Omnipotence et dévalorisation :

L’idéalisation de l’objet et l’identification à cet objet ont pour conséquence de renforcer le sentiment d’omnipotence du Soi et de l’objet, qui jouent le rôle protecteur face aux mauvais objets. Si l’omnipotence se situe du côté de l’objet, le patient se soumet à un objet tout puissant et idéalisé dont il attend d’être protégé. Si l’omnipotence se situe du coté du Soi, c’est l’hypertrophie narcissique du patient qui le protège.

La  fragilité de ce mécanisme entraîne un risque de brusque revirement avec une dévalorisation brutale de l’objet « dès que ce dernier cesse d’apporter gratification et protection, il est dévalorisé et rejeté d’autant plus vite qu’il n’existe pas de véritable attachement » ou du Soi qui engendre un effondrement narcissique avec risque suicidaire majeure.

 

Les états limites – Borderline

Historique des états limites borderline

Épidémiologie des états limites borderline

Clinique des états limites borderline

Diagnostic positif des états limites borderline

Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

Evolution des états limites borderline

Formes cliniques des états limites borderline

Diagnostic différentiel des états limites borderline

Psychopathologie des états limites borderline

Aspect médico-légal des états limites borderline

Prise en charge des états limites borderline

 

 

Psychopathologie psychopathie, personnalité antisociale

Le moi du psychopathe est faible, il est immature, dépendant, la dépression menace.

L’agressivité, les passages à l’acte, la déviance, le mépris des autres et du conformisme peuvent être conçus comme des attitudes de surcompensation.  « les objets non investis ne sont que outils.

La labilité des affects rend également compte de l’instabilité sociale, mais n’arrive pas ; les pulsions sont rapidement dissolues dans le passage à l’acte.

L’intelligence fonctionne sans référence affective stable, d’où la difficulté à développer une pensée abstraite riche. Les excès et fantaisies sexuelles du psychopathe débordent de défi et d’agressivité contre la femme, l’identification sexuelle n’est pas claire, la mère est vécue comme menaçante ou passive.

Psychopathie, personnalité dyssociale ou antisociale

Historique psychopathie

Epidémiologie psychopathie

Clinique psychopathie, personnalité antisociale

Criteres DSM IV 4 et CIM-10 Psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Criteres DSM IV 4 et CIM-10 Psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Evolution / Complications psychopathie

Diagnostic différentiel psychopathie, personnalité antisociale

Formes cliniques psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Aspect médico – légal psychopathie, personnalité antisociale

Psychopathologie psychopathie, personnalité antisociale

Etiopathogénie psychopathie, personnalité antisociale

Prise en charge psychopathie, personnalité antisociale

 

Psychopathologie de la toxicomanie au cannabis

A.Typologie psychiatrique :

La classification théorique des  toxicomanies s’établit habituellement en fonction de la drogue principale consommée. Elle se fait parfois à partir des modes évolutifs.

On distingue en dehors des sujets dont la personnalité antérieure à la toxicomanie était considérée comme normale, quatre groupe : les psychopathes, les névroses graves, la schizophrénie et les états limites.

-La psychopathie :

Concerne 1/3 des toxicomanes.

Caractérisé par une instabilité, impulsivité, une biographie faite de ruptures et de passages à l’acte itératifs, un comportement délinquant, un besoin impérieux et immédiat de satisfaction de désirs.

La conduite toxicomaniaque est un moyen de lutter contre une éventuelle dysphorie.

-L’état limite :

La toxicomanie est fréquente chez l’état limite, surtout en rapport avec l’angoisse flottante et la dépression de la perte de l’objet.

-Névroses graves :

Le début est plus tardif.

 La toxicomanie est relativement rare chez les névrosés, d’aspect compulsif, culpabilisées.

Les états dépressifs chroniques compensés par la consommation de toxiques

Elles consistent souvent à une pharmacodépendance aux substances sédatives, hypnotiques ou tranquillisantes.

-Psychoses :

Allant des sujets schizoïdes à la schizophrénie typique. Correspond à 10 % des toxicomanies.

Elles ont sans doute comme fonction essentielle de soulager l’angoisse profonde et de permettre « temporairement » une pseudo-adaptation sociale au sein de groupes déviants.

Des schizophrènes qui, psychologiquement à la dérive, espèrent trouver dans l’usage de la drogue une

automédication pour leur angoisse, leur dépersonnalisation, leur apragmatisme et ils trouvent également dans la communauté marginale qui les accueille pendant un temps la possibilité de retarder l’échéance psychiatrique.

Malheureusement, ces jeunes toxicomanes voient rapidement les effets de leurs toxiques s’amenuiser, contraints d’augmenter les doses, ils sont bientôt victimes de complications de l’intoxication : recrudescences anxieuses, épisodes dépressifs, et surtout, efflorescence d’une symptomatologie psychotique franche, dysthymiques, délirante d’allure paranoïde ou déficitaire de type hébéphrénique.

« Personnalité toxicomaniaque »

Certains toxicomanes avérés n’entrent dans aucun des cadres nosographiques précités. Une première approche psychologique ne parvient pas à définir que d’une façon négative, par l’absence de structuration névrotique ou de manifestations d’une psychose franche. Et lorsque des troubles du comportement d’allure psychopathique se développent chez eux, ils semblent accessoires  et secondaires à la toxicomanie.

Il n’existe pas de personnalité propre aux toxicomanes, il existe par ailler un certain nombre de constantes concernant la personnalité des usagers de drogues dures, telles que :

  • La dépression avec dévalorisation narcissique.
  • L’impulsivité latente ou manifeste, agressivité pathologique.
  • Besoin impérieux de satisfaction.
  • Intolérance aux frustrations.
  • La faiblesse du Moi avec troubles de l’identification.
  • La difficulté d’accéder à des relations amoureuses et sexuelles stables avec inadaptation pouvant aller jusqu’à des comportements déviants..

B.Psychanalyse :

La toxicomanie est une conduite dont la signification psychopathologique n’est pas univoque.

Ce sont sans doute les plus nombreuses mais leur diversité même prouve s’il en était besoin que les mécanismes inconscients en cause chez les toxicomanes sont susceptibles de s’appuyer sur des conflits se situant à des moments très divers du développement de leur personnalité.

La toxicomanie est une conduite auto-érotique et narcissique ; elle implique, outre l’immaturité affective et le besoin de satisfactions immédiates.

Des fixations orales « l’objet absorbé ou injecté étant une source ambivalente de plaisir et de danger ».

Des tendances auto-destructrices, en effet le retournement des pulsions agressives contre le Moi a pu faire interpréter les toxicomanies comme des équivalents suicidaires.

La drogue représente l’objet idéal toujours présent et dont l’absorption est synonyme de disparition de tension.

La réalisation pulsionnelle est pervertie, il ya érotisation de la prise du toxique qui est préférée comme mode de réalisation pulsionnelle à une sexualité qui reste souvent inaccessible.

Le type d’aménagement signe la fragilité narcissique de ces sujets qui repriment souvent des sentiments de dévalorisation, de manque d’estime et incertitude de soi. Incapacité à assurer un rôle protecteur et à compter sur soi.

La drogue représente donc :

Un substitue objectal matériel :

Qui ne manque jamais, qui se plie à l’incapacité de différer le plaisir et à la nécessité de satisfaction immédiate du toxicomane.

Entièrement maîtrisable avec lequel la relation instaurée est aconflictuelle.

Un moyen de satisfaire un plaisir oral.

Un agent de renforcement narcissique.

I. Généralités / Définition

II. Historique

III. Implication médico-légale

IV. Epidémiologie

V. Caractéristiques du cannabis

VI. Pharmaco-cinétique du cannabis

VII. Effets du cannabis

VIII. Complications

IX. Tolérance et dépendance

X. Critères diagnostique DSM IV TR

XI. Comment devient-on toxicomanes

XII. Psychopathologie

XIII. Prise en charge