Confusion mentale

I- Définition de la confusion mentale

II- Clinique et diagnostic de la confusion mentale

III- Etiologies de la confusion mentale

IV- Diagnostic différentiel

V- Evolution et pronostic

VI- Prise en charge

I- Définition de la confusion mentale :

Il s’agit d’un état aigu transitoire, réversible, associant  

•   Une obnubilation de la conscience

•   Une désorientation spatiale et temporelle

•   Un état de délire onirique

•   Des troubles somatiques

Traduisant un état de souffrance cérébrale dont l’étiologie est à repérer le plus rapidement possible afin de proposer une thérapeutique salvatrice. 

II- Clinique et diagnostic de la confusion mentale :

Les critères diagnostiques sont les suivants : 

Diminution de la capacité à maintenir l’attention envers les stimulations externes : par exemple, les questions doivent être répétées, car l’attention ne se fixe pas. Diminution également de la capacité à s’intéresser de façon appropriée à de nouvelles stimulations externes : le patient persévère à répondre à une question posée antérieurement ;

Désorganisation de la pensée, comme le montrent des propos décousus, inappropriés ou incohérents ;

Au moins deux des manifestations suivantes :

•   obnubilation de la conscience, par exemple difficultés à rester éveillé pendant l’examen ;

•   anomalies de la perception : erreurs d’interprétations, illusions ou hallucinations ;

•   perturbation du rythme veille sommeil, avec insomnie ou somnolence diurne ;

•   augmentation ou diminution de l’activité psychomotrice ;

•   désorientation temporo-spatiale, non reconnaissance des personnes de l’entourage ;

•   troubles mnésiques, par exemple impossibilité de retenir des éléments nouveaux comme une liste de plusieurs objets sans liens entre eux énoncés 5 minutes avant ou de se souvenir des faits passés, comme ceux caractérisant l’épisode pathologique en cours.

III- Etiologies de la confusion mentale :

•   Cause toxique : alcoolisme, drogues, surdosage médicamenteux, CO, plomb.

•   Cause neurologique : AVC, épilepsie, encéphalite, hématome cérébral.

•   Cause métabolique : diabète, acidocétose, hyponatrémie.

•   Causes infectieuses : typhoïde, Brucellose, syphilis, paludisme, sida, rickettsiose.

•   Insuffisance hépatique : cirrhose.

•   Avitaminose : manque de vitamine B et PP.

•   Insuffisance rénale.

•   Déshydratation.

•   Trouble hydroélectrolytique : hyponatrémie, hypocalcémie.

•   Pathologie thyroïdienne : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. 

IV- Diagnostic différentiel : 

La bouffée délirante aigue.

Etat maniaque.

Mélancolie

Démence. 

V- Evolution et pronostic: 

Dépend de l’étiologie

VI- Prise en charge : 

1- Hospitalisation

2- Traitement symptomatique :

Soins généraux, chambre calme, éclairée et surveillée

Sédation de l’agitation par neuroleptiques

Réhydratation

3- Traitement étiologique

ETATS DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

I- Définition de l’état de stress post traumatique

II- Epidémiologie

III- Clinique de l’état de stress post traumatique

IV-  Complications, évolution, pronostic

V- Traitement de l’état de stress post traumatique

I- Définition : 

L’état de stress post traumatique est un trouble anxieux qui apparait suite à l’exposition à un évènement traumatique.

L’évènement traumatique menace ou atteint l’intégrité physique et/ou psychologique du patient et/ou de son entourage, exemples : accident grave, mort violente, viol, agression, maladie grave, guerre, attentat. 

II- Epidémiologie : 

La   prévalence est de 1% dans la  population générale; elle est beaucoup plus élevée dans des populations spécifiques (déportés etc..)  (1  à  14%   selon    les  études   mais jusqu’à 58% dans les populations à risques)

Il serait plus fréquent chez les femmes, la prédominance féminine est en partie expliquée par la plus grande exposition des femmes à certains traumatismes (viols etc..)

La   sévérité, la durée, la proximité de l’exposition du sujet à l’événement sont les facteurs   les plus importants dont dépend la probabilité du sujet à développer ce trouble. 

III- Clinique de l’état de stress post traumatique : 

Le tableau clinique apparaît parfois après un temps de latence variable, à la suite du traumatisme. Il comprend : 

1- Syndrome de répétition: 

des cauchemars récidivants

des reviviscences traumatiques ou flash back, souvenirs hallucinatoires

conduites défensives en lien avec le traumatisme, des décharges émotionnelles

des ruminations diurnes obsédantes

des réactions de sursaut avec hypersensibilité aux stimuli 

2- des symptômes non spécifiques :  

crises d’angoisse, une anxiété permanente

symptômes dépressifs avec tristesse de l’humeur, asthénie, anhédonie, détachement par rapport à l’entourage, parfois culpabilité (syndrome des survivants)

symptômes hystériques, phobiques, rarement obsessionnels 

3- Changement de personnalité : 

Dépendance affective, attitudes passives et infantiles, des revendications caractérielles de réparation et de considération. 

IV-  Complications, évolution, pronostic :  

L’association avec des antécédents psychiatriques est fréquente (62%), de même qu’avec des troubles des conduites, anorexie, boulimie, alcoolisme, toxicomanies. L’évolution peut également se faire vers des revendications sinistrosiques.   L’évolution est chronique. 47% des symptômes persistent au-delà de 12 mois d’évolution  L’intensité des symptômes est souvent corrélée à l’intensité du traumatisme subi, mais à l’inverse, une symptomatologie très marquée peut être en lien avec un traumatisme d’allure mineur. 

V- Traitement : 

Sa précocité est un gage de bonne évolution. 

1- Chimiothérapies :

Les antidépresseurs

Les anxiolytiques 

2- Psychothérapies :

Les thérapies cognitivo-comportementales

Psychothérapies expressives : Hypnose, Debriefing et Abréaction

Psychothérapies analytiques

Les troubles obsessionnels compulsifs TOC

I- Définition des TOC

II- Epidémiologie

III- Clinique des TOC

IV- Diagnostic différentiel

V- Complications, évolution, pronostic

VI-Traitement des TOC

I- Définition :

Le trouble obsessionnel compulsif (ex névrose obsessionnel) est un trouble  anxieux caractérisé par l’apparition d’obsessions accompagnées ou non de compulsions et de rituels.

L’obsession est définit comme une idée ou une image, qui s’imposent à l’esprit d’une manière pénible et que le sujet ne peut chasser.

Les compulsions et les rituels sont des actes que le sujet se sent obliger de faire même si il reconnait que ces actes sont absurdes, dérisoires, gênants.

Il y a une lutte anxieuse pour chasser les obsessions et éviter de faire les compulsions et les rituels.

II- Epidémiologie :

Prévalence des TOC est de 2 à 3 % sur la vie entière.

L’âge d’apparition est habituellement l’enfance et l’adolescence.

Dans la majorité des cas, le début est progressif.

Les catégories socioprofessionnelles élevées seraient les plus touchées.

Des événements de vie particuliers favoriseraient leur apparition.

Une vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux favoriseraient l’expression des TOC.

III- Clinique des TOC :

Le TOC se définit comme l’association de deux manifestations essentielles : les obsessions et les compulsions.

1- Les obsessions :

a- les obsessions idéatives :

Intrusion répétitive de mots, d’idées, s’images.

b- Les obsessions phobiques :

Il s’agit de la crainte obsédante concernant :

Maladie précise (SIDA, cancer, …)

La souillure (les excréments …)

Contamination en général (microbes, saleté, pollution, …)

c- Les obsessions impulsives :

 Crainte angoissante d’être amené de façon irrésistible et contre sa propre volonté à commettre un acte ridicule, immoral ou agressif lors de certaines situations (ex : impossibilité à passer sur un pont par crainte de ne pouvoir résister à l’idée et a l’envie de se jeter du pont).

2- Les compulsions et les rituels :

Les compulsions et les rituels ont les mêmes caractéristiques que les obsessions à la différence qu’il s’agit d’actes que le sujet se sent obligé d’accomplir. On retrouve le caractère absurde, ridicule, voire immoral de l’acte que le sujet s’oblige à exécuter. Mais,   l’acte n’a pas le même caractère dangereux ou transgressif pour le sujet ou l’entourage.

a- Compulsions :

Ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir.

La lutte anxieuse contre ces actes n’a pas la même intensité et le patient est en partie soulagé par l’acte. En revanche, s’il ne peut l’accomplir, il ressent une grande angoisse.

Les compulsions sont souvent secondaires aux idées obsédantes.

b- Rituels :

Ce sont des formes plus élaborées d’actes compulsifs.

Le contraste est frappant entre l’importance que  revêtent ces actions pour le sujet, le cérémonial  qui leur est attaché et la banalité des actions. Les rituels sont la conséquence   d’actes élémentaires portant sur les actions quotidiennes que  le sujet s’oblige à effectuer : habillage, toilette, défécation, couché etc. Les rituels peuvent être uniquement     intériorisés,  intimes :   arithmomanie, récitations de listes de mots (onomathomanie) etc.. Mais ils sont le plus souvent extériorisés : lavage, rangement, toilette etc..

Les vérifications ont pour but de contrôler la réalisation ou l’absence de réalisation d’un acte élémentaire : avoir fermé le gaz, la porte de la maison ou de la voiture, e pas laisser de trace de son passage, etc…

Les rituels et les vérifications sont souvent mis en place pour lutter contre l’emprise des obsessions.

IV- Diagnostic différentiel :

Idée fixe

Phobie

Hypochondrie

idées délirantes  

V- Complications, évolution, pronostic :

La comorbidité avec les autres troubles anxieux es fréquente, de même qu’avec les états dépressifs, l’alcoolisme, troubles des conduites alimentaires, l’automédication.

L’association au syndrome de Gilles de la Tourette est retrouvée dans 35 à 50% des cas.

L’évolution est sévère, il n’y a pas de guérison spontanée.

La vie professionnelle, sociale et affective  est souvent entravée. Le but parfois atteint est une ritualisation de toute la vie.

On retrouve 1/3 de formes mineures, 1/3 de formes graves très invalidantes, 1/3 de formes moyennes (poussées suivies de rémissions avec souvent extension progressive vers des obsessions/compulsions).

VI-Traitement des TOC :

1- Traitement pharmacologique :

Antidépresseurs : Tricycliques et ISRS

Anxiolytique

2- Psychothérapies :

TCC (thérapies cognitivo-comportementale)

Psychothérapie de soutien

Psychanalyse

La névrose d’angoisse : Trouble panique et anxiété généralisée

LE TROUBLE PANIQUE

I- Epidémiologie

II- Clinique et définition

III- Diagnostic différentiel

IV- Complications, évolution, pronostic

V- Traitement

ANXIETE GENERALISEE

I- Définition de l’anxiété généralisée

III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée

IV- Diagnostic différentiel

V.  Complications, évolution, pronostic

VI- Traitement


LE TROUBLE PANIQUE

 

I- Epidémiologie :

–   Prévalence vie entière : environ 2 %.

–   Prédominance féminine : sexe ratio F/H : 1,5 à 2

–   Age d’apparition du trouble : 15-19 ans.

–   Facteurs de risques :

•   le trouble serait plus fréquent chez les sujets divorcés ou séparés.

•   Milieu socioculturel peu élevé.

•   Evénement de vie traumatique dans les semaines précédentes.

•   Antécédents familiaux d’attaques de paniques.

II- Clinique et définition :

1- Attaque de panique :

L’attaque de panique, ou crise d’angoisse aiguë, est une peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. L’angoisse, d’une durée bien délimitée, est d’emblée maximum ou atteint son acmé en moins de 10 minutes.

Elle se manifeste par (clinique de l’attaque de panique):

a – Des manifestations psychiques et psychosensorielles:

-   un sentiment de panique, de peur intense avec désorganisation des processus de pensée.

-   la crainte de mourir, de devenir fou, d’avoir un malaise, de réaliser un acte incontrôlé ou une sensation de catastrophe imminente.

-   un sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation.

-   impression de modification de l’intensité lumineuse ou auditive.

-   paresthésies.

-   impression d’évanouissement, sensation d’instabilité.

-   Il convient de relever l’absence de symptômes confusionnels dont la présence remet le diagnostic en cause.

b – Des manifestations somatiques : « orage neurovégétatif ! »

-   cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs précordiales.

-   respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation d’étouffement.

-   digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée.

-   autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblements, brouillard visuel, pollakiurie.

c – Parfois, des manifestations comportementales marquées :

-   Agitation désordonnée, le comportement est désorganisé et l’unique désir du patient est d’échapper à cette expérience émotionnelle douloureuse. Le comportement est rarement théâtral comme retrouvé chez l’hystérique. Ainsi de violentes réactions de  fuite sont parfois observées, à la recherche d’un « lieu sécurisant ».

-   Ailleurs, ce peut être une inhibition voire une sidération. Au pire, un raptus suicidaire.

Elle cède après une durée variable, en général quelques minutes. Elle se termine progressivement ou brutalement, laissant place à une impression de fatigue intense et de soulagement, avec parfois une crise polyurique.

Moins d’un 1/3 des patients ayant fait une attaque de panique développera un trouble panique.

2- Le trouble panique : la peur d’avoir peur.

Il consiste en la répétition fréquente (crises hebdomadaires) et durable d’attaques de panique et/ou en la survenue d’une anxiété anticipatoire. L’anxiété anticipatoire peut apparaître après un nombre variable d’accès.  Il peut être associé ou non à une agoraphobie.

III- Diagnostic différentiel:

–   Les affections somatiques s’accompagnant de manifestations anxieuses : infarctus du              myocarde, OAP, embolie pulmonaire, pancréatite aiguë…Les hypoglycémies et  hyperthyroïdie sont rapidement éliminées par le bilan clinique et paraclinique.

–   Les recrudescences anxieuses des autres troubles névrotiques

–   L’angoisse psychotique

IV- Complications, évolution, pronostic :

–   La comorbidité avec les autres troubles anxieux et en particulier une agoraphobie est importante (1/3 à ½ des sujets).

–   L’évolution peut être également marquée par des syndromes dépressifs, des alcoolisations (15% des  sujets présentant des troubles anxieux) ou des toxicomanies médicamenteuses (benzodiazépines), des tentatives de suicide.

–   Après 6 à 10 ans de traitement, 30% des sujets sont asymptomatiques, 40% sont améliorés, 20 à 30% restent symptomatiques.

V- Traitement :

1 – De l’attaque de panique :

-   Attitude calme et compréhensive, éloigner l’entourage, rassurer le patient et effectuer un examen somatique qui pourra amener un début d’anxiolyse et permettra d’éliminer une cause organique.

-   Anxiolytique per os (benzodiazépine en particulier) : par exemple, Valium® 10 à 20 mg, Tranxene® 10 mg, Lexomil® 3 mg à renouveler éventuellement.

-   La voie IM est moins rapide que la voie PO (fixation aux protéines musculaires). Toutefois, elle offre l’avantage d’un effet placebo supplémentaire non négligeable : Valium®  10-20 mg, Tranxene®  20-50 mg.

-   Dans les cas sévères on peut utiliser un neuroleptique sédatif

2 – Du trouble panique :

a- Chimiothérapie :

Antidépresseurs :

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.

-   Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.

-   Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.

Benzodiazépines :

-   A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

-   Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg

b. Psychothérapies

–   Psychothérapies cognitivo-comportementales

–   Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques

 

ANXIETE GENERALISEE

 

I- Définition de l’anxiété généralisée:

Elle se définie par l’existence d’un fond permanent d’anxiété presque tous les jours et persistant plusieurs mois. L’anxiété est flottante.

II- Epidémiologie de l’anxiété généralisée:

–   La prévalence de l’anxiété généralisée serait de l’ordre de 9% sur la vie entière.  Elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme avec un sexe ratio de 2,5.  

–   L’âge d’apparition est l’enfance et l’adolescence pour la moitié des patients. Un début après 20 ans n’est pas inhabituel.

–   Le rôle prédisposant d’événements de vie dramatiques ou d’une perte parentale précoce est souligné.

–   Des traits de personnalité dépendant sont fréquemment retrouvés.

III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée :  

L’anxiété    généralisée    s’exprime    comme     « la  peur  de  la  peur ».   On   y  observe   plusieurs   types   de symptômes :  

–   L’attente anxieuse d’une crise d’angoisse

–   Des ruminations pessimistes, une dramatisation intempestive, une anticipation des malheurs à venir pour le patient et pour ses proches

–   Une hyperesthésie sensorielle (intolérance aux bruits, des réactions de sursaut)

–   Une tension motrice, un état d’agitation

–   Des troubles neurovégétatifs : tachycardie, sécheresse buccale, nausées, pollakiurie)

–   Des troubles du sommeil et sexuels.

IV- Diagnostic différentiel  

Le diagnostic différentiel est identique à celui du trouble panique.

V.  Complications, évolution, pronostic  

Un comorbidité est retrouvée avec les autres troubles anxieux, la dépression ( 37% des cas) et autres troubles  de l’humeur. Des alcoolisations  (10%), des épisodes  de dépendance ou d’abus  de psychotropes,   d’autres   affections   liées   au   stress  (colon   irritable,   céphalées   etc..) peuvent également jalonner l’évolution.  L’évolution   est   en   général   chronique,   aggravée   par   les   périodes  de   stress.   La   dépendance   affective avec besoin de réassurance est fréquente.

VI- Traitement :

a- Chimiothérapie :

Antidépresseurs :

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.

-   Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.

-   Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.

Benzodiazépines :

-   A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

-   Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg

b. Psychothérapies

–   Psychothérapies cognitivo-comportementales

–   Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques

Evolution / pronostic encoprésie

On ne fait pas le diagnostic d’encoprésie avant l’âge de quatre ans. Un apprentissage de la propreté insuffisant et incohérent, des stress psychosociaux « naissance d’un frère ou une sœur, entrée à l’école… » peuvent être des facteurs prédisposants.

Deux types évolutifs sont décrits : type primaire et secondaire.

Une fois installée, l’encoprésie évolue de façon variable en fonction de l’organisation de la personnalité de l’enfant, des conflits qu’il traverse et des réactions familiales au trouble.

Dans deux tiers des cas, le symptôme disparaît après des mesures thérapeutiques de l’enfant et l’implication « plus brève et plus souvent », un abord psychothérapique de l’enfant et l’implication de la famille dans le traitement.

L’enfant atteint d’encoprésie se sent souvent honteux et peut vouloir éviter les situations qui pourraient être potentiellement embarrassantes « colonie de vacance, école… ».

Des complications telles que des reflux vésico-urétéralr, des infections chroniques des voies urinaires…

Les rechutes sont néanmoins fréquentes en cas de persistance de carences affectives ou éducatives et des conflits familiaux.

L’encoprésie peut durer pendant des années, avec des exacerbations intermittentes, mais elle se chronicise rarement.

Dans certains cas, une thérapie familiale d’inspiration systémique ou psychanalytique a pu être préconisée.

A long terme, la personnalité des sujets ayant dans leurs antécédents une encoprésie est régulièrement marquée par de nombreux traits de caractère anal avec inhibition, restriction des affects et difficultés relationnelles, mais en règle général sans nevrose structurée.

Troubles sphinctériens chez l’enfant

Rappel anatomo-physiologique controle sphinctérien

Enurésie

Epidémiologie de l’énurésie

Les symptômes de l’énurésie

Répartition dans le nycthémère

La fréquence des mictions

Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

Etiopathogénie de l’énurésie

Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Encoprésie

Epidémiologie des encoprésies

Les symptômes de l’encoprésie

Examen somatique encoprésie

Critères diagnostiques DSM IV R 4 encoprésie

Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

Etiopathogénie de l’encoprésie

Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »