LES TROUBLES PHOBIQUES : Agoraphobie, Phobie sociale et Phobie simple

I- Définition de la phobie

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique

III- Les différents troubles phobiques

1- Agoraphobie

2- Phobie sociale

3- Phobies simples

IV- Traitement des troubles phobiques

I- Définition :

La phobie correspond à une anxiété déclenchée par un objet, une situation ou une personne n’ayant pas en eux-mêmes de caractère objectivement dangereux et conduisant à un comportement d’évitement de ceux-ci.

Elle disparaît en dehors de l’objet, de la situation ou de la personne.

Une situation dite « phobogène » ne présente pas de caractère objectivement dangereux.

Les troubles phobiques sont séparés en trois groupes :  

•   Agoraphobie

•   Phobie sociale

•   Les phobies simples

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique :

Ces caractéristiques sont  communes à toutes les  phobies d’origine névrotique.

Crises d’angoisse uniquement suscitées par la présence réelle d’un l’objet ou d’une situation ne présentant pas objectivement de caractère dangereux.

Le patient a conscience du caractère morbide du trouble.

Il réalise des conduites visant à éviter l’angoisse :

•   conduites d’évitement de l’objet ou de la situation phobogène.

•   conduites de réassurance à l’aide de personnes ou d’objet « contraphobiques » permettant, en leur présence, d’affronter la situation phobique sans angoisse ;

•   conduites de fuite en avant, donnant lieu à un affrontement délibéré du danger redouté, à une attitude de bravade, de défi.

III- Les différents troubles phobiques :

1- Agoraphobie :

A- Définition :

Une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une attaque de panique : rue, lieux publics, centres commerciaux, cinémas, théâtre, transports en communs.

B- Epidémiologie :

Elle débute entre 16 et 35 ans.

Elle prédomine chez la femme (80%).

La prévalence est comprise ente 8 et 20% en population générale.

Certains    facteurs   comme l’existence d’une forte angoisse de  séparation pendant    l’enfance ou de terreurs nocturnes prédisposeraient à son apparition.

On retrouve parfois des facteurs précipitants dans l’année d’éclosion du trouble : une   rupture sentimentale, une séparation, une maladie ou la perte d’un proche, un accident, une affection médicale personnelle.

C- Retentissement et évolution :

Le   retentissement social peut être important jusqu’au confinement au domicile.   L’agoraphobe réduit d’autant plus ses activités que ses peurs envahissent son existence.

On retrouve dans certaines agoraphobies des symptômes de phobie sociale.

Des symptômes non phobiques sont souvent observés conjointement : crises d’angoisse, attaques de panique, périodes dépressives, symptômes obsessionnels (rituels).

L’intensité des phobies   et   des   conduites   d’évitement   est   variable   chez   un   même   sujet au cours du temps.

L’évolution   est   variable,   souvent   marquée  par des périodes de rémission,   entrecoupées de crises d’angoisse. Il peut exister des résolutions spontanées. Une guérison est d’autant moins probable que le trouble est installé depuis longtemps.

2- Phobie sociale :

A- Définition :

Elle est définie comme la peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouve exposé à l’attention particulière d’autrui et la peur d’agir,  en   conséquence de façon humiliante ou embarrassante.  

L’angoisse est liée au regard d’autrui et repose sur la crainte d’être jugé ou évalué de façon négative.  

On regroupe dans les phobies sociales la peur en public de :  

 • de parler ou écrire   • de répondre à des questions   • de passer des examens   • d’utiliser des toilettes publiques   • de manger, vomir ou ne plus avaler   • de transpirer   • de trembler, de rougir….  

Le sujet redoute toute situation où il risque d’être soumis à la critique. Son autodépréciation spontanée est constante. Cette peur peut gêner les   performances du sujet dans la situation redoutée venant justifier en apparence et dans un deuxième temps les craintes antérieures.  

Elles entraînent tout un cortège de stratégies d’évitement des situations redoutées et à l’extrême une agoraphobie.

B- Epidémiologie :

•   L’âge d’apparition est précoce 15 à 21 ans.

•   Contrairement aux autres troubles anxieux, le sexe ratio est égal à 1.

•   La prévalence varie entre 2 et 16% selon le seuil retenu.

•   La demande d’aide est tardive : après 7 à 20 ans d’évolution.

C- Evolution et complications :

Les mêmes complications que dans l’agoraphobie sont à craindre ; les tentatives de suicide seraient plus fréquentes.  L’évolution est plus continue que l’agoraphobie, les rémissions plus rares et le handicap important.  

L’évolution est habituellement sans rémission en l’absence de traitement.

3- Phobies simples :

Elles débutent entre 8 et 11 ans.  La prévalence est difficile à estimer en population générale mais elle atteindrait 8%.

Elles regroupent la crainte isolée :  

• du sang, des soins dentaires, de certains actes médicaux  • des animaux (les plus fréquentes)  • des hauteurs, des espaces clos  • des voyages en avion, en bateau  • de l’orage  • d’objets inanimés (couteaux, fourchettes)  

Les phobies simples ne sont pas accompagnées de crises d’angoisse spontanée, d’état anxieux ou de pensées obsessionnelles.  La peur du sang et des soins dentaires sont aussi très fréquentes et parfois avec des conséquences gravissimes. Le handicap sinon est le plus souvent limité.

IV- Traitement des troubles phobiques :

1 – Chimiothérapique :

a – Antidépresseurs :

La prescription d’antidépresseurs (tricycliques ou sérotoninergiques) peut être utile, notamment en cas de Trouble panique associé, lorsque le niveau d’anxiété de base est élevé, ou en cas de complication (dépression). Ils ont un effet préventif des attaques de panique.

-   Tricycliques : imipramine (Tofranil®) ; clomipramine (Anafranil®) ; amitriptyline (Laroxyl®) à une posologie moyenne 25-75 mg/j. L’efficacité est maximale à partir de 2-3 mois.

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25-50 mg/j ; citalopram (Seropram®) à 20-30 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   IMAO-A : Moclamine® : 150-450 mg/j

b – Les tranquillisants:

Ils ne sont pas à utiliser en première intention. Ils diminuent les manifestations anxieuses mais ne sont pas efficaces sur les conduites d’évitement. Leur emploi doit rester ponctuel : Benzodiazépines, Buspirone (Buspar®), Carbamates (Equanil®).

2 – Psychothérapique :

a – Thérapies cognitivo-comportementales :

* Désensibilisation systématique :

Le patient et le thérapeute établissent une liste hiérarchique des phobies. Le sujet imagine au cabinet du médecin les situations phobogènes selon une progression préétablie et apprend en même temps à se relaxer en y pensant sur un mode fictif.

* Exposition progressive « in-vivo » :

Dans cette technique, le patient est confronté progressivement aux stimuli dans la réalité.

* Technique d’immersion : « flooding » :

Le thérapeute apprend au patient à supporter, en sa présence, la confrontation à la situation phobogène maximum.

Le stimulus peut être imaginé ou d’emblée dans la réalité.

b – Autres psychothérapies

Les psychothérapies de soutien ou analytiques seront adaptées à chaque cas. Elles visent à la prise de conscience des représentations refoulées qui génèrent les phobies.

Diagnostic différentiel des phobies sociales

1. Trouble panique :

Dans les TP les situations sont parfois évitées par peur d’être vu entrain de faire une AP ou d’être ridicule ou jugé. Le diagnostic de phobie sociale n’est pas porté quand la seule peur sociale est celle d’être vu pendant une attaque de panique.

2. Agoraphobie :

Les situations évités dans la phobie sociale sont limitées à celles comportant l’éventuelle observation attentive d’autrui « situation sociale ». dans l’agoraphobie on a des attaques de panique non limitées à des situations sociales.

Dans l’agoraphobie, les sujets sont rassurés par la présence d’un tiers personne « objet contraphobique », tandis que dans la phobie sociale, les patients sont gênés par cette présence.

3. Phobie simple :

Elle peut se traduire par une gène à l’idée de s’évanouir « sang et blessure » lorsqu’on subit un prélèvement sanguin, mais cette gêne n’est pas l’objet principal de la peur ou de l’anxiété du sujet.

4. Anxiété généralisée:

Les patients ayant une anxiété généralisée ont des préoccupations excessives quand à la qualité de leurs performances même lorsqu’ils ne sont pas évalués par les autres alors que dans les phobies sociales, être évalué par autrui est la véritable source de l’anxiété.

5. Anxiété de séparation :

Les enfants ayant une anxiété de séparation peuvent éviter les situations sociales par crainte d’être séparés de la personne qui prend soin d’eux, par crainte d’avoir à partir prématurément pour retourner à la maison, ou par crainte d’avoir besoin de la présence d’un parent. Ces enfants ayant une anxiété de séparation se sentent habituellement à l’aise dans les situations sociales.

6. Trouble dépressif majeur, trouble dysthymique :

Si les symptômes d’anxiété sociale ou d’évitement surviennent uniquement durant l’évolution d’un trouble thymique dont un des aspects est le retrait social, l’inhibition et l’anhédonie, et si l’on estime que ce dernier explique mieux le trouble, on ne fait pas le diagnostic additionnel de phobie sociale.

7. La dysmorphophobie :

L’anxiété est centrée sur le corps et son image dans le miroir, et le jugement n’est pas tant le jugement social, que la propre jugement du sujet qui va à l’encontre du jugement sociale rassurant et du regard positif d’autrui maintes fois affirmés vis à vis de ses défauts. En outre il existe une quête de la réduction chirurgicale des défauts corporels en dépit de la réassurance.

8. Etats psychotiques :

La schizophrénie et la paranoïa peuvent se présenter sous la forme d’un retrait social « conviction d’être observe par des policiers ou voisins malveillants », ils ne reconnaissent pas que cette peur est excessive, le diagnostic serait trouble délirant plutôt que phobie sociale.

9. Personnalité évitante :

Partage un certain nombre de caractéristiques avec la phobie sociale, et semble largement superposable à la phobie sociale généralisée.

Pour les sujets ayant une phobie sociale généralisée, le diagnostic additionnel de personnalité évitante doit être envisagé.

La personnalité évitante ne désire pas le contact et n’en éprouve habituellement aucune gêne.

10. Trouble envahissant du développement et personnalité schizoïde :

Les situations sociales sont évitées à cause du manque d’intérêt à communiquer avec d’autres sujets. Inversement les sujets ayant une phobie sociale ont une capacité et un intérêt pour les communications sociales avec les gens familiers.

11. Certaines affections médicales « tremblements des Parkinsoniens, strabisme, obésité… »:

Ici les sujets peuvent présenter une anxiété sociale ainsi qu’un évitement, mais qui sont limités à des préoccupations concernant l’affection médicale.

12. Anxiété de performance, le trac, timidité :

Surtout dans des situations sociales impliquants des gens non familiers.

La crainte de l’anxiété de performance est stimulante, elle disparaît généralement très vite dès la début de la confrontation. C’est le caractère déficitaire permanent, l’altération de la qualité de vie, l’interférence avec la vie professionnelle et la souffrance qui permettent le diagnostic de phobie sociale.

13. Anxiété de performance et dysfonction sexuelle :

Les cognitions de l’impuissant tournent souvent en effet autour de la peur du jugement féminin, et le postulat « machiste » qu’un homme doit tout le temps, toujours être performant quelles que soient les circonstances.

Un premier échec sexuel qui serait interprété par beaucoup d’hommes comme occasionnel et sans conséquence devient pour un phobique social l’annonce d’échecs futurs à répétition. Cette interprétation sera suivie d’anxiété vis à vis des rapports sexuels, anxiété et pensées négatives vont entraîner dans leur sillage la répétition de l’échec.

 

Généralités – définition phobies sociales

Épidémiologie des phobies sociales

Clinique des phobies sociales

Critères DSM IV phobies sociales

Évolution et complications phobies sociales

Diagnostic différentiel phobies sociales

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

Evolution et Complications des phobies sociales

A compter de son installation, le trouble est souvent chronique. Même si certains décrivent des périodes de rémission, il est rare qu’elle soit complète. L’évolution se fait souvent sur un mode continu. Elle dure fréquemment toute la vie bien que la sévérité du trouble puisse s’atténuer ou qu’il puisse y avoir une rémission au cours de la vie adulte.

L’intensité de la gêne peut varier selon les facteurs de stress et les contraintes de l’existence. mais en général les conséquences sociales sont délétères.

  • L’extension de l’évitement avec claustromanie et isolement sociale : réduction du réseau social, deviennent moins enclins à se marier, dans les cas les plus sévères, ces sujets abandonnent leurs études, sans emplois, ne cherchent pas de travail du fait de difficultés lors des entretiens….
  • Anxiété anticipatoire et sa composante comportementale.
  • Des épisodes dépressifs majeurs.
  • Toxicomanie médicamenteuse : surtout aux benzodiazépines.
  • Des conduites d’alcoolisation : l’alcool est souvent utilisée pour ses effets réputés anxiolytiques et pour affronter une situation phobogène.

 

Généralités – définition phobies sociales

Épidémiologie des phobies sociales

Clinique des phobies sociales

Critères DSM IV phobies sociales

Évolution et complications phobies sociales

Diagnostic différentiel phobies sociales

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

Critères DSM IV 4 phobie sociale

Phobie sociale

A. Une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. le sujet craint d’agir « ou de montrer de symptômes anxieux » de façon embarrassante ou humiliante.

B. L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi-systématique une anxiété qui peut prendre la forme d’une attaque de panique liée à la situation ou bien facilitée par la situation.

C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonnée de la peur.

D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intense.

E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la « es » situation « s » redoutée « s » sociale « s » ou de performance perturbent, de façon importante, les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles « scolaires », ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance important.

F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moin 06 mois.

G. La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié aux effets physiologiques directs d’une substance, ni à une affection médicale générale et n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental « TP avec ou sans agoraphobie, trouble anxiété de séparation, peur de dysmorphie corporelle, trouble envahissant du développement ou personnalité schizoïde ».

H. si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur décrite en A est indépendante de ces troubles.

Spécifier :

Type généralisé si les peurs concernent la plupart des situations sociales « envisager également un diagnostic additionnel de personnalité évitante ».

 

Généralités – définition phobies sociales

Épidémiologie des phobies sociales

Clinique des phobies sociales

Critères DSM IV phobies sociales

Évolution et complications phobies sociales

Diagnostic différentiel phobies sociales

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

 

Troubles phobiques

Généralités / Définitions

La phobie est une crainte irrationnelle et angoissante, jugée comme excessive et absurde par le patient, déclenchée par la présence d’un objet ou d’une situation ne présentant pas de caractère objectivement dangereux. L’angoisse disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation phobogène.

On distingue les états phobiques et les symptômes phobiques. Dans les premiers, la phobie domine la symptomatologie, les seconds entrent dans le cadre d’autres syndromes où la phobie n’est plus au premier plan. L’anxiété possède une place centrale dans les troubles phobiques.

Les caractéristiques générales des états phobiques :

  • Angoisse déclenchée uniquement « en présence » de l’objet ou de la situation photogène ; elle est caractérisée par une peur subjective et des manifestations somatiques de l’angoisse.
  • Conscience du caractère excessif ou absurde de la crainte.
  • Présence d’un comportement visant à conjurer l’angoisse :

-  Conduites d’évitement.

-  Conduites de réassurance.

-  Conduite de fuite en avant.

On distingue trois types des phobies :

  • Agoraphobie : phobie liée à l’espace d’où le patient ne peut ou craint de ne pouvoir sortir ou de ne pas trouver de secours. Il évite de se retrouver seul dans les endroits où il est difficile de s’échapper, où il n’ya pas d’issue.
  • Phobies sociales : peur d’être observé et jugé par les autres, dans des situations de groupe ou d’évaluation où l’on se trouve exposé à l’observation attentive d’autrui, accompagnée de manifestations somatiques de l’anxiété. le sujet craint d’agir de manière honteuse ou embarrassante devant les autres.
  • Phobies simples ou spécifiques : il s’agit des phobies mono-symptomatiques peuenvahissantes et limitées portant sur des objets ou des situations très spécifiques.

Historique des troubles phobiques

  • Depuis Hippocrate jusqu’au 19eme siècle, la littérature rapporte des descriptions cliniquesd’hommes qui souffraient de peur « ce qui n’a pas lieu d’être effrayant ». ce n’est qu’à partir de 1870 que les troubles phobiques apparaissent dans le champ psychiatrique.
  • Westphal dès le XVII siècle, établit le premier à proposer d’isoler « la peur de traverser les places et les rues »  des autres troubles nevropathiques et lui a donné le nom de l’agoraphobie.
  • Ball 1879, décrit la claustrophobie.
  • A. Pitre et E Regis  s’attribuèrent la paternité de la première description de l’éreutophobie aux travers d’une publication de 1897 et d’une note additionnelle très polémique en 1902 dans les ‘archives de la neurologie’.
  • Janet 1903, introduit le terme de phobie sociale « situations sociales ». La littérature médicale évoque de manière spécifique différentes formes d’anxiété sociale éreutophobie, phobie sociale, timidité pathologique… »   vers la fin du dix neuvième siècle.
  • Marks proposait de distinguer les phobies des stimuli internes « phobies obsédantes, phobies des maladies », et celles des stimuli externes »agoraphobie, phobie sociale, phobie des animaux et autre phobies spécifiques » à partir de la fin du dix neuvième siècle .
  • Freud 1895, donne l’autonomie à la nevrose phobique en publiant l’article « obsessions et phobies », il distingue d’une part les obsessions qui se caractérisent par une  idée qui s’impose au sujet et par un état émotif associé qui peut être l’anxiété, d’autre part les phobies où l’état émotionnel est toujours l’anxiété. Il distingue : Les phobies communes et les phobies spécifiques.
  • Le psychiatre japonais Morita « cité par Takahashi » a décrit dans les années 1920 le célèbre syndrome tai-jin-Kyôfu « Kyôfu = peur / tai-jin = contacts sociaux ».
  • Certains auteurs cependant, comme Klein en font actuellement une des modalités évolutivesdes troubles anxieux paroxystiques selon le schéma : Attaque de panique – Trouble panique – Agoraphobie.
  • La classification française et internationale ont conservé le terme de nevrose phobique,

tandis que les  écoles psychiatriques américaines, ont établit un remaniement conceptuel de la pathologie anxieuse qui a été élaboré ces dernières années. La nevrose d’angoisse a été séparée en plusieurs catégories :

-  Une attaque de panique.

-  Trouble panique avec ou sans agoraphobie.

-  L’agoraphobie.

-  Les phobies spécifique et sociales.

-  TAG

-  L’état de stress post traumatique et l’état de stress aigu.

-  Les TOC.

-  Les troubles anxieux induits par une substance, affection médicale générale et troubles anxieux non spécifiés.

Agoraphobie

Phobie sociale

Phobie simple ou spécifique

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques