Clinique de l’agoraphobie

L’agoraphobie est un ensemble de phobies et de comportements d’évitement qui reposent sur les deux éléments suivants :

-  La peur de quitter une zone de sécurité.

-  La peur d’être seul dans une situation d’où il n’est pas possible de s’échapper ou dans laquelle le patient a le sentiment qu’il ne pourra trouver de l’aide en cas de malaise.

La situation angoissante :

On a une diversité de situations de problèmes :

Étendu déserte, tunnel, autoroute, salle de spectacle, cinéma, centre commercial, espaces en hauteur, espaces sous terrain, ascenseur, avion, bus, bateau, train, espace mal aéré, nager dans une eau profonde, rester dans le noir… ».

Manifestations physiologiques :

Les sensations physiques qui peuvent être isolées, motivent la plupart du temps des consultations initiales, donnant suite à une multitude d’examens complémentaires dont la répétition pourra s’avérer pathogène chez ces patients inquiets. Leur présence doit éliminer une urgence médicale.

  • Manifestations cardio-vasculaires :

Palpitations / tachycardie / précordialgies / oppression thoracique / troubles vasomoteurs de la face et des extrémités.

  • Symptômes respiratoires :

Sensation d’étouffement et de manque d’air / polypnée.

  • Symptômes neurologiques :

Céphalées / vertiges / sensation d’évanouissement / paresthésies / hyper-reflexie ostéo-tendineuse.

  • Symptômes musculaires :

Tremblements / secousses musculaires.

  • Symptômes neurovégétatifs :

Sueurs / vomissement / spasmes pharyngés / sensation de faim ou de soif paroxystique / disparition du sommeil.

  • Symptômes digestifs et urinaires :

Nausées / hoquet // douleurs abdominales / diarrhées / pollakiurie.

Emotion « peur » :

Peur irraisonnée sans danger objectif.

Manifestations psychologiques « cognition » :

Elles sont souvent retrouvées et certainement auto-entretenues par une interprétation cognitive inadéquate des symptômes somatiques.

Souvent décrites comme une sorte de malaise intense mal défini, elles associent volontiers des impressions d’anéantissement , de catastrophe imminente, de perte de contrôle, des peurs de mourir, de devenir fou ou de s’évanouir.

Répétition incessante et monotone des mêmes idées douloureuses.

Cette sensation subjective de peur est amplifiée par les manifestations somatiques concomitantes « la peur de mourir par exemple est renforcée par perception des palpitations qui elles même renforcent la peur d’un trouble cardiaque qui à son tour augmente l’angoisse ».

Sentiment d’insécurité, incertitude, hyperémotivité, irritabilité, sensation d’être incapable de rester sur place, difficultés de concentration.

Parfois le sujet a peur de perdre le contrôle et de commettre un acte dangereux.

Ces symptômes psychiques précédent souvent l’apparition des plaintes somatiques et se perpétuent pendant toute la durée de la crise.

D’autres patients rapportent des manifestations sensorielles pouvant rarement donner le change pour des hallucinations.

Manifestations psychosensorielles :

Certains patients se plaignent de manifestations psychosensorielles, tel des sensations de déjà vu, des accélérations du cours de la pensée, des sentiments de déréalisation, semblables à celles décrites dans les crises d’épilepsie temporale.

D’autres rapportent plus fréquemment des troubles vestibulaires « vertiges voir ataxie avec des sensations de dérobement des jambes, instabilité de la marche voir sensation pseudo-ébrieuse ».  

Le polymorphisme des attaques de panique , la convergence des symptômes somatiques et psychiques, et le déroulement de la crise est hautement caractéristique, constitue certainement le meilleur argument diagnostic.

Comportement :

-  Une agitation désordonnée ou parfois une fuite immédiate d’un lieu considéré comme anxiogène vers une zone de sécurité.

-  Exceptionnellement des manifestations théâtrales comme celles observées dans les manifestations hystériques.

-  Agrandissement de la fente palpébrale et dilatation de la pupille avec battement des paupières, avale sa salive, éructations éventuelles, altération de la voix, parfois bégaiement.

-  D’autres fois, le patient est au contraire sidéré « sidération anxieuse », visage pâle, prostré, couvert de Sueur « sueur froide » respiration haletante.

-  Des manifestations violentes d’agressivité , excitation psychomotrice avec exagération des mouvements, tics, tremblements des mains, va et vient, tripote ses doigts, serre les poings, ne tient pas en place « impatience ».

-  Raptus suicidaire à l’acmé de la crise.

-  La demande d’aide à un proche, voir à un étranger, nous semble cependant plus fréquente chez ces patients.

  • Les conduites d’évitement : directe ou subtile

Evitement direct : les sujets ont recours à de véritables stratagèmes et modifient complètement leu façon de vivre ; de nombreuses situations sont progressivement évitées « lieux d’où  on ne peut pas s’échapper, lieux où on ne peut pas être secourus ».

Evitement subtil : les conduites de réassurance consistent à affronter la situation redoutée en compagnie d’un tiers, dont la compagnie est sécurisante, ou d’un objet investit de pouvoir contraphobique.

NB : les conduites d’affrontement systématique sont plus rares, souvent temporaires et inefficaces.

Au stade de l’évitement, ces crises ont souvent laissé la place à une anxiété flottante, malaise permanent, proche de la démoralisation, qui semble différente de la crainte anticipatoire d’une crise telle qu’on la retrouve chez les patients qui souffrent simplement de trouble panique. En effet, on rencontre alors un épuisement à devoir élaborer des stratagèmes.

Généralités – définition de l’agoraphobie

Épidémiologie de l’agoraphobie

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Critères DSM IV de l’agoraphobie

Évolution et complications de l’agoraphobie

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Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques