Electro convulsivothérapie

I- Introduction

II- Technique de l’ECT

III- Indications de l’ECT

IV- Cure d’ECT

V- Contre indications de l’ECT

VI- Effets secondaires de l’ECT

I- Introduction :

L’électroconvulsivothérapie (ECT) ou sismothérapie, est une méthode de traitement par l’électricité utilisée en psychiatrie, consistant à délivrer un courant électrique d’intensité variable capable de déclencher une crise épileptique.

Contrairement à une croyance répandue, l’ECT n’engendre pas de fortes convulsions incontrôlées. L’application du courant est précédée d’une anesthésie générale et d’une curarisation temporaires, d’environ 5 minutes.

Ce traitement était anciennement plus connu sous le nom d’électrochoc. Elle est souvent utilisée en deuxième intention après l’échec des traitements médicamenteux et psychothérapeutiques.

II- Technique de l’ECT :

Les appareils de convulsivothérapie délivrent des stimulations électriques par impulsions, de durée variant de 0,5 à 2 ms, de fréquence 70 Hz, avec une durée totale de l’ordre de 4 s et une énergie de l’ordre de 70 joules.

Le geste technique se déroule pendant que le patient est sous anesthésie générale brève (de l’ordre de 5 minutes) ce qui permet au patient de ne garder aucun souvenir de l’épisode et de ne pas être angoissé par la curarisation.

Le jour même, du fait de l’anesthésie, le patient doit arriver à jeun. Il peut venir soit d’un service de psychiatrie soit de son domicile.

Le patient est alors installé, « monitoré », c’est-à-dire qu’on lui installe des appareils de mesure de la tension artérielle, des battements du cœur (électrocardiogramme), de l’oxygénation du sang (oxymétrie colorimétrique), pour la surveillance de l’anesthésie ; et on enregistre également l’électroencéphalogramme EEG.

Une perfusion est nécessaire pour l’anesthésie générale. Les électrodes crâniennes sont installées au niveau du front. Le patient est anesthésié et un curare d’action rapide et courte (de préférence la succinylcholine) est administré pour éviter les contractions musculaires. On protège les dents du patient avec des compresses, car les mâchoires peuvent se serrer fortement. La bonne oxygénation du patient est assurée par une ventilation manuelle avec un masque et un ballon.

Le courant est alors délivré brièvement. Il provoque une crise convulsive, qui se résout en quelques minutes au maximum.

L’anesthésie se termine, et le patient se réveille. Il est le plus souvent confus au réveil , cette sensation disparaît plus ou moins vite selon les patients. La personne est alors surveillée en salle de réveil, en attendant que l’anesthésie se dissipe totalement.

Le patient peut ensuite retourner dans le service hospitalier, sera autorisé à manger quelques heures plus tard et pourra regagner ensuite son domicile si les critères de l’anesthésie ambulatoire sont remplis.

III- Indications de l’ECT :

L’électroconvulsivothérapie, lorsqu’elle est utilisée, comme toute thérapeutique, repose sur une décision qui doit être prise en fonction du rapport risques/bénéfices attendu, de l’existence de traitements alternatifs ainsi que du choix du patient et de son entourage.

•   L’ECT est en principe considérée comme un traitement de première intention dans les syndromes mélancoliques graves avec risque vital ou lorsque l’utilisation d’une autre forme de thérapeutique efficace est contre indiquée. Elle sera parfois utilisée en seconde intention après échec d’un traitement pharmacologique bien conduit.

•   L’ECT a une efficacité démontrée sur la dépression modérée et sévère et les accès maniaques.

•   Il est démontré que l’ECT améliore à court terme certains symptômes de la schizophrénie, les symptômes positifs notamment lorsque les neuroleptiques se sont montrés inefficaces, ou en association.

•   D’autres indications telles la maladie de Parkinson, certains types d’épilepsie, les troubles de l’humeur réactionnels sont validées.

IV- Cure d’ECT :

•   Il est de règle d’appliquer deux à trois chocs par semaine.

•   6 à 10 ECT sont nécessaires pour traiter un état dépressif aigu, plus 2 ECT de consolidation après la levée des symptômes.

•   Le schéma est le même pour l’accès maniaque.

•   En cas de schizophrénie 12 séances sont un minimum (jusqu’à 20 séances) pour la disparition des symptômes puis 3 à 4 séances hebdomadaire de consolidation (pour éviter les rechutes).

V- Contre indications de l’ECT :

•   Hypertension intracrânienne

•   Masse cérébrale

•   Phéochromocytome

•   AVC et infarctus du myocarde récent (moins de 6 semaines)

•   Décollement rétinien

•   Anticoagulants…

VI- Effets secondaires de l’ECT :

1- À court terme :

•   Au décours immédiat du choc, un ralentissement de la fréquence cardiaque (bradycardie) pouvant allé jusqu’à une pause de quelques secondes est courant, sans conséquence.

•   Juste après l’ECT, les patients peuvent souffrir de céphalée (maux de tête) . On prévoit parfois un antalgique systématique administré juste après la séance, pour prévenir toute céphalée.

•   On décrit aussi des courbatures musculaires, des nausées, qui sont transitoires.

•   Les accidents graves sont très rares : 2 décès pour 100 000 traitements.

2- À long terme :

•   Les effets secondaires à long terme concernent essentiellement la mémoire, l’ECT provoquait non seulement une perte de mémoire, mais également une baisse des capacités cognitives (apprentissage et pensée). Les troubles de mémoire régressent habituellement, mais la récupération requiert le plus souvent plusieurs mois.

•   Les ETC pourraient accroitre le taux de suicide. Le risque serait élevé au cours de la première semaine consécutive au traitement, comparativement aux autres patients.

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

L’ECT réalise une crise convulsive généralisée à l’aide du passage transcrânien d’un courant électrique d’une intensité maximale de 250 milliampères. Elle se fait sous AG avec courte curarisation. En général on fait 2 à 3 séances par semaine jusqu’à un tôtal de 12 séances, ce chiffre peut être dépassé. Il faut toutefois noter que l’efficacité du traitement ne se manifeste guère avant 3 ou 4 séances, qu’il ya intérêt à rapprocher les premières.

A. Rappel sur les effets délétères de l’ECT :

Effets liés à l’AG :

  • Accidents mortels.
  • Complications cardiaques : troubles du rythme, insuffisance coronarienne, pousséehypertensive, insuffisance cardiaque.
  • Complications respiratoires : apnée prolongée, bronchospasmes, arrêts respiratoires,spasmes du larynx, régurgitation alimentaire…
  • Autres : agitation, état de mal épileptique, réactions vagatoniques, réactions allergiques…

Effets liés au choc :

  • Risques ostéo-musculaires : douleurs musculaires généralisées, fracture du col de l’humérus et de la colonne vertébrale.
  • Syndrome confusionnel et troubles de la mémoire « amnésie lacunaire brève, antérograde et rétrograde ».
  • brûlure aux points d’application des électrodes.

B. Contres indications :

  • Affections neurologiques avec hypertension intracrânienne, myasthénie.
  • Malformations vasculaires cérébrales
  • Maladies cardio-vasculaires : cardiaques décompensés, coronariens, hypertendus..
  • Femme enceinte
  • Poly-fracturés récents.
  • Bilan préthérapeutique : bilan cardiaque « clinique et ECG », EEG.

 C. Indications :

Dans les états schizophréniques aigus évoluant depuis moins d’un ans, l’association de NLP et ECT est plus efficace que chacune de ces méthodes thérapeutiques administrées isolément.

Dans les états schizophréniques plus anciens et plus évolutifs, les données essentiellement empiriques privilégient les indications suivantes en deuxième intention après échec d’une neuroleptisation suffisante :

Troubles schizo-affectifs / manifestations délirantes « notamment hallucinations extéroceptives / manifestations anxieuses envahissantes peuvent faire courir un risque de passage à l’acte / état dépressif mélancoliforme / angoisse de dépersonnalisation importante / inhibition marquée, négativisme, état stuporeux / syndrome catatonique.

 

Prise en charge et traitement de la schizophrénie

Historique de la prise en charge des schizophrènes

Généralités ou objectifs du projet thérapeutique

Motifs d’hospitalisation d’un schizophrène

Traitement neuroleptique schizophrénie

Autres traitements utilisés dans la schizophrénie

Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

CAT et traitement schizophrénie résistante

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

Psychothérapies dans la schizophrénie

 


Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

Schizophrénie paranoïde

Traitement d’attaque :

Le traitement nécessite généralement l’association d’un NLP anti-productif et d’un produit sédatif. Les posologies doivent être d’emblée augmentées en cas d’importante activité délirante avec trouble du comportement. Elles sont plus progressives dans les autres cas et doivent toujours être adaptées à la tolérance individuelle. La voie injectable « IM » est utilisée en cas d’agitation ou de mauvaise compliance thérapeutique « résorption plus rapide, concentration plasmatique plus élevée ou plus précoce ainsi que la certitude de la posologie administrée ».

La posologie des NLP par voie IM est en règle la moitié de celle qui serait administrée per os.

  • Halopéridol « Haldol » Amp 5 mg (15–30 mg /j) en trois prises associé à la Chlorpromazine « Largactil » Amp 25_50 mg (50–600 mg /j » ou Lévomepromazine « Nozinan » (50 – 200 mg /j).
  • Risperidone « Risperdal » ( 4-8mg / j ).
  • Olanzapine « Zyprexa » (5 – 20 mg / j).
  • Amisulpride « Solian » ( 400 – 800 mg / j).
  • Dogmatil « Sulpiride » ( 600 – 1200 mg / j).

L’association NLP + BZD vise, à posologie constante de NLP, à obtenir une meilleure Anxiolyse et souvent un effet sédatif. Elle peut aussi contribuer à améliorer la tolérance du NLP en cas d’akathasie notamment.

Ce traitement doit généralement être poursuivi pendant plusieurs semaines avant d’opérer une diminution progressive jusqu’à la dose minimale efficace.

Traitement d’entretien :

Il obéit aux principes de la monothérapie et la posologie minimale efficace.

Après un premier épisode délirant aigu, très suspecté d’être d’origine schizophrénique, la durée habituelle de traitement préconisée est de 1 à 2 ans. Toute réduction de la posologie ne se conçoit qu’après 6 mois de rémission et dans le cadre d’un accompagnement vigilant et régulier du patient « diminution progressive d’approximativement 20 % des doses tous les 6 mois, jusqu’à une posologie ‘plancher’ à déterminer pour chaque malade »  .

Au delà du premier épisode, toute nouvelle décompensation justifie le maintien du NLP durant 5 ans minimum, voire en fonction de la gravité des épisodes, la poursuite indéfinie de la neuroleptisation.

  • En cas de faible observance thérapeutique, le relais par des NAP peut être proposé :

Décanoate de Fluphénazine « Modécate » Amp IM 25 / 125 ( 25 – 250 / 28 j).

Décanoate d’halopéridol « Haldol décanoas » Amp 50 (50 – 300 / 28j).

Schizophrénie hébéphrénique

Traitement d’attaque :

Dans les formes déficitaires, une monothérapie à doses progressives et modérées est utilisée.

L’évolution est souvent très lente et l’hospitalisation est parfois prolongée pendant plusieurs mois.

  • Olanzapine « Zyprexa » (5 – 20 mg / j).
  • Risperidone « Risperdal » ( 2 – 4 mg / j).
  • Amisulpride « Solian » ( 50 – 300 mg / j).
  • Dogmatil « Sulpiride » ( doses £ 600 mg / j).

Surveiller l’apparition  d’une anxiété et d’un délire masqué par un mutisme.

En cas d’apparition d’une symptomatologie positive associer un NLP anti-productif provisoirement.

On peut associer « Carpipramine » qui possède un profil pharmacologique suffisamment original pour être le seul représentant de la classe des désinhibiteurs.

Dans les formes ayant résisté à plusieurs traitements successifs, il convient d’utiliser la Clozapine «Leponex ».

Traitement d’entretien :

L’apparition de l’effet anti-déficitaire est le dernier à apparaître.

Obtenir une posologie minimale efficace pour ne pas majorer le ralentissement idéomoteur.

  • Si observance faible, passage  à un NAP :

Palmitate de Pipotiazine « Piportil L4 »  Amp 25 / 100  (25 – 200 mg / 28 j ).

Schizophrénie dysthymique

L’adjonction d’un traitement thymorégulateurs aux NLP est justifiée dans ces états.

Le choix entre sel de lithium, carbamazépine, voire valpromide, ou sels de lithium + carbamazépine demeure très empirique, dans le respect des contes indications propres à chacune de ces molécules.

L’effet inducteur enzymatique de la carbamazépine peut s’accompagner d’une chute plasmatique du NLP coadministré et entraîner une aggravation symptomatique.

Le traitement thymorégulateur est indiqué dans le traitement curatif des accès aigus et la prévention des rechutes.

Dépression post-psychotique

Les réactions dépressives sont fréquentes au décours de la phase aiguë, notamment à l’occasion de la mise à distance, voire de l’extinction de l’efflorescence délirante. L’accompagnement du malade permet de s’assurer de l’absence de réemergence productive ou de la révélation d’une symptomatologie déficitaire.

Un traitement antidépresseur peut s’avérer légitime si l’intensité de la symptomatologie thymique le justifie, une fois la neuroleptisation allégée et si l’accompagnement psychothérapique s’avère insuffisant.

  • Principes de prescription des antidépresseurs :

-  Inefficaces sur l’akinésie liée aux NLP et sur l’apragmatisme des formes déficitaires.

-  Ne les prescrire que si dépression authentique « à différencier d’un aspect déficitaire ».

-  Maîtrise d’un état dépressif par un ADT à doses moyennes au départ puis augmenter en cas d’inefficacité.

-  Utiliser le plus souvent à doses moyennes avec les NLP.

-  Eviter d’associer un ADT à un NLP très anti-cholinérgique.

-  Eviter de co-prescrire un ADT avec les correcteurs antiparkinsoniens de synthèse « majoration des effets anti-cholinergiques ».

-  La combinaison est bénéfique entre NLP et AD type ISRS  « fluoxetine, Fluvoxamine »

 

Manifestations anxieuses sévères :

Certains tableaux schizophréniques sont dominés par des manifestations anxieuses envahissantes auxquelles se surajoutent souvent des paroxysmes intenses d’angoisse anidéique. De tels états peuvent être à l’origine de passages à l’acte auto-agressifs ou suicidaires, ou encore de conduites toxicomaniaques. Ils contraignent fréquemment le thérapeute à l’administration de doses importantes de NLP sédatifs, dont il importe de s’assurer de la bonne tolérance et dont l’action est parfois judicieusement potentialisée par l’administration concomitante de tranquillisants BZD. L’ECT, reste, dans certains cas particulièrement rebelles, une alternative efficace en association avec le traitement NLP.

Troubles du comportement hétéro-agressif

Quelques moyens chimiothérapiques d’appoint sont proposés chez le schizophrène violent, en association avec le traitement NLP de base. Les sels de lithium ont démontré leur efficacité chez les patients agressifs, plutôt résistants. Toute suspicion « d’organicité » neurologique peut conduire à privilégier l’association de carbamazépine ou de propranolol, dont on augmente progressivement la posologie sous surveillance stricte du pouls et de la TA.

Le changement de NLP, voire l’adjonction d’un deuxième NLP à visée agréssivolytique, peut se justifier dans l’optique d’une réévaluation régulière du bénéfice thérapeutique.

Les antiandrogenes, comme l’acétate de cyprotérone, ont pu être proposés en association avec le NLP, pour des durées ne dépassant pas quelques mois.

La potentialisation de l’action du NLP par l’ECT, le recours à la Clozapine en cas de résistance associée sont d’autres alternatives qui ne dispensent pas l’équipe soignante de s’interroger sur d’éventuelles dysfonctionnements institutionnels.

Catatonie

La présence de manifestations catatoniques importantes conduit souvent à l’administration d’un NLP polyvalent par voie IM « Halopéridol 5 mg renouvelable si besoin et si l’état général le permet », en fonction du degré d’opposition de la réticence, elle-même très évocatrice d’une activité délirante sous-jacente.

La prescription d’un NLP atypique, doué à la fois de propriétés anti-productives et désinhibitrice, n’est pas encore très répandue et se heurte à l’absence de forme galénique parentérale. On privilégie leur administration en présence de manifestations catatoniques modérées et en milieu hospitalier protégé, étant donné le risque de désinhibition paradoxale.

L’intensité de la catatonie peut justifier le recours à l’ECT, qui demeure une thérapeutique de première intention si le pronostic vital est en jeu.


Prise en charge et traitement de la schizophrénie

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Traitement neuroleptique schizophrénie

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Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

CAT et traitement schizophrénie résistante

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

Psychothérapies dans la schizophrénie

 


Contre indications et séquelles de l’hypnose

Personnalité Borderline, car risque de décompensation psychotique.

Psychoses chroniques surtout dans les formes paranoïdes où la relation hypnotique peut alimenter son délire.

Séquelles : maux de tête, nausées, assoupissement et réactions psychotiques.

Hypnose

Historique de l’hypnose

Bases théoriques de l’hypnose

Apprendre techniques de l’hypnose

Techniques d’application de l’hypnose

Phénomènes spécifiques de l’hypnose

Indications thérapeutiques de l’hypnose

Contre indications et séquelles de l’hypnose

 

Indications thérapeutiques de l’hypnose

A/- Appétence toxique massive et nocive :

Tabagisme, alcoolisme, boulimie, toxicomanies.

La désintoxication s’opère par déconditionnement sous hypnose.

Dans le traitement des alcooliques, les techniques employées sont : l’aversion conditionnée sous hypnose / le renforcement du Moi du patient par suggestions directes en état hypnotique / l’hypnose sèche.

Pour l’obésité ; deux techniques : celle de Fleischer avec projection dans l’avenir des bénéfices que l’obèse pourrait tirer de son amaigrissement / celle de Zlocker, dite de focalisation avec induction d’une sensation de chaleur sur la thyroïde.

Pour les toxicomanes , ils sont particulièrement hypnotisables , mais les rechutes sont fréquentes.

B/- Douleurs :

Soit comme anesthésique lors d’interventions cardiaques mineurs, chirurgie dentaire,  bain des grands brûlés permettant un nettoyage des plaies et le renouvellement de pansement, douleurs chroniques rhumatismales.

Douleurs obstétricales. Syndrome subjectif des traumatismes crâniens.

Leur combinaison avec une technique d’auto-hypnose permet souvent de soulager des patients réfractaires à d’autres traitements pharmacologiques ou physiothérapiques.

C/- Affections psychosomatiques :

Asthme, , psoriasis, , HTA

Ulcère gasto-duodénal : normalisation de la sécrétion gastrique sous hypnose.

RCUH, colite spasmodique, la constipation dans les suites d’intervention chirurgicale.

Dysfonctionnement sexuel « troubles de l’éjaculation, frigidité, impuissance.

Chez l’enfant « tics, énurésie, bégaiement ».

D/- Pathologie mentale :

  • Problèmes de personnalité :

Certaines pauvretés de l’expression verbale, défenses névrotiques inabordables avec somatisations importantes décrites sur un mode stéréotypé. L’hypnose aurait ainsi l’avantage de modifier la relation psychothérapique car elle se situe à un stade « prélangagier », préverbal, archaïque.

La personnalité passive dépendante est également décrite comme l’un des critères permettant de porter une bonne indication hypnothérapie.

  • La névrose hystérique :

Est l’indication de choix, l’hypnose agit sur les symptômes de conversion

somatique  « moteur, sensitif et sensoriel » et sur les symptômes psychiques « amnésie, fugue, inhibition intellectuelle ».

l’hypnothérapie  est essentiellement à visée symptomatique. Elle ne saurait prétendre modifier profondément la structure de la personnalité hystérique quoique la suppression du symptôme permette souvent un autre abord psychothérapique de la névrose.

Les hystériques ne sont pas plus hypnotisables que les gens dits « normaux ».

  • La névrose phobique :  dont le but est la sédation de l’angoisse au moment des crises par le déconditionnement de la  phobie.
  • Névrose d’angoisse : visant le symptôme physique, elle peut constituer le premier tempsd’une méthode de relaxation type Schultz.
  • La névrose obsessionnelle Rare , car il y’a une difficulté d’induction hypnotique.
  • Dépression réactionnelle ou névrotique: L’hypnose fait disparaître les symptômes en rapport avec l’anxiété.
  • Hypocondrie névrotique :Très efficace, grâce à des suggestions globales qui induisent un nouvel investissement corporel moins pénible.

 

 

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Indications psychothérapie de soutien

Les indication relèvent de plusieurs facteurs : l’état du patient / sa situation réelle / sa personnalité / ses propres choix de traitement.

1.     L’état du patient :

Peut être par lui même une indication :

  • Pendant un épisode psychotique subaigu.
  • Lors des fluctuations dépressives qui lui succèdent souvent.
  • Le soutient psychothérapique et un accompagnement nécessaire de traitement institutionnels et biologiques.
  • Il en est de même dans bien des épisodes cliniques subaigus : états dépressifs / névroses décompensées / périodes de réadaptation / accès d’angoisse

2.     les situations de crises ou les états réactionnels à des événements traumatisants :

Ne sont pas de bonnes conditions pour commence une psychothérapie réglée et structurée.

Une thérapie de soutien est plus indiquée pour aider le sujet à intégrer et dominer les réalités auxquelles il doit faire face, quitte à envisager ultérieurement si cela est nécessaire un autre mode de traitement.

Il en est de même à certains âges critiques « adolescents, retraite, 3emeâge » où le poids de la réalité intervient autant que les conflits intra-psychiques.

3.     Certaines personnalités :

Certaines personnalités présentent des mécanismes de défense trop fragiles ou au contraire trop rigides, pour qu’on envisage des remaniements profonds de leur personnalités au risque d’une décompensation psychotique ou d’une dépression intense.

La faible tolérance à la frustration ou la méconnaissance de l’origine psychologique des troubles sont également des arguments en faveur d’une psychothérapie de soutien.

4.     Choix de traitement :

Enfin il n’est pas rare que des sujets, qui seraient parfaitement accessibles à un travail d’investigation de type analytique, ne le souhaitent pas et préfèrent être aidés et conseillés dans les aspects de leurs difficultés sans en aborder les aspects inconscients.

Une telle attitude n’a pas à être considérée systématiquement comme une résistance ou un refus ; il importe plutôt de l’accepter comme une nécessité du moment, quitte à la voir évoluer par la suite.

Psychothérapie de soutien

Critères d’une relation de soutien efficace

La relation de soutien

Buts de la psychothérapie de soutien

Utilisation dynamique de la relation thérapeutique

Moyens de la psychothérapie de soutien

Mécanismes permettant de structurer la psychothérapie de soutien

Indications psychothérapie de soutien

Problèmes spécifiques psychothérapie de soutien