Schizophrénies

I- Définition de la schizophrénie

II- Epidémiologie de la schizophrénie

III- Etiopathogénie de la schizophrénie

IV- Modes de début de la schizophrénie

V- Clinique de la schizophrénie

VI- Formes cliniques de la schizophrénie

VII- Complications de la schizophrénie

VIII- Evolution de la schizophrénie

IX- Traitement de la schizophrénie

I- Définition de la schizophrénie :

La schizophrénie est une maladie mentale qui se développe généralement au début de l’âge adulte.

C’est une psychose chronique.

Le terme de « schizophrénie » provient du grec (schizein), signifiant fractionnement, et (phrèn) désignant l’esprit.

La schizophrénie se manifeste cliniquement, dans sa forme typique, par un syndrome dissociatif, un syndrome délirant et un syndrome autistique.

II- Epidémiologie de la schizophrénie :

La schizophrénie existe dans toutes les cultures, toutes les races, toutes les civilisations.

Sa fréquence dans la population est de 1%

La maladie se déclare précocement, dans la plupart des cas entre 15 et 35 ans et se répartit de faàon égale entre les deux sexes (Sex-ratio est égale a 1).

III- Etiopathogénie de la schizophrénie :

1- Facteurs génétiques :

  • La fréquence de la schizophrénie dans la population générale est de 1%
  • Si un des deux parents est schizophrène le risque augmente à 10%
  • Si les deux parents sont schizophrènes le risque augmente à 40%
  • Si un frère est schizophrène le risque est de 10%
  • Chez les vrais jumeaux le risque est de 50%

2- Facteurs biologiques :

  • Dans la schizophrénie on note une perturbation au niveau des neurotransmetteurs cérébral
  • Il y a surtout une hypersécrétion dopaminergique 

3- Facteurs psychologiques :

  • Problème de communications au sein de la famille.
  • Père qui est absent ou effacé
  • Une mère dominatrice, agressive ou au contraire hyper protectrice

IV- Modes de début de la schizophrénie :

Le mode de début dans la schizophrénie peut être soit:

  • Brutal
  • Insidieux et progressif

1- Mode de début brutal :

  • Bouffée délirante aigue
  • État maniaque ou état dépressif atypique
  • Un passage a l’acte inopiné (tentative de suicide, agression, trouble a l’ordre public, …)

2- Mode de début progressif :

  • Une baisse de rendement intellectuel ; fléchissement scolaire
  • L’abandon d’un emploi ;
  • La modification du caractère : tendance à l’isolement, hostilité envers le milieu familial ;
  • Le renoncement aux activités de loisir sans justificatif ;
  • Intéressement des choses marginales : magie; …
  • L’apparition de troubles d’allure névrotique : anxiété, angoisse floue ;
  • Une symptomatologie obsessionnelle : sujet assiégé de doutes ;
  • Une symptomatologie hystérique ;
  • Une dysmorphophobie.

V- Clinique de la schizophrénie :

La clinique de la schizophrénie comprend:

  • Un syndrome dissociatif
  • Un syndrome délirant
  • Un syndrome autistique 

1- Le syndrome dissociatif :

Dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement du sujet une tonalité étrange, bizarre, on distingue :

  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère intellectuel
  • Le syndrome dissociatif au niveau de la sphère affective
  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère motrice

A- Dissociation au niveau de la sphère intellectuelle : se manifeste par :

Troubles du cours de la pensée:

  • Barrages : interruption brutale au milieu d’une phrase (quelques secondes) et le sujet va repartir.
  • « Fading mental » : équivalant à minima (moins intense) du barrage, se traduisant par un ralentissement du débit verbal et du son puis cela repart (la pensée se ralentit).
  • Il y a un trouble des associations (le patient a du mal à passer d’une idée à l’autre). Il a une impression d’appauvrissement ou de pseudo-débilité.

Troubles du contenu de la pensée :

  • Appauvrissement des idées.
  • Altération du système logique (propos hermétiques, parfois incompréhensibles, illogiques ; explications pseudo-logiques : rationalisme morbide ; pensée abstraite, floue).
  • Altération des capacités d’abstraction (difficultés à expliquer des proverbes, interprétation des propos au premier degré).

Troubles du langage:

  • Maniérisme.
  • Invention de mots (néologismes).
  • Usage de mots inappropriés au contexte (paralogisme).

B- Dissociation au niveau de la sphère affective : se manifeste par :

  • Ambivalence: coexistence simultanée de sentiments contraires.
  • Émoussement affectif: froideur du contact, indifférence, insensibilité aux réactions d’autrui
  • Perte de l’élan vital : désintérêt, inertie, perte de la motivation (athymhormie).
  • Parfois négativisme (refus du contact).

C- Dissociation au niveau de la sphère motrice : se manifeste par :

  • Maniérisme gestuel
  • Sourires immotivés
  • Négativisme ou comportement d’opposition
  • Décharges motrices imprévisibles ou impulsions paradoxales (gestes violents, cris …)

2- Le syndrome délirant :

Le délire dans la schizophrénie est un délire paranoide.

Délire non structuré, hermétique, flou, bizarre.

Mécanismes :

On peut voir tous les mécanismes, surtout des hallucinations auditives parfois précédées d’hallucinations intra-psychiques.

Thèmes :

Thèmes d’influence (fréquents).

Thèmes de référence : quand le sujet est convaincu que certains faits ont une signification seulement pour lui.

Thème de persécution (fréquent).

Chez les schizophrènes, les thèmes sont flous, multiples et variables dans le temps.

Structure du délire :

C’est un délire non structuré, désorganisé, flou et incohérent.

Adhésion au délire :

Elle est importante avec parfois même des passages à l’acte.

Automatisme mental

Le sujet croit que les personnes devinent ses idées ou volent ses pensées.

Il y a un écho de la pensée (pensée qui se répète comme un écho avec un commentaire).

Pensées ou actes imposés 

3- Syndrome autistique :

Repli sur soi se manifestant par :

un retrait social actif: isolement social, apragmatisme conduisant parfois à l’incurie (le sujet ne se lave plus, ne mange plus …)

le sujet est lointain, distant, son regard est ailleurs.

une pensée secrète, illogique, non subordonnée au principe de réalité

VI- Formes cliniques de la schizophrénie :

Paranoïde: la plus fréquente, prédominance du syndrome délirant

Hébéphrénique: 20%, prédominance du syndrome dissociatif

Catatonique: La désorganisation motrice prédomine et se produit par un aspect statufié ou catatonie.

Dysthymique: association avec trouble de l’humeur (manie et dépression)

Héboïdophrénique: association de schizophrnénie avec des conduites anti sociale

Simple: présence de tous les symtomes mais de façon atténuée.

VII- Complications de la schizophrénie :

Dépressions

Suicide

Conduites toxicomaniaques

Actes médico-légaux

VIII- Evolution de la schizophrénie :

Il s’agit d’une maladie chronique grave dont les symptômes s’améliorent généralement avec le traitement mais dont le risque de rechute reste élevé

Une rémission complète voire définitive des symptômes (environ 20 % des cas)

L’évolution peut également être plus défavorable, avec dans environ 20 % des cas, un tableau de schizophrénie déficitaire caractérisée par un émoussement affectif au premier plan, un retrait social et une mauvaise réponse au traitement neuroleptique.

IX- Traitement de la schizophrénie :

1- L’hospitalisation en milieu spécialisé

Elle est nécessaire pour réaliser l’évaluation initiale lors du premier épisode psychotique et faciliter la mise en route du traitement et, ensuite, lors des phases aiguës ou en cas de risque suicidaire. Au besoin, on aura recours à une hospitalisation à la demande d’un tiers en cas de refus du patient.

Exceptionnellement, il sera fait appel à ‘hospitalisation d’office (en cas de danger pour autrui).

2- Traitement pharmacologique:

Les neuroleptiques: dispositif central du traitement (neuroleptiques incisifs, neuroleptiques sédatifs)

Autres:

Antidépresseurs

Thymorégulateurs

3- La sismothérapie:

Elle peut être utilisée dans les formes catatoniques, parfois dans les formes à forte participation thymique, ou exceptionnellement, dans les formes résistantes ou encore en cas d’intolérance aux neuroleptiques.

4- Psychothérapies

Etiopathogénie des attaques de panique

A. Données biologiques :

  • Les patients présentant une hypersensibilité aux substances anxiogènes stimulant l’activité catécholaminergique « caféine, lactate de CO2, de soude… ».

Les facteurs biologiques de cette susceptibilité ne sont pas bien connus, une anomalie du métabolisme du lactate ou un dysfonctionnement des dermorecepteurs centraux hypersensibles aux variations locales de PH et de la P CO2.

  • Un stimuli stressant entraîne un état approprié d’alerte, d’éveil, de vigilance, de cognition, d’attention ou d’agression parallèlement à une inhibition des voies neurovégétatives impliquée dans l’alimentation et la reproduction. Tous ces changements périphériques et centraux sont réalisés en vue d’une réponse générale adaptée dont le système hypotalamo-hypophysaire et surrenalien mettant en jeu le « CRF, ACTH, gluco-corticoides » et le système sympathique « Noradrénaline ».

On a observe qu’une augmentation de CRF provoquerait un comportement anxieux.

Ces deux systèmes s’activent mutuellement après une boucle de contrôle, ils sont d’une part activés par les transmissions sérotoninérgiques et cholinergiques et d’autre part, inhibés par les neurotransmissions GABA ergiques.

Les systèmes noradrénergiques et dopaminergiques sont également sollicités au niveau central dans des conditions stressantes.

Le niveau d’activation du système noradrénergique affecte le niveau d’anxiété et d’éveil des sujets anxieux, mais seulement l’éveil chez les sujets non anxieux. Concluant ainsi une hypersensibilité des récepteurs alpha 2 chez les sujets anxieux.

La libération de la noradrénaline est antagonisée par les BZD et par les opiacés, et potentialisée par le flumazénil ou la naloxone. De même, l’administration de substances anxiogènes telles que les beta-carboline ou le CRF, déclenchent la libération de la NAD « hypothalamus, amygdale et le locus coerulus ». un traitement chronique par l’imipramine module la densité des récepteurs alpha2 dans les structures cérébrales refermant les noyaux des neurones noradrénergiques, tandis que la désipramine ou la maprotiline inhibent l’activité  électrique des neurone du locus coeruleusergique

  • Système sérotoninergique:

La sérotonine représente un maillon important des réseaux neuronaux qui permettent l’adaptation au stress ; toutefois son rôle anxiolytique ou anxiogène reste discuté. Les résultats concernant la sérotonine sont ambigus. Une exacerbation de cette transmission intervient dans les trouble anxieux.

Certaines résultats d’études effectuées sur des animaux  sont en faveur d’un rôle anxiogène de la sérotonine.

Dans d’autres tests, la sérotonine joue un rôle anxiolytique « l’administration d’un inhibiteur de la synthèse de la sérotonine ‘PCPA4’ facilite le comportement d’évitement d’une stimulation aversive ».

la voie sérotoninergique facilite la stratégie d’évitement, elle nécessite un apprentissage et s’apparentait à une anxiété d’anticipation et à l’anxiété généralisée. Cette voie sérotoninergique prend naissance dans le noyau Raphé dorsal et projette sur l’amygdale et le cortex frontal. Elle impliquerait les récepteurs 5-HT2A/ 2C et 5-HT3. En revanche la projection sur la substance grise peri-aqueduquale dorsale serait inhibitrice et modéliserait l’attaque de panique. Serait alors impliqués les récepteurs 5-HT1A et 5-HT2A/2C.

Par ailleurs, il est bien démontré aujourd’hui, chez l’animal, que certains antidépresseurs modifiant le système sérotoninergique ont une action anxiogène quand ils sont administrés en aigu et une action anxiolytique quand ils sont administrés au long cours.

Selon l’hypothèse, l’anxiété chronique serait due à un hypofonctionnement de la transmission sérotoninergique, se traduisant par une hypersensibilité des récepteurs post-synaptiques, on pourrait ainsi abaisser le niveau d’anxiété en bloquant les récepteurs 5-HT2.

Les substances qui diminuent la neurotransmission sérotoninergique « agonistes de 5HT1A, antagonistes de 5HT2, 5HT3, les BZD, neurotoxines, 5.7 DHT »sont anxiolytiques ; tandis que les substances qui augmentent la neurotransmission sérotoninergique « fluoxetine, paroxetine » sont anxiogènes.

B. Facteurs cognitifs :

Tout facteur « pharmacologique, physiologique, stress psychologique » est susceptible d’induire certains comportements de crises d’angoisse pouvant entraîner une sensation subjective d’anxiété puis amplifier les manifestations physiologiques et créer la peur d’avoir peur.

Les études cognitives montrent que ces sujets ont une tendance à interpréter les phénomènes physiologiques en terme de maladie ou de mort ; ces sujets sont persuadés qu’ils ne peuvent rien faire, qu’ils doivent subir les crises attribuées à des facteurs externes.

B. Modèles comportementaux :

Le modèle est basé sur le principe de la « boite noire » et ne cherche en aucun cas à rentrer dans une dimension énergétique « affective et sexuelle » de la personnalité et dans le vécu de l’individu.

Le cerveau est une boite noire qui réagit à des stimuli par des réponses afin de favoriser ceux qui sont source de plaisir et d’éviter ceux qui sont source de déplaisir.

C. Psychanalyse :

Freud a  proposé un modèle de compréhension de la signification fonctionnelle des symptômes névrotiques qui privilégie

La théorie Freudienne de l’angoisse s’est ébauché successivement en trois périodes :

  • 1895 : Freud rend compte de l’angoisse comme accumulation de libido non liée aux représentations.
  • 1909 – 1918 : le refoulement apparaît comme déclenchant dans l’angoisse, dans la mesure où il a pour effet de rompre les liaisons entre les représentations et les affects. L’angoisse est conçue comme une transformation de ceux –ci.

Le refoulement est un mécanisme majeur lié à la culpabilité et qui contribue à tous les autres mécanismes de défense. C’est aussi le plus complexe. Il est constitutif de l’inconscient comme domaine séparé du reste du psychisme. C’est par le refoulement que certains contenus inconscients ne parviennent jamais à la conscience, et que d’autres y retournent. Le refoulement est donc à la fois une pression / censure et un maintien. Le refoulement fait revenir à l’inconscient des représentations liées à des pulsions, et risquant de provoquer du déplaisir à l’égard du Surmoi et de la réalité extérieure. Une représentation est refoulée quand elle subit l’attraction du noyau inconscient pathogène et l’action de la censure (refoulement originaire + censure). Ce n’est jamais la pulsion qui est refoulée, mais sa représentation (la pulsion a deux aspects: l’affect et la représentation). L’émotion (l’affect) n’est jamais refoulé. La représentation refoulée de la pulsion séjourne dans l’inconscient et va s’y organiser. Elle va ainsi effectuer un travail de déformation et d’éloignement. Elle va former des rejetons qui subiront chacun un destin particulier. La charge affective, ou affect, va se lier à l’un de ces rejetons et va tenter à nouveau d’émerger, et ce sera le retour du refoulé qui s’exprimera dans les rêves, les actes manqués, les lapsus… Rien ne subsistera de la représentation première si ce n’est l’affect qui va provoquer l’angoisse. Il faut considérer le refoulement comme une étape première. Le produit refoulé « nos représentations mentales inavouables » se déverse dans le ça.

  • 1926 : Après l’introduction de la deuxième topique, Freud situe l’angoisse dans le Moi « Inhibition, symptôme et angoisse ». Celle – ci est envisagée comme un signal de danger, pour celui-ci devant une exigence pulsionnelle. Le refoulement intervient alors, et non pas préalablement dans la précédente, formulation.

Dans l’inhibition, symptôme et angoisse, Freud insiste sur l’hétérogénéité de ces trois concepts alors que la clinique psychiatrique les assimile en générale sous les vocables : signes cliniques ou symptômes.

De l’angoisse comme signal d’alarme, le Moi pourra se défendre par l’inhibition, modalité indifférenciée quand à la structure, alors que le symptôme, produit des formations de l’inconscient, témoigne lui du réel de la structure.

Le déplacement entraîne les phobies, l’affect associé à une représentation mentale dangereuse se détache de celle-ci pour s’investir sur une autre représentation moins dangereuse afin de se défouler.

le retour du refoulé entraîne de la panique et de l’anxiété. la formation réactionnelle, l’annulation entraînent un TOC.

Lacan situe celle-ci dans la problématique du désir. Le sujet de l’inconscient est le sujet du désir.

Ce sujet est l’effet de l’objet manquant cause du désir. Le sujet se soutient donc d’un manque.

La confrontation à cet objet « catégorie d’objet » induit donc la vacillation du sujet dont l’angoisse est l’indice.

D. Modèle neuro-anatomique :

Dans le SNC, il existe des systèmes anxiogènes répartis en deux catégories :

1.  Système anxiogène localisé :

  • Locus cœruleus : situé dans le tronc cérébral « hypothèse Noradrénergique del’anxiété ».

Il semble que le Locus cœruleus joue un rôle dans la mise en alerte « filtre et dissémine les stimulus ».

  • Les noyaux de Raphé : situés dans le tronc cérébral « hypothèse sérotoninergique » ; ces voies serotoninérgiques constituent un système de défense chez l’animal.

L’administration d’agents pharmacologiques qui stimulent l’activité des noyaux du tronc cérébral, peut provoquer l’apparition d’une anxiété.

2.  Système anxiogène diffus « Gabaergique »:

Beaucoup de produits dits anxiolytiques « BZD, carbamates… »exercent leur action en potentialisant la transmission Gabaergique.

E. Personnalité pré-morbide :

Les attaques de panique peuvent survenir chez un sujet jusque là indemne de tout trouble de la personnalité.

L’existence d’un trouble de la personnalité pré-morbide n’est pas spécifique, il s’agit alors de :

Personnalité immatures, évitantes et dépendantes.

Les traits suivants sont retrouvés chez 25% des sujets présentant des attaques de panique :

Timidité, anxiété et inhibition.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Etiopathogénie de l’encoprésie

L’étiopathogénie de l’encoprésie est encore imparfaitement connue contrairement à l’énurésie, il ne semble pas exister pour cette conduite de facteurs génétiques héréditaires.

Certains auteurs ont opposé deux types de mécanismes jouant un rôle possible dans son apparition.

Le premier consiste en un simple retard d’apprentissage dans un milieu familial passif et indifférent, dont le laxisme favoriserait la survenue d’une encoprésie de type primaire.

Plus souvent, c’est une situation de conflit qui semble être à l’origine des encoprésies secondaires où l’enfant exprime son agressivité sur un mode régressif envers une mère exigente et répressive. Cependant, d’autres facteurs interviennent certainement parmis lesquels l’érotisation de cette activité sphinctérienne « avec ses deux temps de rétention et d’expulsion » et les éventuels bénéfices secondaires obtenus grâce au symptôme.

Au tôtal ; l’encoprésie et un symptôme pouvant s’intégrer dans plusieurs structures psychopathologiques.

1. Encoprésie et perversion :

Il ya une fixation ou régression à un mode de satisfaction archaïque et contraire aux lois sociales avec érotisation de cette régression. L’enfant utilise la rétention d’une recherche presque constante du plaisir anale. La signification agressive du comportement encoprésique est évidente ; c’est le type qualifié de délinquant.

2. Encoprésie et psychose infantile :

Le mécanisme de l’encopresie est particulier, il ne s’agit pas d’un défaut de contrôle mais l’évacuation dans les toilettes sont pour l’enfant source d’angoisse. la selle est vécue par l’enfant psychotique comme une partie intégrante de son corps, la défécation est ressentie comme une perte de sa propre substance corporelle.

3. Encoprésie et structure névrotique :

Dans la mesure, on s’y attache angoisse et culpabilité.

Encoprésie et mécanisme hystérique :

La selle est vécue comme un équivalent pénien et la rétention comme mécanisme de défense contre l’angoisse de castration.

Encoprésie et mécanisme obsessionnel :

Associé souvent à des troubles obsessionnels typiques et des traits de caractère anal.

L’encoprésie revêt alors plusieurs significations :

  • Signification auto-érotique anale mais ne reposant pas sur le même mécanisme masturbatoire que ceux de la fonction perverse.
  • Signification de défense narcissique ; le sentiment de toute puissance mégalo-maniaquerattaché à la rétention vient renforcer le narcissisme de l’enfant.

Encoprésie et psychopathie :

La rétention n’existe pas, l’émission de selles est comparée à une sorte de passage à l’acte qui sert à décharger les mouvements pulsionnels agressifs des traits psychopathiques sont retrouvés chez ces enfants.

Opposition / fréquence de passage à l’acte / difficultés à accepter les règles sociales.

Pauvreté des représentations et de la vie mentale.

Encoprésie de l’enfant carencé :

Enfant carencé affectivement, passif, vivant dans un milieu familial très carentiel.

Les règles éducatives n’ont pas été intériorisée par l’enfant.

L’auto-érotisme et rétention sont absents.

L’encoprésie apparaît comme un mode d’investissement du fonctionnement corporel destiné à lutter contre la dépression.

Les influences familiales :

On ne peut faire un tableau caractéristique des familles des encoprésiques, cependant certains éléments sont fréquemment retrouvés.

L’apprentissage trop précoce de la propreté sphinctérienne par la mère, ce sont des mères qui contrôlent quotidiennement les évacuations intestinales de leur enfant, ne tolèrent pas un seul jour de constipation, recourent aux suppositoires et aux lavements.

Les mères sont en général angoissées et culpabilisées, certaines ont des névroses caractérisées.

Les pères sont souvent très peu présents auprès de leurs enfants, la relation avec l’enfant peut être pauvre ou au contraire le père a un souci tout particulier des évacuations de son enfant.

Parfois le foyer est dissocié ; et plusieurs observations mettent en évidence la relation entre éloignement du père et l’encoprésie.

Au total : les observations montrent une relation entre l’impossibilité pour l’enfant d’accéder authentiquement au père et l’encoprésie de type retentionnel.

Dans l’évolution libidinal de l’enfant, la possibilité qu’il acquiert de retenir ses matières fécales prend pour lui la signification de maîtriser un objet qui lui est propre, qui le fait sortir de l’état de dépendance complète avec laquelle il se trouvait jusque là par rapport à la mère.

L’accès à une relation au père est aussi pour l’enfant une façon d’obtenir une satisfaction en dehors de la mère.

Ainsi le bol fécal peut-il prendre pour l’enfant la signification d’un « pénis anal » venant prendre place de son fantasme « du pénis paternel ».

Troubles sphinctériens chez l’enfant

Rappel anatomo-physiologique controle sphinctérien

Enurésie

Epidémiologie de l’énurésie

Les symptômes de l’énurésie

Répartition dans le nycthémère

La fréquence des mictions

Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

Etiopathogénie de l’énurésie

Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Encoprésie

Epidémiologie des encoprésies

Les symptômes de l’encoprésie

Examen somatique encoprésie

Critères diagnostiques DSM IV R 4 encoprésie

Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

Etiopathogénie de l’encoprésie

Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »

 

 


Etiopathogénie de l’énurésie

De nombreux facteurs ont été avancés pour expliquer l’énurésie. Aucun d’entre eux ne se révèle à lui seul suffisant.

1.  Facteurs héréditaires :

La fréquence remarquable de l’énurésie « en général primaire » dans certaines familles est en faveur de la participation d’un facteur génétique mais cette éventualité ne concerne qu’une minorité.

2.  Profondeur du sommeil :

A souvent été incriminé, cependant l’énurésie survient à la fin d’un sommeil lent profond et non au cours des phases de sommeil rapide.

3.  Immaturité neuro-motrice de la vessie :

La capacité de la vessie augmente avec l’âge et le volume d’urine intra-vésicale déclenche la contraction du détrusor qui augmente aussi avec l’âge. les études cystomanometriques ont montré la vessie d’un énurétique se contracter comme une vessie d’enfant plus jeune.

4.  Les perturbations émotionnelles et les traumatismes affectifs :

Jouent un rôle plus important dans les énurésies secondaires, mais il est toujours difficile de faire la part des troubles psychopathologiques de celui-ci.

Les facteurs psychologiques les plus évidents dans la genèse de l’énurésie sont :

  • Fréquence dans les milieux défavorisés.
  • Familles dont des parents sont séparés.
  • Enfant ayant eu de multiples séparations du milieu familial.
  • L’existence de circonstances déclenchantes de significations affectives telles que la

Séparation du  milieux familial « entrée en internat » naissance d’un puîné.

5.  Attitudes parentales :

Certaines attitudes parentales sont susceptibles de perturber l’acquisition du contrôle mictionnel, soit par :

  • Passivité, indifférence et carence affective.
  • Excès d’exigences et d’attitudes sévères, rigides et répressives.

Mais dans ces domaines aussi, il est souvent difficile de distinguer ce qui est « causal » « déclenchant » ou « réactionnel » dans les attitudes parentales.

6.  Interpellation psychodynamique :

Elle est très variable selon les cas :

L’énurésie est d’autant plus bénigne que l’enfant est plus jeune. Celle ci représente une satisfaction érotique et un équivalent masturbatoire. Elle peut aussi  témoigner d’une agressivité et d’une opposition vis à vis de la mère. Elle peut enfin être une conduite régressive du à leur immaturité affective destinée à obtenir davantage de soins maternels, ils ne veulent pas abandonner leur enfance.

Troubles sphinctériens chez l’enfant

Rappel anatomo-physiologique controle sphinctérien

Enurésie

Epidémiologie de l’énurésie

Les symptômes de l’énurésie

Répartition dans le nycthémère

La fréquence des mictions

Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

Etiopathogénie de l’énurésie

Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Encoprésie

Epidémiologie des encoprésies

Les symptômes de l’encoprésie

Examen somatique encoprésie

Critères diagnostiques DSM IV R 4 encoprésie

Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

Etiopathogénie de l’encoprésie

Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »

 

 


Etiopathogénie psychopathie, personnalité antisociale

A. Aspects biologiques

 1. Neurophysiologie :

Fréquence élevée électo – encéphalographiques ont été décrites chez les psychopathes ; au demeurant inconstants et non spécifiques, à type d’ondes lentes thêta ou de bouffées pointues ont été mises en relation avec un retard de maturation nerveuse.

Les études de la conductance cutanée sont en faveur d’une faible « réactivité émotionnelle » et d’un hypo-éveil.

On en rapproche les enregistrements de potentiels évoqués et les travaux ayant montré les difficultés de l’établissement chez le psychopathe d’un conditionnement avec une moindre généralisation à des stimuli voisins que les sujets normaux.

2. Biochimie :

L’élévation d’adrénaline et de noradrénaline, en cas de stress, n’est pas aussi importante que chez des sujets témoins.  

3. Génétique :

les travaux portant sur les jumeaux « concordance pour la psychopathie chez les jumeaux monozygotes et dizygotes » ont montré le rôle relativement réduit joué par l’influence génétique. Et Q.Debray pouvait  affirmer qu’il n’existait que « peu d’éléments objectifs en faveur d’une origine biologique du déséquilibre mental ».

Plus importantes paraissent les fréquentes anormalement élevé des aberrations des chromosomes sexuels chez les délinquants « Des sujets porteurs du caryotype 47 XYY »

 

B. Approche psychanalytique :

 

Ce modèle privilégie l’origine étiologique de la psychopathie dans l’environnement socio-affectif de l’enfant mais ce n’est bien sûr pas exclusif d’une participation génétique ou biologique.

L’observation et les analyses biographiques permettent des mises en lien évidentes entre les avatars de l’histoire infantile du psychopathe et son comportement adulte. Certains sont très précoces, avec une atteinte des tout premiers processus de reconnaissance mutuelle de l’enfant et de sa mère qui elle même est volontiers dépressive.

On retrouve souvent une insuffisance de la maintenance, de la caresse, des gratifications qui aboutissent à une insécurité narcissique et à la nécessité d’une autonomie trop précoce aussi bien sur le plan psychique que sur le plan psychomoteur.

Le psychopathe adulte a été un enfant sur-stimulé par rapport à ses capacités de maîtrise de l’excitation : il n’a pas été protégé de l’excitation des adultes qu’il a partagée dans une promiscuité physique et psychique, ni de sa propre excitation pulsionnelle.

Le père est absent ou apparaît épisodiquement de façon grandiose dans des attitudes qui ne transmettent pas la possibilité d’intégrer une loi exigeante mais aussi protectrice.

Les discontinuités de l’investissement maternel conduisent à une forme particulière de relations abandonniques rappelant ce qui a pu être décrit sous le nom d’attachement « ambivalent » avec une attaque permanente des objets qui sont, en même temps, indispensables ou d’attachement « désordonné » avec des actes de mise en danger de soi-même et des autres. Sitôt nouée, la relation positive ou négative est mise à l’épreuve jus- qu’à la rupture parce qu’elle éveille, par son existence même, les mécanismes d’excitation que l’enfant a connus répétitivement dans le passé. Le psychopathe fait la preuve par l’épreuve que toute relation ne peut qu’aboutira une rupture, avec un vécu de « dérangement affectif » tel que mieux vaut la certitude amère d’une relation interrompue que la douloureuse incertitude de la possibilité qu’elle s’interrompe.

Ainsi s’expliquent les comportements paradoxaux des psychopathes à l’égard de leurs objets ou des institutions qui aboutissent à une véritable provocation permanente et à la mise en échec systématique des projets les plus adaptés en apparence à leur capacité et leur besoin.

Les passages à l’acte constituent la voie habituelle de métabolisation des tensions, de décharge des conflits sans but rationnel et sans adaptation efficace, court-circuitant en tout cas la mentalisation. Chez le psychopathe, la décharge de l’excitation dans le registre du comportement paraît privilégiée par rapport à la voie mentale avec des processus divers, stimuli d’une intensité particulière ou « auto-calmants » épuisant la pulsion. (On en trouve les versions bien socialisées chez certains rameurs héroïques traverseurs d’océans).

La fascination par sa propre histoire et le récit spectaculaire mais figé et répétitif que le psychopathe en fait, constituent parfois un moyen paradoxal de maîtrise des émotions qui s’y rattachent et qui restent ainsi localisées.

Les liens de la psychopathie adulte avec les troubles des conduites infantiles et notamment le syndrome d’hyper-activité avec déficit de l’attention sont nets.

Le psychopathe a volontiers recours à des conduites ordaliques où il fait appel à la chance, à Dieu, à la loi ou à un objet de bonne volonté pour que les choses changent dans un passage à l’acte dont les tentatives de suicide par auto-mutilation paraissent être un exemple très courant. Il s’agit d’un moyen d’agir sur l’autre en agissant sur soi-même dans la relation d’emprise, en même temps qu’un moyen de décharger les tensions d’un éprouvé douloureux par un stimuli d’une intensité plus grande et plus concrète, plus localisable que le conflit intrapsychique.

Comme tous les états limites, le psychopathe n’a pas intégré un Surmoi achevé et harmonieux qui confère une loi interne et une « morale de situation » permettant le respect de l’autre même dans des circonstances nouvelles non encore apprises par l’expérience. Son appareil légal intra-psychique est constitué essentiellement par l’idéal du moi, hérité des premiers apprentissages, nécessaires à la survie mais constitués d’obstacles non négociables sur la route des pulsions, signifiés par la toute-puissance maternelle.

Ce précurseur, tyrannique, devrait normalement être accompagné et relayé par l’interdit, signifié par la parole du père qui est ici défaillante. Mais les comportements de transgression du psychopathe sont spécifiques, qui sont non seulement le résultat d’une défaillance d’équipement psychique mais font partie d’une quête systématique des limites et d’un défi permanent à tout objet qui prétend incarner la loi. Le psychopathe paraît être dans l’appel à la manifestation d’une loi paternelle bienveillante, qu’il invalide le plus souvent mais qu’il cherche malgré tout à trouver.

La relation du psychopathe à son corps exprime comme la relation à l’autre l’insécurité et la mauvaise maîtrise de la distance. La peau est saccagée par des tatouages graffiti ou des cicatrices, comme si l’insuffisance des caresses maternelles en avait fait une limite imparfaite du corps.

Le psychopathe peut aussi régresser brutalement dans des accidents psychosomatiques dont le sens est bien sûr perdu et qui paraissent se lire comme des maladies du corps. Il n’est pas insensible et même au contraire des données expérimentales tendent à montrer que le seuil de douleur est abaissé chez l’abandonnique mais il ne sait pas habituellement prendre soin de lui comme en témoigne notamment l’état de ses dents.

Existe-t-il des psychopathes filles ? On pourrait répondre en disant que la problématique psychopathique mettant en jeu des avatars de vie et des comportements qui se situent en amont de la formation de l’identité sexuée définitive, il y a peu de différences spécifiques au genre entre un loubard et une loubarde.

Existe-t-il des vieux psychopathes ? Il est habituel de dire que la quatrième décennie « assagit » la séméiologie psychopathique : soit le psychopathe s’est calmé par épuisement pulsionnel et finalement apprentissage relationnel et cognitif, soit il est mort. Il peut aussi, s’il a survécu à ses défis et à son mode de vie aussi bien qu’aux accidents somatiques, avoir évolué vers une forme différente en général plus élaborée, sensitive narcissique avec des traits paranoïdes mais aussi parfois authentiquement dépressive. A l’inverse, il peut régresser vers une dépendance clochardisée ou une quasi catatonie dans un hôpital psychiatrique qui l’a enfin accepté… ».

 

  • Différentes personnalités :

-         Type névrotique. On notera de la mythomanie, de nature hystérique. On aura alors affaire au déni de la castration « accès au dossier « Œdipe«  ». L’obsession et l’impulsion sont à l’origine du passage à l’acte.

-         Type pervers. Il y aura de l’exhibitionnisme, du voyeurisme… Ce sont les personnalités psychopathes les mieux adaptées à la société.

-         Type psychotique. Présence de bouffée délirante.

 

  • Les mécanismes de défense :  

Le psychopathe utilisera 6 principaux mécanismes de défense :

-         Le clivage en bon et mauvais objet, permettant d’éviter la confrontation du patient à son ambivalence affective. Cela lui évite l’angoisse et la dépression narcissique « accès au dossier « angoisse«  ». Le mécanisme du clivage protège contre le sentiment d’incomplétude. La construction psychique du psychopathe ménagera un premier secteur adapté au milieu qui ne peut faire l’objet de blessures narcissiques et un deuxième secteur continuellement blessé. Le clivage lui permet de résoudre son angoisse interne et empêche la dissociation. L’intolérance à la frustration est une conséquence du clivage.

-         L’idéalisation. Cela concerne les Objets externes qui doivent apparaître comme étant parfaits, hors de portée de tout risque de destruction, destruction que le sujet lui-même pourrait en fait causer. Il y a méconnaissance de toute agressivité envers ces Objets, qui alimentent aussi une gratification narcissique. Quand un psychopathe se rend compte que l’objet en question n’est pas si parfait que ça, la relation casse. Il y aura une tension entre ces deux extrêmes que sont l’objet parfait et l’objet mauvais « accès au dossier « relation d’objet«  ».

-         L’identification projective. C’est un mécanisme en rapport avec le clivage. Les images de Soi perçues comme étant mauvaises seront externalisées. Le psychopathe a une grande difficulté à établir les limites entre Soi et l’objet, entre l’interne et l’externe, et ceci explique la fragilisation du Moi. Ces patients auront toujours besoin de contrôler l’objet pour s’en protéger, et l’autre sera donc forcément perçu comme dangereux.

-         Le déni, concernant surtout les émotions. Les actes n’ont pas de valeur émotive. Le passage à l’acte existe en lui-même sans valeur interne. Il n’y a pas de déni de la réalité.

-         L’omnipotence, en rapport avec le narcissisme exacerbé.

-         La forclusion. C’est la séparation du sens et de la chose. Le signifiant est mis à l’extérieur. C’est une sorte de clivage concernant l’ensemble « Signifiant/signifié » « accès aux dossiers « langage et inconscient » et « forclusion du nom du Père«  ».

-                        Le psychopathe a toujours besoin de tester, d’appréhender la réalité. D’une manière générale, il ne souffre pas, il n’a pas de demande. Ce sont les autres qui souffrent.

 

C.  Aspects sociologiques :

Si le milieu social originel peut être un facteur de constitution de la personnalité psychopathique, le milieu socio – économique actuel est un facteur d’exacerbation de ces symptômes le plus étudié par les enquêtes sociologiques. Cela étant, le psychopathe choisi son milieu en fonction de ses tendances personnelles, d’où une constante interaction entre les facteurs endogènes et exogènes.

Cependant, la délinquance recensée n’est que le résultat de l’intersection de certains passages à l’acte et du contrôle social, d’où la prudence qui s’impose  devants les statistiques. Un milieu familial défavorisé sur le plan économique, affectif et éducatif paraît être un élément important de délinquance et de psychopathie, le pourcentage de parents eux même délinquants n’étant pas négligeable. L’anomie, la ségrégation à la fois sociale et géographique, l’accentuation des tentations et des frustrations dans une société qui idéalise l’abondance des biens « et qui concerne ses caractéristiques au sein de la ville » constituent l’essentiel des facteurs sociaux actuels. Les phénomènes historiques tels que les guerres, les révolutions, les crises économiques sont également des facteurs d’augmentation de la délinquance.

La profession constitue un milieu témoin intéressant, et on remarquera l’importance dans la période actuelle de la délinquance d’affaire, il faut souligner en effet les différences qualitatives de la délinquance selon les milieux fréquentés, la singularisation et la marginalisation s’établissant par rapport à une norme et selon une double stigmatisation.

Psychopathie, personnalité dyssociale ou antisociale

Historique psychopathie

Epidémiologie psychopathie

Clinique psychopathie, personnalité antisociale

Criteres DSM IV 4 et CIM-10 Psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Criteres DSM IV 4 et CIM-10 Psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Evolution / Complications psychopathie

Diagnostic différentiel psychopathie, personnalité antisociale

Formes cliniques psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Aspect médico – légal psychopathie, personnalité antisociale

Psychopathologie psychopathie, personnalité antisociale

Etiopathogénie psychopathie, personnalité antisociale

Prise en charge psychopathie, personnalité antisociale

 

Etiopathogénie de la schizophrénie

L’étiologie de la schizophrénie est actuellement inconnue la plupart des auteurs contemporains sont en faveur d’une conception multi-factorielle de l’affection, mais on ignore encore l’importance relative des facteurs organo-génétiques et psycho-génétiques, individuels, sociaux et culturels.

De nombreuses hypothèses ont été émises sur la nature et les causes de la schizophrénie.

Le modèle qui retient le plus l’attention fait intervenir des facteurs génétiques fragilisant l’individu par leur action sur le système dopaminérgique essentiellement. Cette fragilisation peut être longtemps contenue par une action régulatrice psychologique relevant de l’organisation de la personnalité, de l(action familiale ou communautaire.

C’est l’impossibilité de maintenir cette homéostasie lors des agressions issues des événements de vie qui va entraîner une désagrégation et permettre l’envahissement schizophrénique.

Etiopathogénie de la schizophrénie – Introduction

Données biologiques de la schizophrénie

Hypothèse neuro-pathologique de la schizophrénie

Modèles développementaux schizophrénie

Données génétiques de la schizophrénie

Neuropsychologie cognitive de la schizophrénie

Données psycho-génétiques de la schizophrénie