Le malade grabataire

I- Introduction – définition

II- Pourquoi devient-on grabataire

III- les complications générales de la grabatisation

IV- Prévention des complications de la grabatisation

I- Introduction – définition :

Le grabataire est une personne atteinte par la maladie ou la vieillesse et qui est dans l’incapacité de quitter son lit.

Une immobilisation même très brève peut être source de complications rapides survenant en quelques heures (escarre, phlébite, compression nerveuse, perte des réflexes d’équilibre…) d’autres apparaîtront plus à distance (rétractions, troubles de la continence).

II- Pourquoi devient-on grabataire ?

On devient donc grabataire dans quatre circonstances :

1. Le sujet qui est tout à la fin de sa vie : on se couche pour mourir.

2. Le sujet qui a présenté une maladie, une altération de l’état général ; ce sujet s’est mis au lit, et les complications sont arrivées très vite, ce qui fait qu’il n’a jamais pu se relever. C’est malheureusement le cas général.

3. Le sujet qui a des raisons somatiques pour ne plus se lever : maladie neurologique, affection rhumatismale douloureuse ou invalidante, insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère.

4. Le sujet qui, pour des raisons psychologiques : dépression, schizophrénie, …

III- les complications générales de la grabatisation :

1- Les phlébites : Inflammation d’une veine ou thrombose veineuse, liés a une mauvaise circulation du sang

2- Les escarres : Quand la peau se trouve comprimée entre un os et uns surface un peu dure, la circulation peut s’arrêter, et une plaie peut se constituer. Cette plaie est une escarre

3- La déshydratation

4- Les infections

5- Les troubles urinaires: la rétention, incontinence

6- La désadaptation cardio-vasculaire : Le système circulatoire est fait pour fonctionner en position debout : le cerveau est plus haut que le cœur, il faut plus de force pour y envoyer du sang ; c’est l’inverse pour les pieds. Quand on se couche on supprime la pesanteur, et cela modifie le volume sanguin et le réglage de la tension.

7- Les troubles digestifs : fausses routes, estomac est plus lent à se vider, constipation

8- Les troubles locomoteurs: La fonte musculaire, Les rétractions

9- Les troubles psychologiques :

Ils revêtent plusieurs aspects principaux :

- La perte du regard horizontal est une conséquence évidente à laquelle pourtant on ne pense pas assez : être couché, c’est d’abord voir un plafond. Les humains normaux voient devant eux, le grabataire voit au-dessus de lui. Les regards ont du mal à se croiser, le grabataire ne vit pas dans le même monde que les autres. Cela entraîne de grandes modifications psychologiques, puisque de ce fait le grabataire est isolé. Il tend alors à se replier sur lui-même, et on aboutit à ce tableau, classique en institution, du grabataire qui ne communique plus avec personne, qui ne bouge plus et n’est plus capable de rien.

- La confusion mentale : il s’agit d’un état d’agitation avec délire et perte du sens de la réalité. Il est très fréquent, et l’erreur serait de dire que le patient perd la tête alors que la confusion mentale se soigne souvent très bien (mais pas par des calmants). Elle est favorisée par le fait que le grabataire est isolé dans son lit et perd forcément le contact avec la réalité.

- La dépression est toujours présente lorsque l’immobilisation se prolonge. Elle donne lieu à des douleurs physiques ou morales, avec une anxiété et une angoisse face au devenir, à la mort, à la nécessaire dépendance face aux autres qui peut vite devenir insupportable et générer une agressivité ou un total renoncement.

- Le syndrome de glissement est un état de renoncement qui fait suite, après un intervalle libre, à la maladie déclenchante. Le sujet semble se renfermer, il ne mange plus, il se constipe, souvent la vessie se bloque, et la mortalité approche 100% malgré les soins.

IV- Prévention :

Prévention des phlébites :

  • Lever précoce
  • Rééducation précoce
  • Surélévation des membres inférieurs pour éviter la stase veineuse
  • Port de bas de contention
  • Éviter les plâtres trop serrés
  • Traitement médical à base d’anticoagulants

Prévention Les troubles locomoteurs: La fonte musculaire, Les rétractions :

  • kinésithérapie active et passive des articulations et des tendons

Prévention des escarres : éviter les zones de pressions électives :

  • En changeant régulièrement de position
  • En faisant des massages doux contre l’ischémie
  • En utilisants des matelas à eau

Prévention des problèmes psychologiques :

L’équipe soignante a un rôle essentiel dans la prévention des troubles psychologiques : il faut absolument maintenir avec la personne grabataire un environnement stimulant, en évitant de changer trop rapidement ses habitudes et son cadre de vie. C’est ainsi qu’il faudra veiller à maintenir un bon éclairage, à laisser des points d’intérêt (radio, télévision, lectures), à rendre (et à organiser) des visites fréquentes, à parler, surtout pendant les soins, tous ces petits moyens sont en réalité des gestes de la plus grande importance.

État d’agitation et conduite à tenir en urgence


I- Généralités – définition

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation

III- Etiologies des états d’agitations

IV- Traitement des états d’agitations

I- Généralités – définition :

L’état d’agitation est définit comme une production exagérée et souvent incohérente d’actes moteurs

Associe excitation psychique (pensée, discours), excitation motrice (crise clastique, agressivité) et une instabilité émotionnelle (cris, rires larmes)

L’état d’agitation est une urgence qui peut prendre plusieurs formes de la petite agitation jusqu’à la fureur et qui renvoie à de nombreuses maladies psychiatriques et organiques

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation :

1- Interrogatoire :

  • Circonstances d’apparition
  • Antécédents personnels :
  • Psychiatriques (schizophrénie, dépression …)
  • Somatiques (épilepsie, diabète, asthme …)
  • Antécédents familiaux :
  • Mode de vie
  • Toxiques : alcool, drogues;
  • Traitement habituel.

2- Examen somatique :

  • Examen clinique général pour éliminer une pathologie organique.
  • Signes généraux : pouls, TA, T°, poids, hydratation.

3- Examens complémentaires :

Selon le contexte : bilan biologique, toxiques, imagerie cérébrale, EEG.

4- Examen psychiatrique :

  • Importance de l’agitation (risque pour lui-même ou pour les autres).
  • État de conscience (orientation temporospatiale).
  • Présentation et contact.
  • Humeur (euphorie, mélancolie).
  • Existence d’idées délirantes, hallucinations
  • Présence de troubles du cours de la pensée (discordance, désorganisation).
  • Niveau d’angoisse.

L’examen psychiatrique permet de répondre à plusieurs questions :

  • Le malade est-il confus ?
  • Délirant ?
  • Existe-t-il des troubles du contact ou de l’affectivité ?

III- Etiologies des états d’agitations :

1- Confusion mentale:

Le tableau clinique est marqué par :  

        - Des troubles de la conscience et de la vigilance (perplexité, obnubilation,…).

        - Une désorientation temporo-spatiale.  

        - Des troubles de mémoire.

        - Un délire onirique, proche d’un état de rêve, vécu et agi.

2-  Agitation des bouffées délirantes aiguës (BDA) :

        - Elle est secondaire au délire.

        - Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu prévisible.

        - Le délire est mal systématisé (fluctuation des thèmes, polymorphes).

3- Agitations névrotiques :

       - Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial ou conjugal) particulier  

       - L’agitation met en avant l’expression du corps qui se substitue à la parole.

       - Contrôlable par le sujet, est particulièrement sensible à l’approche relationnelle.

4- Agitation maniaque :

         - De diagnostic facile.

         - marquée par une excitation psychomotrice et une exaltation de l’humeur.

5- Agitation de la schizophrénie :

       - Marquée par son caractère imprévisible et surtout inadéquat.

       - Elle s’accompagne de propos incohérents et de discordance.

6- Agitation des états dépressifs :  

       - Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours des épisodes dépressif

       - Il peut être remplacé par une agitation motrice  

       - Peut alimenter et précipiter le passage à l’acte suicidaire.

7- Agitation et démence sénile :

       - L’âge avancé du sujet.

       - Peut dangereuse et est généralement marquée par des actes saugrenus.

       - Survienne souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de leurs actes.

8- Agitation et troubles de personnalité :

       - Survient souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.  

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard de leurs conséquences.

9- Agitation et alcoolisme :    

  - urgence très fréquente  « l’ivresse aigue »  

  - caractérisée par une excitation psychomotrice (agressivité +violence verbale)

10- Agitation et toxicomanie :

   - La consommation de toxiques, drogues et médicaments  

   - responsable d’un état d’agitation secondaire à une décompensation psychiatrique aigue.

11-  Agitation dans le cadre d’épilepsie :

   - Est la plus dangereuse : la fureur épileptique.

IV- Traitement des états d’agitations :

C’est une urgence médicale > Éliminer une organicité +++

A- Approche relationnelle du patient agité :

Etablir un contact avec le malade et être à l’écoute, le rassurer et dédramatiser la situation. 

B- Contention physique :  

           - Acte médical provisoire.

           - En général ; elle est évitée sauf lors d’agitation très intense.

           - Elle oblige à une surveillance médicale stricte et régulière.   

C- Traitement médicamenteux :

- Quelque soit la forme clinique de l’agitation ; un recours médicamenteux est indispensable dans  la plupart des cas.

- Le traitement symptomatique de l’agitation se base sur 2 groupes de produits :

-   Neuroleptiques à visée sédative :

•   LOXAPAC (loxapine) : 2 à 6 amp IM à 50mg.

•   NOZINAN (lévomépromazine) : 1 à 4 amp IM à 25mg.

-  Anxiolytiques IM :

•   Benzodiazépines

o   TRANXENE (clorazépam) : 1 à 2 amp IM à 50mg.

o   VALIUM (diazépam) : activité anticonvulsivante.

•   Anti-histaminiques

o   ATARAX (hydroxyzine) : 1 à 3 amp IM à 100mg.

- Traitement étiologique si possible (par ex.: thymorégulateur, anti-épileptique, arrêt d’un toxique).

- Hydratation, rééquilibration hydro-électrolytique, vitaminothérapie.

- Protocole de surveillance attentive et régulière : conscience, comportement, pouls, TA, T°, hydratation, tolérance des traitements (syndrome extrapyramidal, contractures, dyskinésies aigues, hypoTA …)

- Entretiens réguliers avec le patient.

Confusion mentale

I- Définition de la confusion mentale

II- Clinique et diagnostic de la confusion mentale

III- Etiologies de la confusion mentale

IV- Diagnostic différentiel

V- Evolution et pronostic

VI- Prise en charge

I- Définition de la confusion mentale :

Il s’agit d’un état aigu transitoire, réversible, associant  

•   Une obnubilation de la conscience

•   Une désorientation spatiale et temporelle

•   Un état de délire onirique

•   Des troubles somatiques

Traduisant un état de souffrance cérébrale dont l’étiologie est à repérer le plus rapidement possible afin de proposer une thérapeutique salvatrice. 

II- Clinique et diagnostic de la confusion mentale :

Les critères diagnostiques sont les suivants : 

Diminution de la capacité à maintenir l’attention envers les stimulations externes : par exemple, les questions doivent être répétées, car l’attention ne se fixe pas. Diminution également de la capacité à s’intéresser de façon appropriée à de nouvelles stimulations externes : le patient persévère à répondre à une question posée antérieurement ;

Désorganisation de la pensée, comme le montrent des propos décousus, inappropriés ou incohérents ;

Au moins deux des manifestations suivantes :

•   obnubilation de la conscience, par exemple difficultés à rester éveillé pendant l’examen ;

•   anomalies de la perception : erreurs d’interprétations, illusions ou hallucinations ;

•   perturbation du rythme veille sommeil, avec insomnie ou somnolence diurne ;

•   augmentation ou diminution de l’activité psychomotrice ;

•   désorientation temporo-spatiale, non reconnaissance des personnes de l’entourage ;

•   troubles mnésiques, par exemple impossibilité de retenir des éléments nouveaux comme une liste de plusieurs objets sans liens entre eux énoncés 5 minutes avant ou de se souvenir des faits passés, comme ceux caractérisant l’épisode pathologique en cours.

III- Etiologies de la confusion mentale :

•   Cause toxique : alcoolisme, drogues, surdosage médicamenteux, CO, plomb.

•   Cause neurologique : AVC, épilepsie, encéphalite, hématome cérébral.

•   Cause métabolique : diabète, acidocétose, hyponatrémie.

•   Causes infectieuses : typhoïde, Brucellose, syphilis, paludisme, sida, rickettsiose.

•   Insuffisance hépatique : cirrhose.

•   Avitaminose : manque de vitamine B et PP.

•   Insuffisance rénale.

•   Déshydratation.

•   Trouble hydroélectrolytique : hyponatrémie, hypocalcémie.

•   Pathologie thyroïdienne : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. 

IV- Diagnostic différentiel : 

La bouffée délirante aigue.

Etat maniaque.

Mélancolie

Démence. 

V- Evolution et pronostic: 

Dépend de l’étiologie

VI- Prise en charge : 

1- Hospitalisation

2- Traitement symptomatique :

Soins généraux, chambre calme, éclairée et surveillée

Sédation de l’agitation par neuroleptiques

Réhydratation

3- Traitement étiologique