Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Tout d’abord, il convient de replacer dans le cadre du trouble sous-jacent, le traitement est variable suivant le contexte psychologique, cependant il n’est jamais négligeable de faire disparaître un symptôme source de conflits secondaires et maintenant l’enfant dans l’attitude régressive.

1. Traitement préventif :

Repose sur une éducation de l’apprentissage sphinctérien à une période où le développement psycho-moteur le permet : habillement lorsque la marche est acquise, suppression des couches, absence d’un excès de liquide le soir, information physiologique destinée à déculpabiliser l’enfant ; dans un climat affectif de gratification et de récompense et non de punition et de répression.

2. Traitement curatif :

Nécessite avant tout une coopération active de l’enfant et de ses parents.

Il nécessite une attitude rassurante et déculpabilisante que l’on peut obtenir par des explications physiologiques simples et par l’apprentissage d’une technique d’éducation sphinctérienne « entraînement à la rétention par exp » avec auto-évaluation des résultats par l’enfant « calendrier tenu par le médecin ».

Hygiène et mesure générale :

-  Eviter l’absorption de substances diurétiques « thé, café, cacao… ».

-  Boissons en quantités modérées le soir en dehors de tout contexte punitif.

-  Supprimer les couches pour faire sortir l’enfant de son attitude régressive et supprimer les bénéfices secondaires, protéger la literie par des alèses.

-  Eviter les facteurs d’excitation et d’anxiété.

-  Aménager les situations familiales difficiles.

-  Prise en charge des difficultés scolaires.

-  Assurer un sommeil reposant.

-  Bannir les menaces, les humiliations car inefficaces et dangereuses.

Thérapies comportementales :

-  Le réveil sonore déclenché par le début d’une émission diurne de manière à associer l’éveil à la sensation de tension vésicale « pipi-stop ». cette technique donne des résultats irréguliers.

-  Le réveil nocturne à une heure régulière.

Méthodes d’éducation « rééducation mictionnelle » :

Faire uriner l’enfant dans la journée à intervalle régulière avant la réplétion de la vessie, nécessitant la participation parentale et la coopération de l’enfant.

Entretiens répétés avec l’enfant :

Abandonner ses attitudes régressives et de reprendre les processus maturatifs de l’idée à accepter l’idée de grandir et à en avoir le désir.

Psychodrame à deux :

Enfant-médecin, préconisé par M.Soulé, qui permet une mobilisation affective rapide et intense.

Psychothérapie analytique :

Qui sera indiquée en fonction du contexte névrotique dans lequel se situe l’énurésie.

Psychothérapie familiale et de guidance parentale :

Certains conseils donnés aux parents s’avèrent aussi utiles « caractères pathogènes des attitudes répressives… »

Thérapeutique médicamenteuse :

Beaucoup ont été préconisés, seul les antidépresseurs de la série d’Imipramine « Anafranil » mérite d’être cité, qui ont un effet inhibiteur sur les muscles. On ne doit pas prescrire avant l’âge de 06 ans.

Action temporaire avec récidive de l’énurésie après l’arrêt du traitement.

L’administration se fait avec prudence pendant une courte durée.

Posologie : « 6 à 10 ans : 10 –30 mg / j », « plus de 10 ans : 20 – 50 mg / j ».

Troubles sphinctériens chez l’enfant

Rappel anatomo-physiologique controle sphinctérien

Enurésie

Epidémiologie de l’énurésie

Les symptômes de l’énurésie

Répartition dans le nycthémère

La fréquence des mictions

Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

Etiopathogénie de l’énurésie

Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Encoprésie

Epidémiologie des encoprésies

Les symptômes de l’encoprésie

Examen somatique encoprésie

Critères diagnostiques DSM IV R 4 encoprésie

Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

Etiopathogénie de l’encoprésie

Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »

 

 


Etiopathogénie de l’énurésie

De nombreux facteurs ont été avancés pour expliquer l’énurésie. Aucun d’entre eux ne se révèle à lui seul suffisant.

1.  Facteurs héréditaires :

La fréquence remarquable de l’énurésie « en général primaire » dans certaines familles est en faveur de la participation d’un facteur génétique mais cette éventualité ne concerne qu’une minorité.

2.  Profondeur du sommeil :

A souvent été incriminé, cependant l’énurésie survient à la fin d’un sommeil lent profond et non au cours des phases de sommeil rapide.

3.  Immaturité neuro-motrice de la vessie :

La capacité de la vessie augmente avec l’âge et le volume d’urine intra-vésicale déclenche la contraction du détrusor qui augmente aussi avec l’âge. les études cystomanometriques ont montré la vessie d’un énurétique se contracter comme une vessie d’enfant plus jeune.

4.  Les perturbations émotionnelles et les traumatismes affectifs :

Jouent un rôle plus important dans les énurésies secondaires, mais il est toujours difficile de faire la part des troubles psychopathologiques de celui-ci.

Les facteurs psychologiques les plus évidents dans la genèse de l’énurésie sont :

  • Fréquence dans les milieux défavorisés.
  • Familles dont des parents sont séparés.
  • Enfant ayant eu de multiples séparations du milieu familial.
  • L’existence de circonstances déclenchantes de significations affectives telles que la

Séparation du  milieux familial « entrée en internat » naissance d’un puîné.

5.  Attitudes parentales :

Certaines attitudes parentales sont susceptibles de perturber l’acquisition du contrôle mictionnel, soit par :

  • Passivité, indifférence et carence affective.
  • Excès d’exigences et d’attitudes sévères, rigides et répressives.

Mais dans ces domaines aussi, il est souvent difficile de distinguer ce qui est « causal » « déclenchant » ou « réactionnel » dans les attitudes parentales.

6.  Interpellation psychodynamique :

Elle est très variable selon les cas :

L’énurésie est d’autant plus bénigne que l’enfant est plus jeune. Celle ci représente une satisfaction érotique et un équivalent masturbatoire. Elle peut aussi  témoigner d’une agressivité et d’une opposition vis à vis de la mère. Elle peut enfin être une conduite régressive du à leur immaturité affective destinée à obtenir davantage de soins maternels, ils ne veulent pas abandonner leur enfance.

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Evolution de l’énurésie

Deux types évolutifs d’énurésie sont décrits : un type primaire et secondaire.

L’énurésie primaire qui s’installe vers l’âge de 05 ans et l’énurésie secondaire vers l’âge de 05 à 08 ans « qui peut survenir à n’importe quel moment ». Après l’âge de 05 ans, le taux de rémission spontanée est compris entre 05 à 10 % par ans. La plupart des enfants ayant le trouble deviennent continents à l’adolescence, mais le trouble persiste à l’âge adulte dans environ 01 % des cas.

Au total :

Les facteurs lésionnels sont exceptionnels, il est cependant nécessaire de les éliminer avant de considérer le trouble comme purement fonctionnel.

Certains examens complémentaires sont le plus souvent indispensables pour confirmer ou infirmer des atteintes cérébrales organiques, de l’épilepsie, de la spina-bifida et surtout des atteintes des voies urinaires qui peuvent être d’origine infectieuse, obstructive, lésionnelle ou due à un retard de maturation du col vésical.

Les perturbations de la cinétique vésicale ayant fait l’objet de nombreuses recherches, sont en réalité très inconstantes dans l’énurésie.

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Diagnostic différentiel de l’énurésie

Le diagnostic différentiel se pose essentiellement par rapport à l’incontinence diurne qui traduit l’existence d’une lésion organique, mécanique , nerveuse ou inflammatoire.

1.  Affection urologique :

Calculs de la vessie / cystite aiguë ou chronique / atrésie du méat / maladie du col vésical.

L’interrogatoire précis permet de retrouver des anomalies mictionnelles, difficultés de départ, efforts mictionnels, dysurie. Au moindre doute, il faut demander des explorations urologiques.

2.  Affections neurologiques et / ou neuro-musculaires :

Polynévrite / myélite « traumatique ou congénitale » / compression médullaire / spina-bifida.

3.  Epilepsie nocturne :

Beaucoup plus exceptionnelle, dont les crises passent inaperçues et qui ne se révèlent que pare les mictions accompagnant les crises. Un EEG au besoin pendant le sommeil viendra lever le doute.

4.  Autres pathologies organiques :

Polyurie des maladie métaboliques « Exp ; diabète ».

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Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

A. Mictions répétées au lit ou dans les vêtement « qu’elles soient involontaires ou délibérées ».

 B. Le comportement est cliniquement significatif, comme en témoignent soit une fréquence de deux fois

par semaine pendant au moins trois mois consécutifs, soit la présence d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, scolaire « professionnel », ou dans d’autres domaines importants.

C. L’enfant a un âge chronologiques d’au moins 05 ans « ou un niveau de développement équivalent ».

D. le comportement n’est pas du exclusivement aux effets physiologiques directes d’une substance « exp ; diurétiques » ni à une affection médicale générale « exp ; diabète, spina-bifida, épilepsie ».

 

Spécifier le type :

  • Exclusivement nocturne
  • Exclusivement diurne
  • Nocturne et diurne

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Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

L’énurésie peut s’associer à divers autres troubles comme :

-  Des mictions impérieuses.

-  Une encoprésie : une fois chez 05 garçons, une fois chez 10 filles.

-  Une immaturité affective. Des troubles du caractère ,potomanie, sténose du pylore « surtout chez les garçons ».

L’ensemble de ces troubles est plus fréquent au cours des énurésies secondaires où l’on recherche plus particulièrement des troubles émotionnelles associés ou favorisant, alors que la plupart des énurésies primaires restent isolées.

L’enfant réagit habituellement à ce symptôme de façon passive, tout en le considérant comme gênant et culpabilisant ; cependant nombre d’énurésies le plus souvent secondaires surviennent dans un contexte d’agressivité et d’opposition.

Certaines énurésies sont quotidiennes, d’autres irrégulières, plus ou moins intermittents.

La fréquence de l’énurésie dans la famille « parent, fratrie, collatéraux » est signalée par de nombreux auteurs.

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Répartition dans le nycthémère

A.  Enurésie nocturne isolée : la plus fréquente « 65%  des cas ».

La plupart des énurésies primaires restent isolées. L’enfant urine dans son sommeil et n’en garde aucun souvenir « premier tiers de la nuit » ; dans quelques cas « pendant la phase de mouvements oculaires ‘REM’ » l’enfant fait des rêves mouillés, il rêve quand il est dans l’eau ou qu’il est entrain d’uriner sur le pot ou au WC.

B.   Enurésie diurne isolée : représente 3 %

Elle est plus fréquente chez les filles que chez les garçons, et rare après l’âge de 09 ans. L’énurésie survient le plus souvent en début d’après midi, les jours de l’école.

Deux circonstances :

-  Le plus souvent la mère décrit un comportement prémonitoire dont la signification masturbatoire est évidente, l’enfant serre les cuisses, se trémousse, porte les mains aux organes génitaux, mais ne va pas aux toilettes ou s’y précipite trop tard.

-  Dans d’autres cas, la miction se produit brusquement sans problème dans un contexte d’émotion « peur ou surprise ». On décrit dans ce cas un syndrome d’erythisme vésicale : la miction présente un caractère impérieux ; l’enfant n’aurait pas la possibilité ni le temps de se retenir.

C.   L’énurésie nocturne et diurne :
D.  Autres combinaisons :

Toutes les combinaisons sont possible, la plus fréquente serait l’énurésie nocturne primaire.

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Les symptômes de l’énurésie

L’énurésie est un symptôme très polymorphe dont il nous faut décrire les nombreuses variantes cliniques :

A.  Enurésie primaire :

Elle commence à l’âge de 05 ans

Dans  trois quarts des cas environ, l’énurésie est primaire, c’est à dire sans période d’acquisition de la maîtrise sphinctérienne et nocturne ; l’enfant se mouillant régulièrement chaque nuit. Plus rarement elle est de type primaire nocturne et diurne.

B.  Enurésie secondaire :

Elle s’installe entre 05 et 08 ans « peut survenir à n’importe quel moment ».

Lorsqu’elle survient après une période suffisamment longue de propreté, elle est presque toujours uniquement nocturne.

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Epidémiologie de l’énurésie

  • Certaines études effectuées dans la population générale ont permis d’estimer qu’à l’âge de02 ans, 40 à 50 % des enfants avaient acquis le contrôle mictionnel.A l’âge de trois ans « 75 à 80 % ».A partir de quatre à cinq ans, environ 05 à 10 % des enfants sont énurétiques et ce pourcentage décroît avec l’âge environ 1% parmis les sujets âgés de 15 ans et plus.
  • L’énurésie est deux fois plus fréquente chez les garçons que chez les filles.
  • Environ 75% de tous les enfants atteints d’énurésie ont un apparenté biologique depremier degré qui a eu le trouble. Le risque est 05 fois plus élevé chez les enfants de parents ayant des antécédents d’énurésie.
  • Semble plus fréquente chez les enfants présentant un retard mental.
  • Fréquente chez les enfants issus d’un milieux socioculturel défavorisé.

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Enurésie

Il s’agit d’un motif de consultation fréquent en pédiatrie et en pédo-psychiatrie. Il s’agit d’un symptôme qu’il convient d’envisager dans le cadre de l’accès au contrôle sphinctérien. Ce dernier dépend de plusieurs facteurs.

Définition:

On appelle énurésie « le manque de contrôle de l’émission d’urine diurne ou nocturne, apparemment involontaire, persistante ou apparaissant après l’âge où la maturité physiologique est acquise « classiquement vers l’âge de trois ans ».

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