Conduite à tenir devant une encoprésie

Le traitement ne doit jamais être purement symptomatique, des mesures visent à supprimer le symptôme, ont un effet transitoire et peuvent être ressentis comme agressives et angoissantes.

Il faut donc un abord global des conflits psychiques sous-jacents aux symptômes, cela nécessite une psychothérapie de l’enfant et une prise en charge des parents, ce qui peut aller jusqu’à une psychothérapie individuelle de l’un ou l’autre d’entre eux.

Cependant des auteurs disent qu’une guérison complète ne peut être espérée sans évacuer des fécalomes ; l’évacuation est réalisée grâce à des lavements évacuateurs suivis d’une rééducation sphinctérienne. Il ne faut pas exagérer les manipulations locales car pouvant être angoissantes ne pouvant favoriser une érotisation supplémentaire de la passivité anale.

Quand à la rééducation sphinctérienne, elle doit être considérée comme fonction du « Moi auxilliaire », lui faire penser ou aller aux toilettes et ceci après établissement d’une relation de confiance.

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Les symptômes de l’énurésie

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Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

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Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Encoprésie

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Examen somatique encoprésie

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Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

Etiopathogénie de l’encoprésie

Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »

 

 


Etiopathogénie de l’encoprésie

L’étiopathogénie de l’encoprésie est encore imparfaitement connue contrairement à l’énurésie, il ne semble pas exister pour cette conduite de facteurs génétiques héréditaires.

Certains auteurs ont opposé deux types de mécanismes jouant un rôle possible dans son apparition.

Le premier consiste en un simple retard d’apprentissage dans un milieu familial passif et indifférent, dont le laxisme favoriserait la survenue d’une encoprésie de type primaire.

Plus souvent, c’est une situation de conflit qui semble être à l’origine des encoprésies secondaires où l’enfant exprime son agressivité sur un mode régressif envers une mère exigente et répressive. Cependant, d’autres facteurs interviennent certainement parmis lesquels l’érotisation de cette activité sphinctérienne « avec ses deux temps de rétention et d’expulsion » et les éventuels bénéfices secondaires obtenus grâce au symptôme.

Au tôtal ; l’encoprésie et un symptôme pouvant s’intégrer dans plusieurs structures psychopathologiques.

1. Encoprésie et perversion :

Il ya une fixation ou régression à un mode de satisfaction archaïque et contraire aux lois sociales avec érotisation de cette régression. L’enfant utilise la rétention d’une recherche presque constante du plaisir anale. La signification agressive du comportement encoprésique est évidente ; c’est le type qualifié de délinquant.

2. Encoprésie et psychose infantile :

Le mécanisme de l’encopresie est particulier, il ne s’agit pas d’un défaut de contrôle mais l’évacuation dans les toilettes sont pour l’enfant source d’angoisse. la selle est vécue par l’enfant psychotique comme une partie intégrante de son corps, la défécation est ressentie comme une perte de sa propre substance corporelle.

3. Encoprésie et structure névrotique :

Dans la mesure, on s’y attache angoisse et culpabilité.

Encoprésie et mécanisme hystérique :

La selle est vécue comme un équivalent pénien et la rétention comme mécanisme de défense contre l’angoisse de castration.

Encoprésie et mécanisme obsessionnel :

Associé souvent à des troubles obsessionnels typiques et des traits de caractère anal.

L’encoprésie revêt alors plusieurs significations :

  • Signification auto-érotique anale mais ne reposant pas sur le même mécanisme masturbatoire que ceux de la fonction perverse.
  • Signification de défense narcissique ; le sentiment de toute puissance mégalo-maniaquerattaché à la rétention vient renforcer le narcissisme de l’enfant.

Encoprésie et psychopathie :

La rétention n’existe pas, l’émission de selles est comparée à une sorte de passage à l’acte qui sert à décharger les mouvements pulsionnels agressifs des traits psychopathiques sont retrouvés chez ces enfants.

Opposition / fréquence de passage à l’acte / difficultés à accepter les règles sociales.

Pauvreté des représentations et de la vie mentale.

Encoprésie de l’enfant carencé :

Enfant carencé affectivement, passif, vivant dans un milieu familial très carentiel.

Les règles éducatives n’ont pas été intériorisée par l’enfant.

L’auto-érotisme et rétention sont absents.

L’encoprésie apparaît comme un mode d’investissement du fonctionnement corporel destiné à lutter contre la dépression.

Les influences familiales :

On ne peut faire un tableau caractéristique des familles des encoprésiques, cependant certains éléments sont fréquemment retrouvés.

L’apprentissage trop précoce de la propreté sphinctérienne par la mère, ce sont des mères qui contrôlent quotidiennement les évacuations intestinales de leur enfant, ne tolèrent pas un seul jour de constipation, recourent aux suppositoires et aux lavements.

Les mères sont en général angoissées et culpabilisées, certaines ont des névroses caractérisées.

Les pères sont souvent très peu présents auprès de leurs enfants, la relation avec l’enfant peut être pauvre ou au contraire le père a un souci tout particulier des évacuations de son enfant.

Parfois le foyer est dissocié ; et plusieurs observations mettent en évidence la relation entre éloignement du père et l’encoprésie.

Au total : les observations montrent une relation entre l’impossibilité pour l’enfant d’accéder authentiquement au père et l’encoprésie de type retentionnel.

Dans l’évolution libidinal de l’enfant, la possibilité qu’il acquiert de retenir ses matières fécales prend pour lui la signification de maîtriser un objet qui lui est propre, qui le fait sortir de l’état de dépendance complète avec laquelle il se trouvait jusque là par rapport à la mère.

L’accès à une relation au père est aussi pour l’enfant une façon d’obtenir une satisfaction en dehors de la mère.

Ainsi le bol fécal peut-il prendre pour l’enfant la signification d’un « pénis anal » venant prendre place de son fantasme « du pénis paternel ».

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Evolution / pronostic encoprésie

On ne fait pas le diagnostic d’encoprésie avant l’âge de quatre ans. Un apprentissage de la propreté insuffisant et incohérent, des stress psychosociaux « naissance d’un frère ou une sœur, entrée à l’école… » peuvent être des facteurs prédisposants.

Deux types évolutifs sont décrits : type primaire et secondaire.

Une fois installée, l’encoprésie évolue de façon variable en fonction de l’organisation de la personnalité de l’enfant, des conflits qu’il traverse et des réactions familiales au trouble.

Dans deux tiers des cas, le symptôme disparaît après des mesures thérapeutiques de l’enfant et l’implication « plus brève et plus souvent », un abord psychothérapique de l’enfant et l’implication de la famille dans le traitement.

L’enfant atteint d’encoprésie se sent souvent honteux et peut vouloir éviter les situations qui pourraient être potentiellement embarrassantes « colonie de vacance, école… ».

Des complications telles que des reflux vésico-urétéralr, des infections chroniques des voies urinaires…

Les rechutes sont néanmoins fréquentes en cas de persistance de carences affectives ou éducatives et des conflits familiaux.

L’encoprésie peut durer pendant des années, avec des exacerbations intermittentes, mais elle se chronicise rarement.

Dans certains cas, une thérapie familiale d’inspiration systémique ou psychanalytique a pu être préconisée.

A long terme, la personnalité des sujets ayant dans leurs antécédents une encoprésie est régulièrement marquée par de nombreux traits de caractère anal avec inhibition, restriction des affects et difficultés relationnelles, mais en règle général sans nevrose structurée.

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Diagnostic différentiel encoprésie

Les incontinences fécales secondaires à des maladie générales : diarrhées chroniques, Spina-bifida, syndrome de la queue de cheval, sténose anale… ».

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Critères diagnostiques DSM IV R 4 encoprésie

  1. Emissions fécales répétées dans des endroits inappropriés « exp ; dans les vêtements ou sur le sol », qu’elles soient involontaires ou délibérées.
  2. Le comportement survient au moins une fois par mois pendant au moins 03 mois.
  3. L’enfant a un âge chronologique d’au moins 04 ans « ou un niveau de développement équivalent ».
  4. Le comportement n’est pas du exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance « exp ; laxatifs », ni à une affection médicale générale, si ce n’est par un mécanisme entrainant une constipation.

Coder comme suit :

Avec constipation et incontinence par débordement

Sans constipation ni incontinence par débordement.   

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Examen somatique encoprésie

Le toucher rectal est palper abdominal permet dans la plus part des cas de retrouver :

  • Une ampoule rectale remplie de matières fécales et qui nous prouve que l’enfant retientson bol fécal et contraint volontairement les mécanismes d’expulsion.
  • Une tonicité normale du sphincter anal.
  • Des fécalomes sigmoïdes.
  • ASP : peut visualiser les fécalomes et monter un certain degrés de distension gazeuse durecto-sigmoïde, il est donc évident que le plus souvent il existe une rétention des matières fécales.

Les observations montrent que c’est bel et bien cette rétention qui est source de puissance chez l’enfant et que c’est elle qu’il recherche. On a observé des enfants qui s’isolaient et faisaient de violents efforts pour retenir leurs selles.

Dans cette forme « retentionnelle » de l’encoprésie, la défécation survient lorsque les moyens de rétention de l’enfant sont débordés ou parce que la partie périphérique du fécalome se liquifie et échappe ainsi au contrôle du sphincter.

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Les symptômes de l’encoprésie

Contrairement à l’énurésie, il s’agit presque toujours d’une conduite diurne quotidienne ou pluri-quotidienne, survenant parfois à des moments précis de la journée, ou intermittents « liée alors le plus fréquemment à des événements  particuliers ».

1. Encoprésie primaire :

Dans laquelle, il n’ya jamais eu de période de propreté, attribuée à un retard de maturation nerveuse.

2. Encoprésie secondaire :

Plus fréquente que la primaire, apparaissant après plusieurs mois ou années « vers 07 à 08 ans dans la majorité des cas ».

Le symptôme peut apparaître lors d’une maladie intestinale ou le plus souvent lors d’un événement à valeur émotionnelle : naissance d’un autre enfant, séparation avec le milieu familial.

Les accidents se produisent dans les mêmes conditions et aux mêmes endroits, à la maison, au retour de l’école ou pendant les horaires scolaires ce qui avait conduit au nom de « défécations involontaires des écoliers » par Marfan.

Le plus souvent c’est l’odeur qui fait découvrir la défécation par l’entourage, lequel supporte mal le trouble, ce qui est source de rejet, parfois l’enfant réussi pendant un certain temps à dissimuler les accidents et si les défécations sont incomplètes, c’est la découverte fortuite « la mère qui trouve le linge souillé qui vient révéler le trouble », fortement culpabilisé. Parfois l’enfant ne semble pas du tout gêné, ni culpabilisé, parfois même il ne cache pas sa satisfaction et exhibe son linge souillé et reste insensible aux critiques.

L’aspect des selles est variable, il peut s’agir de fuites par suintement, de selles moulées ou liquides.

Le degré de perturbation est fonction de l’effet du comportement sur l’estime de soi de l’enfant, du degré d’ostracisme social manifesté par ses camarades et des réactions de colère, de punition et de rejet venant de ceux qui s’occupent de lui. Le barbouillage avec les selles peut être délibéré ou accidentel, résultant d’une tentative de l’enfant pour nettoyer ou camoufler les selles émises involontairement.

Lorsque l’incontinence est clairement délibérée, les caractéristiques du trouble oppositionnel avec provocation ou celle des trouble de conduite peuvent être présentes.

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Epidémiologie des encoprésies

  • L’encoprésie est plus rare que l’énurésie, à laquelle elle peut cependant être associée« dans 25 à 50 % des cas, en alternance ou de façon concomitante »
  • Ce symptôme concerne environ 3% des enfants de plus de 04 ans et 1.5% des enfant de 08ans.
  • Il est trois à quatre fois plus fréquent chez les garçons que chez les filles.

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Encoprésie

L’encoprésie ou une incontinence fécale fonctionnelle désigne la persistance d’une défécation chez un enfant de plus de trois ans, en l’absence d’une atteinte neurologique « incontinence anale » et d’une affection organique caractérisée « encéphalopathie, mégacôlon congénital ou maladie de Hirschprung ».

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