État d’agitation et conduite à tenir en urgence


I- Généralités – définition

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation

III- Etiologies des états d’agitations

IV- Traitement des états d’agitations

I- Généralités – définition :

L’état d’agitation est définit comme une production exagérée et souvent incohérente d’actes moteurs

Associe excitation psychique (pensée, discours), excitation motrice (crise clastique, agressivité) et une instabilité émotionnelle (cris, rires larmes)

L’état d’agitation est une urgence qui peut prendre plusieurs formes de la petite agitation jusqu’à la fureur et qui renvoie à de nombreuses maladies psychiatriques et organiques

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation :

1- Interrogatoire :

  • Circonstances d’apparition
  • Antécédents personnels :
  • Psychiatriques (schizophrénie, dépression …)
  • Somatiques (épilepsie, diabète, asthme …)
  • Antécédents familiaux :
  • Mode de vie
  • Toxiques : alcool, drogues;
  • Traitement habituel.

2- Examen somatique :

  • Examen clinique général pour éliminer une pathologie organique.
  • Signes généraux : pouls, TA, T°, poids, hydratation.

3- Examens complémentaires :

Selon le contexte : bilan biologique, toxiques, imagerie cérébrale, EEG.

4- Examen psychiatrique :

  • Importance de l’agitation (risque pour lui-même ou pour les autres).
  • État de conscience (orientation temporospatiale).
  • Présentation et contact.
  • Humeur (euphorie, mélancolie).
  • Existence d’idées délirantes, hallucinations
  • Présence de troubles du cours de la pensée (discordance, désorganisation).
  • Niveau d’angoisse.

L’examen psychiatrique permet de répondre à plusieurs questions :

  • Le malade est-il confus ?
  • Délirant ?
  • Existe-t-il des troubles du contact ou de l’affectivité ?

III- Etiologies des états d’agitations :

1- Confusion mentale:

Le tableau clinique est marqué par :  

        - Des troubles de la conscience et de la vigilance (perplexité, obnubilation,…).

        - Une désorientation temporo-spatiale.  

        - Des troubles de mémoire.

        - Un délire onirique, proche d’un état de rêve, vécu et agi.

2-  Agitation des bouffées délirantes aiguës (BDA) :

        - Elle est secondaire au délire.

        - Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu prévisible.

        - Le délire est mal systématisé (fluctuation des thèmes, polymorphes).

3- Agitations névrotiques :

       - Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial ou conjugal) particulier  

       - L’agitation met en avant l’expression du corps qui se substitue à la parole.

       - Contrôlable par le sujet, est particulièrement sensible à l’approche relationnelle.

4- Agitation maniaque :

         - De diagnostic facile.

         - marquée par une excitation psychomotrice et une exaltation de l’humeur.

5- Agitation de la schizophrénie :

       - Marquée par son caractère imprévisible et surtout inadéquat.

       - Elle s’accompagne de propos incohérents et de discordance.

6- Agitation des états dépressifs :  

       - Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours des épisodes dépressif

       - Il peut être remplacé par une agitation motrice  

       - Peut alimenter et précipiter le passage à l’acte suicidaire.

7- Agitation et démence sénile :

       - L’âge avancé du sujet.

       - Peut dangereuse et est généralement marquée par des actes saugrenus.

       - Survienne souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de leurs actes.

8- Agitation et troubles de personnalité :

       - Survient souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.  

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard de leurs conséquences.

9- Agitation et alcoolisme :    

  - urgence très fréquente  « l’ivresse aigue »  

  - caractérisée par une excitation psychomotrice (agressivité +violence verbale)

10- Agitation et toxicomanie :

   - La consommation de toxiques, drogues et médicaments  

   - responsable d’un état d’agitation secondaire à une décompensation psychiatrique aigue.

11-  Agitation dans le cadre d’épilepsie :

   - Est la plus dangereuse : la fureur épileptique.

IV- Traitement des états d’agitations :

C’est une urgence médicale > Éliminer une organicité +++

A- Approche relationnelle du patient agité :

Etablir un contact avec le malade et être à l’écoute, le rassurer et dédramatiser la situation. 

B- Contention physique :  

           - Acte médical provisoire.

           - En général ; elle est évitée sauf lors d’agitation très intense.

           - Elle oblige à une surveillance médicale stricte et régulière.   

C- Traitement médicamenteux :

- Quelque soit la forme clinique de l’agitation ; un recours médicamenteux est indispensable dans  la plupart des cas.

- Le traitement symptomatique de l’agitation se base sur 2 groupes de produits :

-   Neuroleptiques à visée sédative :

•   LOXAPAC (loxapine) : 2 à 6 amp IM à 50mg.

•   NOZINAN (lévomépromazine) : 1 à 4 amp IM à 25mg.

-  Anxiolytiques IM :

•   Benzodiazépines

o   TRANXENE (clorazépam) : 1 à 2 amp IM à 50mg.

o   VALIUM (diazépam) : activité anticonvulsivante.

•   Anti-histaminiques

o   ATARAX (hydroxyzine) : 1 à 3 amp IM à 100mg.

- Traitement étiologique si possible (par ex.: thymorégulateur, anti-épileptique, arrêt d’un toxique).

- Hydratation, rééquilibration hydro-électrolytique, vitaminothérapie.

- Protocole de surveillance attentive et régulière : conscience, comportement, pouls, TA, T°, hydratation, tolérance des traitements (syndrome extrapyramidal, contractures, dyskinésies aigues, hypoTA …)

- Entretiens réguliers avec le patient.

Schizophrénies

I- Définition de la schizophrénie

II- Epidémiologie de la schizophrénie

III- Etiopathogénie de la schizophrénie

IV- Modes de début de la schizophrénie

V- Clinique de la schizophrénie

VI- Formes cliniques de la schizophrénie

VII- Complications de la schizophrénie

VIII- Evolution de la schizophrénie

IX- Traitement de la schizophrénie

I- Définition de la schizophrénie :

La schizophrénie est une maladie mentale qui se développe généralement au début de l’âge adulte.

C’est une psychose chronique.

Le terme de « schizophrénie » provient du grec (schizein), signifiant fractionnement, et (phrèn) désignant l’esprit.

La schizophrénie se manifeste cliniquement, dans sa forme typique, par un syndrome dissociatif, un syndrome délirant et un syndrome autistique.

II- Epidémiologie de la schizophrénie :

La schizophrénie existe dans toutes les cultures, toutes les races, toutes les civilisations.

Sa fréquence dans la population est de 1%

La maladie se déclare précocement, dans la plupart des cas entre 15 et 35 ans et se répartit de faàon égale entre les deux sexes (Sex-ratio est égale a 1).

III- Etiopathogénie de la schizophrénie :

1- Facteurs génétiques :

  • La fréquence de la schizophrénie dans la population générale est de 1%
  • Si un des deux parents est schizophrène le risque augmente à 10%
  • Si les deux parents sont schizophrènes le risque augmente à 40%
  • Si un frère est schizophrène le risque est de 10%
  • Chez les vrais jumeaux le risque est de 50%

2- Facteurs biologiques :

  • Dans la schizophrénie on note une perturbation au niveau des neurotransmetteurs cérébral
  • Il y a surtout une hypersécrétion dopaminergique 

3- Facteurs psychologiques :

  • Problème de communications au sein de la famille.
  • Père qui est absent ou effacé
  • Une mère dominatrice, agressive ou au contraire hyper protectrice

IV- Modes de début de la schizophrénie :

Le mode de début dans la schizophrénie peut être soit:

  • Brutal
  • Insidieux et progressif

1- Mode de début brutal :

  • Bouffée délirante aigue
  • État maniaque ou état dépressif atypique
  • Un passage a l’acte inopiné (tentative de suicide, agression, trouble a l’ordre public, …)

2- Mode de début progressif :

  • Une baisse de rendement intellectuel ; fléchissement scolaire
  • L’abandon d’un emploi ;
  • La modification du caractère : tendance à l’isolement, hostilité envers le milieu familial ;
  • Le renoncement aux activités de loisir sans justificatif ;
  • Intéressement des choses marginales : magie; …
  • L’apparition de troubles d’allure névrotique : anxiété, angoisse floue ;
  • Une symptomatologie obsessionnelle : sujet assiégé de doutes ;
  • Une symptomatologie hystérique ;
  • Une dysmorphophobie.

V- Clinique de la schizophrénie :

La clinique de la schizophrénie comprend:

  • Un syndrome dissociatif
  • Un syndrome délirant
  • Un syndrome autistique 

1- Le syndrome dissociatif :

Dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement du sujet une tonalité étrange, bizarre, on distingue :

  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère intellectuel
  • Le syndrome dissociatif au niveau de la sphère affective
  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère motrice

A- Dissociation au niveau de la sphère intellectuelle : se manifeste par :

Troubles du cours de la pensée:

  • Barrages : interruption brutale au milieu d’une phrase (quelques secondes) et le sujet va repartir.
  • « Fading mental » : équivalant à minima (moins intense) du barrage, se traduisant par un ralentissement du débit verbal et du son puis cela repart (la pensée se ralentit).
  • Il y a un trouble des associations (le patient a du mal à passer d’une idée à l’autre). Il a une impression d’appauvrissement ou de pseudo-débilité.

Troubles du contenu de la pensée :

  • Appauvrissement des idées.
  • Altération du système logique (propos hermétiques, parfois incompréhensibles, illogiques ; explications pseudo-logiques : rationalisme morbide ; pensée abstraite, floue).
  • Altération des capacités d’abstraction (difficultés à expliquer des proverbes, interprétation des propos au premier degré).

Troubles du langage:

  • Maniérisme.
  • Invention de mots (néologismes).
  • Usage de mots inappropriés au contexte (paralogisme).

B- Dissociation au niveau de la sphère affective : se manifeste par :

  • Ambivalence: coexistence simultanée de sentiments contraires.
  • Émoussement affectif: froideur du contact, indifférence, insensibilité aux réactions d’autrui
  • Perte de l’élan vital : désintérêt, inertie, perte de la motivation (athymhormie).
  • Parfois négativisme (refus du contact).

C- Dissociation au niveau de la sphère motrice : se manifeste par :

  • Maniérisme gestuel
  • Sourires immotivés
  • Négativisme ou comportement d’opposition
  • Décharges motrices imprévisibles ou impulsions paradoxales (gestes violents, cris …)

2- Le syndrome délirant :

Le délire dans la schizophrénie est un délire paranoide.

Délire non structuré, hermétique, flou, bizarre.

Mécanismes :

On peut voir tous les mécanismes, surtout des hallucinations auditives parfois précédées d’hallucinations intra-psychiques.

Thèmes :

Thèmes d’influence (fréquents).

Thèmes de référence : quand le sujet est convaincu que certains faits ont une signification seulement pour lui.

Thème de persécution (fréquent).

Chez les schizophrènes, les thèmes sont flous, multiples et variables dans le temps.

Structure du délire :

C’est un délire non structuré, désorganisé, flou et incohérent.

Adhésion au délire :

Elle est importante avec parfois même des passages à l’acte.

Automatisme mental

Le sujet croit que les personnes devinent ses idées ou volent ses pensées.

Il y a un écho de la pensée (pensée qui se répète comme un écho avec un commentaire).

Pensées ou actes imposés 

3- Syndrome autistique :

Repli sur soi se manifestant par :

un retrait social actif: isolement social, apragmatisme conduisant parfois à l’incurie (le sujet ne se lave plus, ne mange plus …)

le sujet est lointain, distant, son regard est ailleurs.

une pensée secrète, illogique, non subordonnée au principe de réalité

VI- Formes cliniques de la schizophrénie :

Paranoïde: la plus fréquente, prédominance du syndrome délirant

Hébéphrénique: 20%, prédominance du syndrome dissociatif

Catatonique: La désorganisation motrice prédomine et se produit par un aspect statufié ou catatonie.

Dysthymique: association avec trouble de l’humeur (manie et dépression)

Héboïdophrénique: association de schizophrnénie avec des conduites anti sociale

Simple: présence de tous les symtomes mais de façon atténuée.

VII- Complications de la schizophrénie :

Dépressions

Suicide

Conduites toxicomaniaques

Actes médico-légaux

VIII- Evolution de la schizophrénie :

Il s’agit d’une maladie chronique grave dont les symptômes s’améliorent généralement avec le traitement mais dont le risque de rechute reste élevé

Une rémission complète voire définitive des symptômes (environ 20 % des cas)

L’évolution peut également être plus défavorable, avec dans environ 20 % des cas, un tableau de schizophrénie déficitaire caractérisée par un émoussement affectif au premier plan, un retrait social et une mauvaise réponse au traitement neuroleptique.

IX- Traitement de la schizophrénie :

1- L’hospitalisation en milieu spécialisé

Elle est nécessaire pour réaliser l’évaluation initiale lors du premier épisode psychotique et faciliter la mise en route du traitement et, ensuite, lors des phases aiguës ou en cas de risque suicidaire. Au besoin, on aura recours à une hospitalisation à la demande d’un tiers en cas de refus du patient.

Exceptionnellement, il sera fait appel à ‘hospitalisation d’office (en cas de danger pour autrui).

2- Traitement pharmacologique:

Les neuroleptiques: dispositif central du traitement (neuroleptiques incisifs, neuroleptiques sédatifs)

Autres:

Antidépresseurs

Thymorégulateurs

3- La sismothérapie:

Elle peut être utilisée dans les formes catatoniques, parfois dans les formes à forte participation thymique, ou exceptionnellement, dans les formes résistantes ou encore en cas d’intolérance aux neuroleptiques.

4- Psychothérapies

Bouffée délirante aigue

I- Définition de la BDA

II- Epidémiologie de la BDA

III- Clinque de la BDA

IV- Diagnostic différentiel de la BDA

V- Traitement  de la BDA

I- Définition : 

« Un coup de tonnerre dans un ciel serein… »

La bouffée délirante aigue (BDA) est une psychose aigue (durée inférieure à 6 mois) caractérisée par l’apparition de façon brutale d’un délire transitoire riche par ses thèmes et mécanismes associé à des troubles de l’humeur et du comportement. 

II- Epidémiologie : 

Age : adulte jeune.

Sex-ratio: 2 femmes pour 1 homme.

Facteurs déclenchant :

Aucun facteur déclenchant

Prise de toxique : kif, cocaïne, LSD, amphétamine, ….

Traumatisme psychique : deuil, incarcération, persécution, ….

Bouffée délirante de la puerpéralité : survient juste après l’accouchement. 

III- Clinque : 

1- Début :

Début le plus souvent brutal : « coup de tonnerre dans un ciel serein ».

Parfois phase prodromique dans les semaines précédentes : insomnie troubles de comportement…

2- Phase délirante se constitue d’emblée :

Thèmes : multiples et variables (persécution ; grandeur ; possession ; Influence ; mystique…).

Mécanismes : polymorphes ; multiples et variables (interprétations ; intuitions ; hallucinations psychiques et psychosensorielles ; automatisme mental ; éléments imaginatifs.

Pas de systématisation (pas d’organisation).

Délire vécu avec intensité (conviction totale).

Sentiment de dépersonnalisation et de déréalisation.

Participation affective avec variations de l’humeur.

Angoisse.

Troubles du comportement.

Insomnie +/-complète habituelle. 

III- Diagnostic différentiel : 

Etats maniaques et mélancoliques

Confusion mentale

Epilepsie temporale

Schizophrénie. 

IV- Evolution : 

Le plus souvent favorable sous traitement en quelques semaines.

Laisse derrière elle un sentiment dépressif et une grande blessure narcissique.

40% de rémission complète, 40% de formes récidivantes, 20% évolution vers la schizophrénie. 

V- Traitement : 

La BDA est une urgence psychiatrique, la prise en charge comporte : 

1- Hospitalisation:

Le plus souvent nécessaire (parfois évitée lorsqu’il y a une bonne prise en charge familiale).

Difficile à faire admettre chez des patients qui ne se reconnaissent pas malade. 

2- Traitement médicamenteux :

Neuroleptiques incisif (action sur les délires) par voie parentérale pendant 3 à 4 jours exemple : haloperidol (Haldol) amp 5 mg, 2 à 3 fois par jour puis passage a la voie per os exemple : haloperidol goutte 2‰ 50 gouttes, 2 à 3 fois par jour.

Neuroleptique sédatif: exemple: levomepromazine (Nozinan) amp injectable 5 mg, comprimé à 25 et 100 mg En cas d’insomnie ou agitation psychomotrice. 

3- Sismothérapie :

Indiqué dans les formes résistantes au traitement médicamenteux. 

4- Psychothérapies : 

Doivent être proposées le plutôt possible.

Rassurer le malade, lui expliquer sa maladie et son traitement

ETATS DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

I- Définition de l’état de stress post traumatique

II- Epidémiologie

III- Clinique de l’état de stress post traumatique

IV-  Complications, évolution, pronostic

V- Traitement de l’état de stress post traumatique

I- Définition : 

L’état de stress post traumatique est un trouble anxieux qui apparait suite à l’exposition à un évènement traumatique.

L’évènement traumatique menace ou atteint l’intégrité physique et/ou psychologique du patient et/ou de son entourage, exemples : accident grave, mort violente, viol, agression, maladie grave, guerre, attentat. 

II- Epidémiologie : 

La   prévalence est de 1% dans la  population générale; elle est beaucoup plus élevée dans des populations spécifiques (déportés etc..)  (1  à  14%   selon    les  études   mais jusqu’à 58% dans les populations à risques)

Il serait plus fréquent chez les femmes, la prédominance féminine est en partie expliquée par la plus grande exposition des femmes à certains traumatismes (viols etc..)

La   sévérité, la durée, la proximité de l’exposition du sujet à l’événement sont les facteurs   les plus importants dont dépend la probabilité du sujet à développer ce trouble. 

III- Clinique de l’état de stress post traumatique : 

Le tableau clinique apparaît parfois après un temps de latence variable, à la suite du traumatisme. Il comprend : 

1- Syndrome de répétition: 

des cauchemars récidivants

des reviviscences traumatiques ou flash back, souvenirs hallucinatoires

conduites défensives en lien avec le traumatisme, des décharges émotionnelles

des ruminations diurnes obsédantes

des réactions de sursaut avec hypersensibilité aux stimuli 

2- des symptômes non spécifiques :  

crises d’angoisse, une anxiété permanente

symptômes dépressifs avec tristesse de l’humeur, asthénie, anhédonie, détachement par rapport à l’entourage, parfois culpabilité (syndrome des survivants)

symptômes hystériques, phobiques, rarement obsessionnels 

3- Changement de personnalité : 

Dépendance affective, attitudes passives et infantiles, des revendications caractérielles de réparation et de considération. 

IV-  Complications, évolution, pronostic :  

L’association avec des antécédents psychiatriques est fréquente (62%), de même qu’avec des troubles des conduites, anorexie, boulimie, alcoolisme, toxicomanies. L’évolution peut également se faire vers des revendications sinistrosiques.   L’évolution est chronique. 47% des symptômes persistent au-delà de 12 mois d’évolution  L’intensité des symptômes est souvent corrélée à l’intensité du traumatisme subi, mais à l’inverse, une symptomatologie très marquée peut être en lien avec un traumatisme d’allure mineur. 

V- Traitement : 

Sa précocité est un gage de bonne évolution. 

1- Chimiothérapies :

Les antidépresseurs

Les anxiolytiques 

2- Psychothérapies :

Les thérapies cognitivo-comportementales

Psychothérapies expressives : Hypnose, Debriefing et Abréaction

Psychothérapies analytiques

La névrose hystérique

I- Définition de l’hystérie

II- Personnalité hystérique

III- Symptômes cliniques de la névrose hystérique

IV- Diagnostic positif

V- Diagnostic différentiel

VI- Evolution et complications

VII- Conduite à tenir

I- Définition :

L’hystérie est une névrose qui touche principalement les jeunes femmes.

Elle est due à la fixation symbolique de l’angoisse sur des symptômes physique ou psychique.

Cliniquement elle associe une personnalité pathologique de type hystérique et/ou des symptômes somatiques (de conversion) et/ou des symptômes psychiques (dissociatif).

II- Personnalité hystérique

La personnalité hystérique est caractérisée par :

1- Histrionisme, théâtralisme :

L’hystérique cherche à attirer l’attention, à plaire, à séduire (érotisation des rapports sociaux).

Théâtrale, elle captive l’attention par son attitude et ses récits embellissent ou dramatisent la réalité (mythomanie).

2- Hyperréactivité émotionnelle :

Hyperémotivité et labilité émotionnelle, caprices, colères, impulsivité (impulsions suicidaires) comportements manipulatoires.

3- Dépendance affective

4- facticité des affects :

Les sentiments exprimés sont exagérés, les relations affectives sont superficielles.  

5- Troubles sexuels :

Il  existe soit dégout et une crainte de la sexualité, soit une hypersexualité apparente ; le collectionnisme des partenaires masque l’inhibition ou le refus de la sexualité. En parallèle, on note une érotisation des rapports sociaux. Une frigidité est souvent retrouvée.

III- Symptômes cliniques de la névrose hystérique :

1- Caractéristiques communes aux symptômes hystériques  

Les bénéfices primaires représentent l’annulation ou baisse de  la tension anxieuse en lien avec le conflit inconscient suscitant la « belle indifférence aux troubles »

Les bénéfices secondaires représentent les bénéfices conscients ou inconscients sur l’entourage et la société

La variabilité de l’évolutivité du symptôme : le  symptôme est  accessible à la suggestion, à l’hypnose, se modifie selon l’environnement avec une tendance mimétique

Le symptôme est réversible

Il ne s’agit pas de simulation, le trouble n’est pas sous le contrôle volontaire du sujet   Il n’existe pas de support organique

2- Les symptômes somatiques: syndrome de conversion :

A- Manifestations aiguës :

Crises d’agitation psychomotrices avec décharge émotionnelle théâtrale « grande crise à la Charcot »

Crises de spasmophilie ou tétaniformes

Crises syncopales

Crises d’allure convulsive épileptique.

Crises extrapyramidales: accès de hoquets, tremblements…

Crises léthargiques ou pseudo coma

B- Manifestations durables :

Paralysies localisées ou généralisées.

Troubles de la sensibilité : hypoesthésie, anesthésie, hyperesthésie, algies, Frigidité

Troubles neurovégétatifs : spasmes digestifs (dysphagie, nausées, vomissements, diarrhée, constipation), spasmes respiratoires (toux, dyspnée), spasme pharyngé (aphonie), Spasmes uro-génitaux (rétention d’urine, pollakiurie, dyspareunie, vaginisme).

3- Les symptômes Psychiques: syndrome dissociatif :

Amnésie psychogène : Incapacité d’évoquer des souvenirs personnels importants.

Dépersonnalisation: Altération de l’expérience vécue et de la conscience de soi avec ou sans déréalisation

Personnalité multiple ou équivalents : Coexistence chez le même sujet de 2 ou plusieurs personnalités distinctes, chacune d’elle prédominant à certains moments de la journée

IV- Diagnostic positif :

Absence d’atteinte organique: examen somatique et bilan négatifs

Bénéfices primaires et secondaires manifestes

Belle indifférence

Les troubles sont accessibles à la suggestion

Caractère spectaculaire et démonstratif

Représentation dramatisée

Tendance à la manipulation et séduction

Erotisation du corps

V- Diagnostic différentiel :

Pathologies organiques: épilepsie, tumeurs cérébrales, hypoglycémie, maladies du système…

Hypochondrie: pas de belle indifférence

Simulation

Pathologies psychiatriques: dépression, troubles anxieux, démence…

VI- Evolution et complications :

Evolution:

Extension des troubles

Handicap majeur

Dépendance

Pronostic:

Dépend de l’entourage et de la prise en charge

Complications:

Décompensation dépressive

Tentatives de suicide

Surconsommation d’actes médicaux et de médicaments 

VII- Conduite à tenir :

1- Les règles générales: Attitude du médecin

Ecoute bienveillante

Ne pas dramatiser

Eviter la complaisance

Eviter l’agressivité et le rejet

2- Parfois isolement et hospitalisation

3- Les médicaments: Antidépresseurs, anxiolytiques ou tranquillisants

Les troubles obsessionnels compulsifs TOC

I- Définition des TOC

II- Epidémiologie

III- Clinique des TOC

IV- Diagnostic différentiel

V- Complications, évolution, pronostic

VI-Traitement des TOC

I- Définition :

Le trouble obsessionnel compulsif (ex névrose obsessionnel) est un trouble  anxieux caractérisé par l’apparition d’obsessions accompagnées ou non de compulsions et de rituels.

L’obsession est définit comme une idée ou une image, qui s’imposent à l’esprit d’une manière pénible et que le sujet ne peut chasser.

Les compulsions et les rituels sont des actes que le sujet se sent obliger de faire même si il reconnait que ces actes sont absurdes, dérisoires, gênants.

Il y a une lutte anxieuse pour chasser les obsessions et éviter de faire les compulsions et les rituels.

II- Epidémiologie :

Prévalence des TOC est de 2 à 3 % sur la vie entière.

L’âge d’apparition est habituellement l’enfance et l’adolescence.

Dans la majorité des cas, le début est progressif.

Les catégories socioprofessionnelles élevées seraient les plus touchées.

Des événements de vie particuliers favoriseraient leur apparition.

Une vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux favoriseraient l’expression des TOC.

III- Clinique des TOC :

Le TOC se définit comme l’association de deux manifestations essentielles : les obsessions et les compulsions.

1- Les obsessions :

a- les obsessions idéatives :

Intrusion répétitive de mots, d’idées, s’images.

b- Les obsessions phobiques :

Il s’agit de la crainte obsédante concernant :

Maladie précise (SIDA, cancer, …)

La souillure (les excréments …)

Contamination en général (microbes, saleté, pollution, …)

c- Les obsessions impulsives :

 Crainte angoissante d’être amené de façon irrésistible et contre sa propre volonté à commettre un acte ridicule, immoral ou agressif lors de certaines situations (ex : impossibilité à passer sur un pont par crainte de ne pouvoir résister à l’idée et a l’envie de se jeter du pont).

2- Les compulsions et les rituels :

Les compulsions et les rituels ont les mêmes caractéristiques que les obsessions à la différence qu’il s’agit d’actes que le sujet se sent obligé d’accomplir. On retrouve le caractère absurde, ridicule, voire immoral de l’acte que le sujet s’oblige à exécuter. Mais,   l’acte n’a pas le même caractère dangereux ou transgressif pour le sujet ou l’entourage.

a- Compulsions :

Ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir.

La lutte anxieuse contre ces actes n’a pas la même intensité et le patient est en partie soulagé par l’acte. En revanche, s’il ne peut l’accomplir, il ressent une grande angoisse.

Les compulsions sont souvent secondaires aux idées obsédantes.

b- Rituels :

Ce sont des formes plus élaborées d’actes compulsifs.

Le contraste est frappant entre l’importance que  revêtent ces actions pour le sujet, le cérémonial  qui leur est attaché et la banalité des actions. Les rituels sont la conséquence   d’actes élémentaires portant sur les actions quotidiennes que  le sujet s’oblige à effectuer : habillage, toilette, défécation, couché etc. Les rituels peuvent être uniquement     intériorisés,  intimes :   arithmomanie, récitations de listes de mots (onomathomanie) etc.. Mais ils sont le plus souvent extériorisés : lavage, rangement, toilette etc..

Les vérifications ont pour but de contrôler la réalisation ou l’absence de réalisation d’un acte élémentaire : avoir fermé le gaz, la porte de la maison ou de la voiture, e pas laisser de trace de son passage, etc…

Les rituels et les vérifications sont souvent mis en place pour lutter contre l’emprise des obsessions.

IV- Diagnostic différentiel :

Idée fixe

Phobie

Hypochondrie

idées délirantes  

V- Complications, évolution, pronostic :

La comorbidité avec les autres troubles anxieux es fréquente, de même qu’avec les états dépressifs, l’alcoolisme, troubles des conduites alimentaires, l’automédication.

L’association au syndrome de Gilles de la Tourette est retrouvée dans 35 à 50% des cas.

L’évolution est sévère, il n’y a pas de guérison spontanée.

La vie professionnelle, sociale et affective  est souvent entravée. Le but parfois atteint est une ritualisation de toute la vie.

On retrouve 1/3 de formes mineures, 1/3 de formes graves très invalidantes, 1/3 de formes moyennes (poussées suivies de rémissions avec souvent extension progressive vers des obsessions/compulsions).

VI-Traitement des TOC :

1- Traitement pharmacologique :

Antidépresseurs : Tricycliques et ISRS

Anxiolytique

2- Psychothérapies :

TCC (thérapies cognitivo-comportementale)

Psychothérapie de soutien

Psychanalyse

Enurésie

Il s’agit d’un motif de consultation fréquent en pédiatrie et en pédo-psychiatrie. Il s’agit d’un symptôme qu’il convient d’envisager dans le cadre de l’accès au contrôle sphinctérien. Ce dernier dépend de plusieurs facteurs.

Définition:

On appelle énurésie « le manque de contrôle de l’émission d’urine diurne ou nocturne, apparemment involontaire, persistante ou apparaissant après l’âge où la maturité physiologique est acquise « classiquement vers l’âge de trois ans ».

Troubles sphinctériens chez l’enfant

Rappel anatomo-physiologique controle sphinctérien

Enurésie

Epidémiologie de l’énurésie

Les symptômes de l’énurésie

Répartition dans le nycthémère

La fréquence des mictions

Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

Etiopathogénie de l’énurésie

Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Encoprésie

Epidémiologie des encoprésies

Les symptômes de l’encoprésie

Examen somatique encoprésie

Critères diagnostiques DSM IV R 4 encoprésie

Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

Etiopathogénie de l’encoprésie

Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »

 

 


Hypnose

L’hypnose après bien des vicissitudes, acquiert de nouveau le droit d’être citée dans l’arsenal thérapeutique, en dépit de la méfiance et des résistances qu’elle suscite.

Une lente réhabilitation est entrain de se produire et l’hypnose reprend peu à peu sa place dans le champs psychothérapique. L’emploi thérapeutique de l’hypnose reste étroitement lié à la relation hypnotiseur – hypnotisé.

L’hypnose est un phénomène de langage à partir de la parole de l’hypnotiseur, l’hypnose vise à une efficacité pratique par l’établissement d’une relation expérimentale qui aide à une meilleure compréhension de la relation psychothérapeutique.

L’hypnose renvoie à beaucoup de concepts, tels que sommeil, suggestion, suggestibilité, modification d’état de conscience, régression, transfert…….

Lûbault 1866 : définissait l’hypnotisme comme un sommeil provoqué avec exaltation de la suggestibilité.

Brous Sequard 1882 : Effet et un ensemble d’actes d’inhibition et de dynamogénie.

Beaunis 1887 : Suppression momentanée plus ou moins complète de l’activité cérébrale.

Porot 1952 : Sommeil incomplet de type spécial, provoqué par des manœuvres psychologiques, l’ensemble répondant au terme d’hypnotisme

Encyclopédie médicale de l’URSS 1980 : Etat artificiel particulier de l’Homme, produit par suggestion, qui se distingue par une sélectivité particulière des réactions et se manifeste par une augmentation de la réceptivité à l’action psychologique de l’hypnotiseur et la diminution de la sensibilité aux autres influences.

Commission de British Médical Association 1955: Etat passager d’attention, modifiée chez le sujet. Etat qui peut être produit par une autre personne dans lequel divers phénomènes peuvent apparaître spontanément ou en réponse à des stimulis verbaux et autres phénomènes comprenant un changement dans la conscience et la mémoire, une susceptibilité accrue à la suggestion et l’apparition chez le sujet de réponses et d’idées qui ne lui sont pas familières dans son état d’esprit habituel.

Encyclopédie Médicale 1991 : L’hypnose est un mode de fonctionnement psychologique, dans lequel un sujet, grâce à l’intervention d’une autre personne, parvient à faire abstraction de la réalité environnante tout en restant en relation avec l’accompagnateur.

 

Hypnose

Historique de l’hypnose

Bases théoriques de l’hypnose

Apprendre techniques de l’hypnose

Techniques d’application de l’hypnose

Phénomènes spécifiques de l’hypnose

Indications thérapeutiques de l’hypnose

Contre indications et séquelles de l’hypnose


Psychothérapie de soutien

Au sens large, les psychothérapies regroupent toutes les méthodes de traitement des désordres psychiques, voir des désordres somatiques, utilisant des moyens psychologiques, et d’une manière plus précise, la relation du thérapeute et du malade.

Action concentrée, méthodique, et animée par une intention thérapeutique précise « A . Berge ».

On a souvent tendance à parler de la psychothérapie de soutien comme une démarche qu’exclurait la compétence, il est vrai que dans de tels entretiens, une disponibilité plus ouverte, de plusieurs façons de répondre s’intègrent à une action psychiatrique quotidienne. Sont des psychothérapies non codifiées, sans référence théorique précise, ni technique spécifique.

Bien qu’elles soient largement pratiquées, dans des indications très diverses, elles n’ont guère donné lieu à des élaborations poussées.

On doit cependant se garder de les assimiler au soutien que n’importe qu’elle personne peut apporter à un autre ; elles doivent en effet comporter des buts relativement bien définis, être pratiquées par des thérapeutes relativement bien formés au maniement de la relation interpersonnelle pour en éviter les écueil et les enlisements et utiliser des moyens thérapeutiques qui différent en fonction de la personne et de la pathologie du patient.

C’est une forme de thérapeutique relationnelle, la plus employée, elle utilise des mécanismes définis pour aider le malade et exige un certain nombre de critères pour sa réussite. C’est une technique psychologique permettant une action concentrée méthodique et animée pour une intention thérapeutique précise.

Psychothérapie de soutien

Critères d’une relation de soutien efficace

La relation de soutien

Buts de la psychothérapie de soutien

Utilisation dynamique de la relation thérapeutique

Moyens de la psychothérapie de soutien

Mécanismes permettant de structurer la psychothérapie de soutien

Indications psychothérapie de soutien

Problèmes spécifiques psychothérapie de soutien

 

Addiction ou toxicomanie au cannabis

L’usage des drogues n’a cessé de s’accroître et la gravité des conduites toxicomaniaques de se confirmer. Les questions que pose à notre époque la déviance du toxicomane sont multiples et interrogent de multiples instances : le politique, le législateur, le sociologue, l’éducateur, le pharmacologue, l’épidémiologiste, le psychanalyste, le médecin, sont tour à tour invités à donner leur avis d’expert sur une question qui le plus souvent déborde leurs compétences et leur impose des références et des appuis à des disciplines qui ne sont pas les leurs.

Selon la définition de Modell 1967, une drogue est définie comme « substance qui par sa composition chimique peut modifier la structure ou le fonctionnement d’un organisme vivant et exerçant une action biologique d’ordre général ».

Cette dénomination très générale, désigne toute substance psychotrope ou non médicamenteuse ou illicite, n’entrainant pas toujours des abus ou une dépendance comme c’est le cas pour le cannabis.

C’est à ce propos que le cannabis a fait l’objet de nombreuses controversés et d’où l’introduction de la distinction entre drogue douce et drogue dure.

Si l’usage du cannabis dans sa variété du chanvre indien ne s’est répandu que récemment dans les pays occidentaux, il a été consommé pour ses vertus médicinales et à des fins religieux ou sociales par des millions d’êtres humains pendants des siècles et dans de nombreux pays.

Or on se heurt à ce fait paradoxal que leurs effets psychopathologiques font encore de divergences marquées parmis les spécialistes.

Pris occasionnellement, le risque est minime, par contre sa capacité d’entraîner une dépendance psychique en fait une drogue dont les propriétés psychodysleptiques peuvent chez des sujets prédisposés entraîner des complications psychiatriques.

I. Généralités / Définition

II. Historique

III. Implication médico-légale

IV. Epidémiologie

V. Caractéristiques du cannabis

VI. Pharmaco-cinétique du cannabis

VII. Effets du cannabis

VIII. Complications

IX. Tolérance et dépendance

X. Critères diagnostique DSM IV TR

XI. Comment devient-on toxicomanes

XII. Psychopathologie

XIII. Prise en charge