État d’agitation et conduite à tenir en urgence


I- Généralités – définition

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation

III- Etiologies des états d’agitations

IV- Traitement des états d’agitations

I- Généralités – définition :

L’état d’agitation est définit comme une production exagérée et souvent incohérente d’actes moteurs

Associe excitation psychique (pensée, discours), excitation motrice (crise clastique, agressivité) et une instabilité émotionnelle (cris, rires larmes)

L’état d’agitation est une urgence qui peut prendre plusieurs formes de la petite agitation jusqu’à la fureur et qui renvoie à de nombreuses maladies psychiatriques et organiques

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation :

1- Interrogatoire :

  • Circonstances d’apparition
  • Antécédents personnels :
  • Psychiatriques (schizophrénie, dépression …)
  • Somatiques (épilepsie, diabète, asthme …)
  • Antécédents familiaux :
  • Mode de vie
  • Toxiques : alcool, drogues;
  • Traitement habituel.

2- Examen somatique :

  • Examen clinique général pour éliminer une pathologie organique.
  • Signes généraux : pouls, TA, T°, poids, hydratation.

3- Examens complémentaires :

Selon le contexte : bilan biologique, toxiques, imagerie cérébrale, EEG.

4- Examen psychiatrique :

  • Importance de l’agitation (risque pour lui-même ou pour les autres).
  • État de conscience (orientation temporospatiale).
  • Présentation et contact.
  • Humeur (euphorie, mélancolie).
  • Existence d’idées délirantes, hallucinations
  • Présence de troubles du cours de la pensée (discordance, désorganisation).
  • Niveau d’angoisse.

L’examen psychiatrique permet de répondre à plusieurs questions :

  • Le malade est-il confus ?
  • Délirant ?
  • Existe-t-il des troubles du contact ou de l’affectivité ?

III- Etiologies des états d’agitations :

1- Confusion mentale:

Le tableau clinique est marqué par :  

        - Des troubles de la conscience et de la vigilance (perplexité, obnubilation,…).

        - Une désorientation temporo-spatiale.  

        - Des troubles de mémoire.

        - Un délire onirique, proche d’un état de rêve, vécu et agi.

2-  Agitation des bouffées délirantes aiguës (BDA) :

        - Elle est secondaire au délire.

        - Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu prévisible.

        - Le délire est mal systématisé (fluctuation des thèmes, polymorphes).

3- Agitations névrotiques :

       - Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial ou conjugal) particulier  

       - L’agitation met en avant l’expression du corps qui se substitue à la parole.

       - Contrôlable par le sujet, est particulièrement sensible à l’approche relationnelle.

4- Agitation maniaque :

         - De diagnostic facile.

         - marquée par une excitation psychomotrice et une exaltation de l’humeur.

5- Agitation de la schizophrénie :

       - Marquée par son caractère imprévisible et surtout inadéquat.

       - Elle s’accompagne de propos incohérents et de discordance.

6- Agitation des états dépressifs :  

       - Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours des épisodes dépressif

       - Il peut être remplacé par une agitation motrice  

       - Peut alimenter et précipiter le passage à l’acte suicidaire.

7- Agitation et démence sénile :

       - L’âge avancé du sujet.

       - Peut dangereuse et est généralement marquée par des actes saugrenus.

       - Survienne souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de leurs actes.

8- Agitation et troubles de personnalité :

       - Survient souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.  

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard de leurs conséquences.

9- Agitation et alcoolisme :    

  - urgence très fréquente  « l’ivresse aigue »  

  - caractérisée par une excitation psychomotrice (agressivité +violence verbale)

10- Agitation et toxicomanie :

   - La consommation de toxiques, drogues et médicaments  

   - responsable d’un état d’agitation secondaire à une décompensation psychiatrique aigue.

11-  Agitation dans le cadre d’épilepsie :

   - Est la plus dangereuse : la fureur épileptique.

IV- Traitement des états d’agitations :

C’est une urgence médicale > Éliminer une organicité +++

A- Approche relationnelle du patient agité :

Etablir un contact avec le malade et être à l’écoute, le rassurer et dédramatiser la situation. 

B- Contention physique :  

           - Acte médical provisoire.

           - En général ; elle est évitée sauf lors d’agitation très intense.

           - Elle oblige à une surveillance médicale stricte et régulière.   

C- Traitement médicamenteux :

- Quelque soit la forme clinique de l’agitation ; un recours médicamenteux est indispensable dans  la plupart des cas.

- Le traitement symptomatique de l’agitation se base sur 2 groupes de produits :

-   Neuroleptiques à visée sédative :

•   LOXAPAC (loxapine) : 2 à 6 amp IM à 50mg.

•   NOZINAN (lévomépromazine) : 1 à 4 amp IM à 25mg.

-  Anxiolytiques IM :

•   Benzodiazépines

o   TRANXENE (clorazépam) : 1 à 2 amp IM à 50mg.

o   VALIUM (diazépam) : activité anticonvulsivante.

•   Anti-histaminiques

o   ATARAX (hydroxyzine) : 1 à 3 amp IM à 100mg.

- Traitement étiologique si possible (par ex.: thymorégulateur, anti-épileptique, arrêt d’un toxique).

- Hydratation, rééquilibration hydro-électrolytique, vitaminothérapie.

- Protocole de surveillance attentive et régulière : conscience, comportement, pouls, TA, T°, hydratation, tolérance des traitements (syndrome extrapyramidal, contractures, dyskinésies aigues, hypoTA …)

- Entretiens réguliers avec le patient.

La névrose hystérique

I- Définition de l’hystérie

II- Personnalité hystérique

III- Symptômes cliniques de la névrose hystérique

IV- Diagnostic positif

V- Diagnostic différentiel

VI- Evolution et complications

VII- Conduite à tenir

I- Définition :

L’hystérie est une névrose qui touche principalement les jeunes femmes.

Elle est due à la fixation symbolique de l’angoisse sur des symptômes physique ou psychique.

Cliniquement elle associe une personnalité pathologique de type hystérique et/ou des symptômes somatiques (de conversion) et/ou des symptômes psychiques (dissociatif).

II- Personnalité hystérique

La personnalité hystérique est caractérisée par :

1- Histrionisme, théâtralisme :

L’hystérique cherche à attirer l’attention, à plaire, à séduire (érotisation des rapports sociaux).

Théâtrale, elle captive l’attention par son attitude et ses récits embellissent ou dramatisent la réalité (mythomanie).

2- Hyperréactivité émotionnelle :

Hyperémotivité et labilité émotionnelle, caprices, colères, impulsivité (impulsions suicidaires) comportements manipulatoires.

3- Dépendance affective

4- facticité des affects :

Les sentiments exprimés sont exagérés, les relations affectives sont superficielles.  

5- Troubles sexuels :

Il  existe soit dégout et une crainte de la sexualité, soit une hypersexualité apparente ; le collectionnisme des partenaires masque l’inhibition ou le refus de la sexualité. En parallèle, on note une érotisation des rapports sociaux. Une frigidité est souvent retrouvée.

III- Symptômes cliniques de la névrose hystérique :

1- Caractéristiques communes aux symptômes hystériques  

Les bénéfices primaires représentent l’annulation ou baisse de  la tension anxieuse en lien avec le conflit inconscient suscitant la « belle indifférence aux troubles »

Les bénéfices secondaires représentent les bénéfices conscients ou inconscients sur l’entourage et la société

La variabilité de l’évolutivité du symptôme : le  symptôme est  accessible à la suggestion, à l’hypnose, se modifie selon l’environnement avec une tendance mimétique

Le symptôme est réversible

Il ne s’agit pas de simulation, le trouble n’est pas sous le contrôle volontaire du sujet   Il n’existe pas de support organique

2- Les symptômes somatiques: syndrome de conversion :

A- Manifestations aiguës :

Crises d’agitation psychomotrices avec décharge émotionnelle théâtrale « grande crise à la Charcot »

Crises de spasmophilie ou tétaniformes

Crises syncopales

Crises d’allure convulsive épileptique.

Crises extrapyramidales: accès de hoquets, tremblements…

Crises léthargiques ou pseudo coma

B- Manifestations durables :

Paralysies localisées ou généralisées.

Troubles de la sensibilité : hypoesthésie, anesthésie, hyperesthésie, algies, Frigidité

Troubles neurovégétatifs : spasmes digestifs (dysphagie, nausées, vomissements, diarrhée, constipation), spasmes respiratoires (toux, dyspnée), spasme pharyngé (aphonie), Spasmes uro-génitaux (rétention d’urine, pollakiurie, dyspareunie, vaginisme).

3- Les symptômes Psychiques: syndrome dissociatif :

Amnésie psychogène : Incapacité d’évoquer des souvenirs personnels importants.

Dépersonnalisation: Altération de l’expérience vécue et de la conscience de soi avec ou sans déréalisation

Personnalité multiple ou équivalents : Coexistence chez le même sujet de 2 ou plusieurs personnalités distinctes, chacune d’elle prédominant à certains moments de la journée

IV- Diagnostic positif :

Absence d’atteinte organique: examen somatique et bilan négatifs

Bénéfices primaires et secondaires manifestes

Belle indifférence

Les troubles sont accessibles à la suggestion

Caractère spectaculaire et démonstratif

Représentation dramatisée

Tendance à la manipulation et séduction

Erotisation du corps

V- Diagnostic différentiel :

Pathologies organiques: épilepsie, tumeurs cérébrales, hypoglycémie, maladies du système…

Hypochondrie: pas de belle indifférence

Simulation

Pathologies psychiatriques: dépression, troubles anxieux, démence…

VI- Evolution et complications :

Evolution:

Extension des troubles

Handicap majeur

Dépendance

Pronostic:

Dépend de l’entourage et de la prise en charge

Complications:

Décompensation dépressive

Tentatives de suicide

Surconsommation d’actes médicaux et de médicaments 

VII- Conduite à tenir :

1- Les règles générales: Attitude du médecin

Ecoute bienveillante

Ne pas dramatiser

Eviter la complaisance

Eviter l’agressivité et le rejet

2- Parfois isolement et hospitalisation

3- Les médicaments: Antidépresseurs, anxiolytiques ou tranquillisants

Conduite à tenir devant une encoprésie

Le traitement ne doit jamais être purement symptomatique, des mesures visent à supprimer le symptôme, ont un effet transitoire et peuvent être ressentis comme agressives et angoissantes.

Il faut donc un abord global des conflits psychiques sous-jacents aux symptômes, cela nécessite une psychothérapie de l’enfant et une prise en charge des parents, ce qui peut aller jusqu’à une psychothérapie individuelle de l’un ou l’autre d’entre eux.

Cependant des auteurs disent qu’une guérison complète ne peut être espérée sans évacuer des fécalomes ; l’évacuation est réalisée grâce à des lavements évacuateurs suivis d’une rééducation sphinctérienne. Il ne faut pas exagérer les manipulations locales car pouvant être angoissantes ne pouvant favoriser une érotisation supplémentaire de la passivité anale.

Quand à la rééducation sphinctérienne, elle doit être considérée comme fonction du « Moi auxilliaire », lui faire penser ou aller aux toilettes et ceci après établissement d’une relation de confiance.

Troubles sphinctériens chez l’enfant

Rappel anatomo-physiologique controle sphinctérien

Enurésie

Epidémiologie de l’énurésie

Les symptômes de l’énurésie

Répartition dans le nycthémère

La fréquence des mictions

Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

Etiopathogénie de l’énurésie

Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Encoprésie

Epidémiologie des encoprésies

Les symptômes de l’encoprésie

Examen somatique encoprésie

Critères diagnostiques DSM IV R 4 encoprésie

Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

Etiopathogénie de l’encoprésie

Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »

 

 


Conduite à tenir devant une énurésie et traitement

Tout d’abord, il convient de replacer dans le cadre du trouble sous-jacent, le traitement est variable suivant le contexte psychologique, cependant il n’est jamais négligeable de faire disparaître un symptôme source de conflits secondaires et maintenant l’enfant dans l’attitude régressive.

1. Traitement préventif :

Repose sur une éducation de l’apprentissage sphinctérien à une période où le développement psycho-moteur le permet : habillement lorsque la marche est acquise, suppression des couches, absence d’un excès de liquide le soir, information physiologique destinée à déculpabiliser l’enfant ; dans un climat affectif de gratification et de récompense et non de punition et de répression.

2. Traitement curatif :

Nécessite avant tout une coopération active de l’enfant et de ses parents.

Il nécessite une attitude rassurante et déculpabilisante que l’on peut obtenir par des explications physiologiques simples et par l’apprentissage d’une technique d’éducation sphinctérienne « entraînement à la rétention par exp » avec auto-évaluation des résultats par l’enfant « calendrier tenu par le médecin ».

Hygiène et mesure générale :

-  Eviter l’absorption de substances diurétiques « thé, café, cacao… ».

-  Boissons en quantités modérées le soir en dehors de tout contexte punitif.

-  Supprimer les couches pour faire sortir l’enfant de son attitude régressive et supprimer les bénéfices secondaires, protéger la literie par des alèses.

-  Eviter les facteurs d’excitation et d’anxiété.

-  Aménager les situations familiales difficiles.

-  Prise en charge des difficultés scolaires.

-  Assurer un sommeil reposant.

-  Bannir les menaces, les humiliations car inefficaces et dangereuses.

Thérapies comportementales :

-  Le réveil sonore déclenché par le début d’une émission diurne de manière à associer l’éveil à la sensation de tension vésicale « pipi-stop ». cette technique donne des résultats irréguliers.

-  Le réveil nocturne à une heure régulière.

Méthodes d’éducation « rééducation mictionnelle » :

Faire uriner l’enfant dans la journée à intervalle régulière avant la réplétion de la vessie, nécessitant la participation parentale et la coopération de l’enfant.

Entretiens répétés avec l’enfant :

Abandonner ses attitudes régressives et de reprendre les processus maturatifs de l’idée à accepter l’idée de grandir et à en avoir le désir.

Psychodrame à deux :

Enfant-médecin, préconisé par M.Soulé, qui permet une mobilisation affective rapide et intense.

Psychothérapie analytique :

Qui sera indiquée en fonction du contexte névrotique dans lequel se situe l’énurésie.

Psychothérapie familiale et de guidance parentale :

Certains conseils donnés aux parents s’avèrent aussi utiles « caractères pathogènes des attitudes répressives… »

Thérapeutique médicamenteuse :

Beaucoup ont été préconisés, seul les antidépresseurs de la série d’Imipramine « Anafranil » mérite d’être cité, qui ont un effet inhibiteur sur les muscles. On ne doit pas prescrire avant l’âge de 06 ans.

Action temporaire avec récidive de l’énurésie après l’arrêt du traitement.

L’administration se fait avec prudence pendant une courte durée.

Posologie : « 6 à 10 ans : 10 –30 mg / j », « plus de 10 ans : 20 – 50 mg / j ».

Troubles sphinctériens chez l’enfant

Rappel anatomo-physiologique controle sphinctérien

Enurésie

Epidémiologie de l’énurésie

Les symptômes de l’énurésie

Répartition dans le nycthémère

La fréquence des mictions

Associations de l’énurésie avec d’autres troubles

Critères diagnostiques DSM IV 4 R énurésie

Diagnostic différentiel de l’énurésie

Evolution de l’énurésie

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Encoprésie

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Examen somatique encoprésie

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Diagnostic différentiel encoprésie

Evolution / pronostic encoprésie

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Conduite à tenir devant une encoprésie

Constipation psychogène « Mégacôlon fonctionnel »