Le malade grabataire

I- Introduction – définition

II- Pourquoi devient-on grabataire

III- les complications générales de la grabatisation

IV- Prévention des complications de la grabatisation

I- Introduction – définition :

Le grabataire est une personne atteinte par la maladie ou la vieillesse et qui est dans l’incapacité de quitter son lit.

Une immobilisation même très brève peut être source de complications rapides survenant en quelques heures (escarre, phlébite, compression nerveuse, perte des réflexes d’équilibre…) d’autres apparaîtront plus à distance (rétractions, troubles de la continence).

II- Pourquoi devient-on grabataire ?

On devient donc grabataire dans quatre circonstances :

1. Le sujet qui est tout à la fin de sa vie : on se couche pour mourir.

2. Le sujet qui a présenté une maladie, une altération de l’état général ; ce sujet s’est mis au lit, et les complications sont arrivées très vite, ce qui fait qu’il n’a jamais pu se relever. C’est malheureusement le cas général.

3. Le sujet qui a des raisons somatiques pour ne plus se lever : maladie neurologique, affection rhumatismale douloureuse ou invalidante, insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère.

4. Le sujet qui, pour des raisons psychologiques : dépression, schizophrénie, …

III- les complications générales de la grabatisation :

1- Les phlébites : Inflammation d’une veine ou thrombose veineuse, liés a une mauvaise circulation du sang

2- Les escarres : Quand la peau se trouve comprimée entre un os et uns surface un peu dure, la circulation peut s’arrêter, et une plaie peut se constituer. Cette plaie est une escarre

3- La déshydratation

4- Les infections

5- Les troubles urinaires: la rétention, incontinence

6- La désadaptation cardio-vasculaire : Le système circulatoire est fait pour fonctionner en position debout : le cerveau est plus haut que le cœur, il faut plus de force pour y envoyer du sang ; c’est l’inverse pour les pieds. Quand on se couche on supprime la pesanteur, et cela modifie le volume sanguin et le réglage de la tension.

7- Les troubles digestifs : fausses routes, estomac est plus lent à se vider, constipation

8- Les troubles locomoteurs: La fonte musculaire, Les rétractions

9- Les troubles psychologiques :

Ils revêtent plusieurs aspects principaux :

- La perte du regard horizontal est une conséquence évidente à laquelle pourtant on ne pense pas assez : être couché, c’est d’abord voir un plafond. Les humains normaux voient devant eux, le grabataire voit au-dessus de lui. Les regards ont du mal à se croiser, le grabataire ne vit pas dans le même monde que les autres. Cela entraîne de grandes modifications psychologiques, puisque de ce fait le grabataire est isolé. Il tend alors à se replier sur lui-même, et on aboutit à ce tableau, classique en institution, du grabataire qui ne communique plus avec personne, qui ne bouge plus et n’est plus capable de rien.

- La confusion mentale : il s’agit d’un état d’agitation avec délire et perte du sens de la réalité. Il est très fréquent, et l’erreur serait de dire que le patient perd la tête alors que la confusion mentale se soigne souvent très bien (mais pas par des calmants). Elle est favorisée par le fait que le grabataire est isolé dans son lit et perd forcément le contact avec la réalité.

- La dépression est toujours présente lorsque l’immobilisation se prolonge. Elle donne lieu à des douleurs physiques ou morales, avec une anxiété et une angoisse face au devenir, à la mort, à la nécessaire dépendance face aux autres qui peut vite devenir insupportable et générer une agressivité ou un total renoncement.

- Le syndrome de glissement est un état de renoncement qui fait suite, après un intervalle libre, à la maladie déclenchante. Le sujet semble se renfermer, il ne mange plus, il se constipe, souvent la vessie se bloque, et la mortalité approche 100% malgré les soins.

IV- Prévention :

Prévention des phlébites :

  • Lever précoce
  • Rééducation précoce
  • Surélévation des membres inférieurs pour éviter la stase veineuse
  • Port de bas de contention
  • Éviter les plâtres trop serrés
  • Traitement médical à base d’anticoagulants

Prévention Les troubles locomoteurs: La fonte musculaire, Les rétractions :

  • kinésithérapie active et passive des articulations et des tendons

Prévention des escarres : éviter les zones de pressions électives :

  • En changeant régulièrement de position
  • En faisant des massages doux contre l’ischémie
  • En utilisants des matelas à eau

Prévention des problèmes psychologiques :

L’équipe soignante a un rôle essentiel dans la prévention des troubles psychologiques : il faut absolument maintenir avec la personne grabataire un environnement stimulant, en évitant de changer trop rapidement ses habitudes et son cadre de vie. C’est ainsi qu’il faudra veiller à maintenir un bon éclairage, à laisser des points d’intérêt (radio, télévision, lectures), à rendre (et à organiser) des visites fréquentes, à parler, surtout pendant les soins, tous ces petits moyens sont en réalité des gestes de la plus grande importance.

Les troubles obsessionnels compulsifs TOC

I- Définition des TOC

II- Epidémiologie

III- Clinique des TOC

IV- Diagnostic différentiel

V- Complications, évolution, pronostic

VI-Traitement des TOC

I- Définition :

Le trouble obsessionnel compulsif (ex névrose obsessionnel) est un trouble  anxieux caractérisé par l’apparition d’obsessions accompagnées ou non de compulsions et de rituels.

L’obsession est définit comme une idée ou une image, qui s’imposent à l’esprit d’une manière pénible et que le sujet ne peut chasser.

Les compulsions et les rituels sont des actes que le sujet se sent obliger de faire même si il reconnait que ces actes sont absurdes, dérisoires, gênants.

Il y a une lutte anxieuse pour chasser les obsessions et éviter de faire les compulsions et les rituels.

II- Epidémiologie :

Prévalence des TOC est de 2 à 3 % sur la vie entière.

L’âge d’apparition est habituellement l’enfance et l’adolescence.

Dans la majorité des cas, le début est progressif.

Les catégories socioprofessionnelles élevées seraient les plus touchées.

Des événements de vie particuliers favoriseraient leur apparition.

Une vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux favoriseraient l’expression des TOC.

III- Clinique des TOC :

Le TOC se définit comme l’association de deux manifestations essentielles : les obsessions et les compulsions.

1- Les obsessions :

a- les obsessions idéatives :

Intrusion répétitive de mots, d’idées, s’images.

b- Les obsessions phobiques :

Il s’agit de la crainte obsédante concernant :

Maladie précise (SIDA, cancer, …)

La souillure (les excréments …)

Contamination en général (microbes, saleté, pollution, …)

c- Les obsessions impulsives :

 Crainte angoissante d’être amené de façon irrésistible et contre sa propre volonté à commettre un acte ridicule, immoral ou agressif lors de certaines situations (ex : impossibilité à passer sur un pont par crainte de ne pouvoir résister à l’idée et a l’envie de se jeter du pont).

2- Les compulsions et les rituels :

Les compulsions et les rituels ont les mêmes caractéristiques que les obsessions à la différence qu’il s’agit d’actes que le sujet se sent obligé d’accomplir. On retrouve le caractère absurde, ridicule, voire immoral de l’acte que le sujet s’oblige à exécuter. Mais,   l’acte n’a pas le même caractère dangereux ou transgressif pour le sujet ou l’entourage.

a- Compulsions :

Ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir.

La lutte anxieuse contre ces actes n’a pas la même intensité et le patient est en partie soulagé par l’acte. En revanche, s’il ne peut l’accomplir, il ressent une grande angoisse.

Les compulsions sont souvent secondaires aux idées obsédantes.

b- Rituels :

Ce sont des formes plus élaborées d’actes compulsifs.

Le contraste est frappant entre l’importance que  revêtent ces actions pour le sujet, le cérémonial  qui leur est attaché et la banalité des actions. Les rituels sont la conséquence   d’actes élémentaires portant sur les actions quotidiennes que  le sujet s’oblige à effectuer : habillage, toilette, défécation, couché etc. Les rituels peuvent être uniquement     intériorisés,  intimes :   arithmomanie, récitations de listes de mots (onomathomanie) etc.. Mais ils sont le plus souvent extériorisés : lavage, rangement, toilette etc..

Les vérifications ont pour but de contrôler la réalisation ou l’absence de réalisation d’un acte élémentaire : avoir fermé le gaz, la porte de la maison ou de la voiture, e pas laisser de trace de son passage, etc…

Les rituels et les vérifications sont souvent mis en place pour lutter contre l’emprise des obsessions.

IV- Diagnostic différentiel :

Idée fixe

Phobie

Hypochondrie

idées délirantes  

V- Complications, évolution, pronostic :

La comorbidité avec les autres troubles anxieux es fréquente, de même qu’avec les états dépressifs, l’alcoolisme, troubles des conduites alimentaires, l’automédication.

L’association au syndrome de Gilles de la Tourette est retrouvée dans 35 à 50% des cas.

L’évolution est sévère, il n’y a pas de guérison spontanée.

La vie professionnelle, sociale et affective  est souvent entravée. Le but parfois atteint est une ritualisation de toute la vie.

On retrouve 1/3 de formes mineures, 1/3 de formes graves très invalidantes, 1/3 de formes moyennes (poussées suivies de rémissions avec souvent extension progressive vers des obsessions/compulsions).

VI-Traitement des TOC :

1- Traitement pharmacologique :

Antidépresseurs : Tricycliques et ISRS

Anxiolytique

2- Psychothérapies :

TCC (thérapies cognitivo-comportementale)

Psychothérapie de soutien

Psychanalyse

LES TROUBLES PHOBIQUES : Agoraphobie, Phobie sociale et Phobie simple

I- Définition de la phobie

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique

III- Les différents troubles phobiques

1- Agoraphobie

2- Phobie sociale

3- Phobies simples

IV- Traitement des troubles phobiques

I- Définition :

La phobie correspond à une anxiété déclenchée par un objet, une situation ou une personne n’ayant pas en eux-mêmes de caractère objectivement dangereux et conduisant à un comportement d’évitement de ceux-ci.

Elle disparaît en dehors de l’objet, de la situation ou de la personne.

Une situation dite « phobogène » ne présente pas de caractère objectivement dangereux.

Les troubles phobiques sont séparés en trois groupes :  

•   Agoraphobie

•   Phobie sociale

•   Les phobies simples

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique :

Ces caractéristiques sont  communes à toutes les  phobies d’origine névrotique.

Crises d’angoisse uniquement suscitées par la présence réelle d’un l’objet ou d’une situation ne présentant pas objectivement de caractère dangereux.

Le patient a conscience du caractère morbide du trouble.

Il réalise des conduites visant à éviter l’angoisse :

•   conduites d’évitement de l’objet ou de la situation phobogène.

•   conduites de réassurance à l’aide de personnes ou d’objet « contraphobiques » permettant, en leur présence, d’affronter la situation phobique sans angoisse ;

•   conduites de fuite en avant, donnant lieu à un affrontement délibéré du danger redouté, à une attitude de bravade, de défi.

III- Les différents troubles phobiques :

1- Agoraphobie :

A- Définition :

Une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une attaque de panique : rue, lieux publics, centres commerciaux, cinémas, théâtre, transports en communs.

B- Epidémiologie :

Elle débute entre 16 et 35 ans.

Elle prédomine chez la femme (80%).

La prévalence est comprise ente 8 et 20% en population générale.

Certains    facteurs   comme l’existence d’une forte angoisse de  séparation pendant    l’enfance ou de terreurs nocturnes prédisposeraient à son apparition.

On retrouve parfois des facteurs précipitants dans l’année d’éclosion du trouble : une   rupture sentimentale, une séparation, une maladie ou la perte d’un proche, un accident, une affection médicale personnelle.

C- Retentissement et évolution :

Le   retentissement social peut être important jusqu’au confinement au domicile.   L’agoraphobe réduit d’autant plus ses activités que ses peurs envahissent son existence.

On retrouve dans certaines agoraphobies des symptômes de phobie sociale.

Des symptômes non phobiques sont souvent observés conjointement : crises d’angoisse, attaques de panique, périodes dépressives, symptômes obsessionnels (rituels).

L’intensité des phobies   et   des   conduites   d’évitement   est   variable   chez   un   même   sujet au cours du temps.

L’évolution   est   variable,   souvent   marquée  par des périodes de rémission,   entrecoupées de crises d’angoisse. Il peut exister des résolutions spontanées. Une guérison est d’autant moins probable que le trouble est installé depuis longtemps.

2- Phobie sociale :

A- Définition :

Elle est définie comme la peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouve exposé à l’attention particulière d’autrui et la peur d’agir,  en   conséquence de façon humiliante ou embarrassante.  

L’angoisse est liée au regard d’autrui et repose sur la crainte d’être jugé ou évalué de façon négative.  

On regroupe dans les phobies sociales la peur en public de :  

 • de parler ou écrire   • de répondre à des questions   • de passer des examens   • d’utiliser des toilettes publiques   • de manger, vomir ou ne plus avaler   • de transpirer   • de trembler, de rougir….  

Le sujet redoute toute situation où il risque d’être soumis à la critique. Son autodépréciation spontanée est constante. Cette peur peut gêner les   performances du sujet dans la situation redoutée venant justifier en apparence et dans un deuxième temps les craintes antérieures.  

Elles entraînent tout un cortège de stratégies d’évitement des situations redoutées et à l’extrême une agoraphobie.

B- Epidémiologie :

•   L’âge d’apparition est précoce 15 à 21 ans.

•   Contrairement aux autres troubles anxieux, le sexe ratio est égal à 1.

•   La prévalence varie entre 2 et 16% selon le seuil retenu.

•   La demande d’aide est tardive : après 7 à 20 ans d’évolution.

C- Evolution et complications :

Les mêmes complications que dans l’agoraphobie sont à craindre ; les tentatives de suicide seraient plus fréquentes.  L’évolution est plus continue que l’agoraphobie, les rémissions plus rares et le handicap important.  

L’évolution est habituellement sans rémission en l’absence de traitement.

3- Phobies simples :

Elles débutent entre 8 et 11 ans.  La prévalence est difficile à estimer en population générale mais elle atteindrait 8%.

Elles regroupent la crainte isolée :  

• du sang, des soins dentaires, de certains actes médicaux  • des animaux (les plus fréquentes)  • des hauteurs, des espaces clos  • des voyages en avion, en bateau  • de l’orage  • d’objets inanimés (couteaux, fourchettes)  

Les phobies simples ne sont pas accompagnées de crises d’angoisse spontanée, d’état anxieux ou de pensées obsessionnelles.  La peur du sang et des soins dentaires sont aussi très fréquentes et parfois avec des conséquences gravissimes. Le handicap sinon est le plus souvent limité.

IV- Traitement des troubles phobiques :

1 – Chimiothérapique :

a – Antidépresseurs :

La prescription d’antidépresseurs (tricycliques ou sérotoninergiques) peut être utile, notamment en cas de Trouble panique associé, lorsque le niveau d’anxiété de base est élevé, ou en cas de complication (dépression). Ils ont un effet préventif des attaques de panique.

-   Tricycliques : imipramine (Tofranil®) ; clomipramine (Anafranil®) ; amitriptyline (Laroxyl®) à une posologie moyenne 25-75 mg/j. L’efficacité est maximale à partir de 2-3 mois.

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25-50 mg/j ; citalopram (Seropram®) à 20-30 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   IMAO-A : Moclamine® : 150-450 mg/j

b – Les tranquillisants:

Ils ne sont pas à utiliser en première intention. Ils diminuent les manifestations anxieuses mais ne sont pas efficaces sur les conduites d’évitement. Leur emploi doit rester ponctuel : Benzodiazépines, Buspirone (Buspar®), Carbamates (Equanil®).

2 – Psychothérapique :

a – Thérapies cognitivo-comportementales :

* Désensibilisation systématique :

Le patient et le thérapeute établissent une liste hiérarchique des phobies. Le sujet imagine au cabinet du médecin les situations phobogènes selon une progression préétablie et apprend en même temps à se relaxer en y pensant sur un mode fictif.

* Exposition progressive « in-vivo » :

Dans cette technique, le patient est confronté progressivement aux stimuli dans la réalité.

* Technique d’immersion : « flooding » :

Le thérapeute apprend au patient à supporter, en sa présence, la confrontation à la situation phobogène maximum.

Le stimulus peut être imaginé ou d’emblée dans la réalité.

b – Autres psychothérapies

Les psychothérapies de soutien ou analytiques seront adaptées à chaque cas. Elles visent à la prise de conscience des représentations refoulées qui génèrent les phobies.

La névrose d’angoisse : Trouble panique et anxiété généralisée

LE TROUBLE PANIQUE

I- Epidémiologie

II- Clinique et définition

III- Diagnostic différentiel

IV- Complications, évolution, pronostic

V- Traitement

ANXIETE GENERALISEE

I- Définition de l’anxiété généralisée

III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée

IV- Diagnostic différentiel

V.  Complications, évolution, pronostic

VI- Traitement


LE TROUBLE PANIQUE

 

I- Epidémiologie :

–   Prévalence vie entière : environ 2 %.

–   Prédominance féminine : sexe ratio F/H : 1,5 à 2

–   Age d’apparition du trouble : 15-19 ans.

–   Facteurs de risques :

•   le trouble serait plus fréquent chez les sujets divorcés ou séparés.

•   Milieu socioculturel peu élevé.

•   Evénement de vie traumatique dans les semaines précédentes.

•   Antécédents familiaux d’attaques de paniques.

II- Clinique et définition :

1- Attaque de panique :

L’attaque de panique, ou crise d’angoisse aiguë, est une peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. L’angoisse, d’une durée bien délimitée, est d’emblée maximum ou atteint son acmé en moins de 10 minutes.

Elle se manifeste par (clinique de l’attaque de panique):

a – Des manifestations psychiques et psychosensorielles:

-   un sentiment de panique, de peur intense avec désorganisation des processus de pensée.

-   la crainte de mourir, de devenir fou, d’avoir un malaise, de réaliser un acte incontrôlé ou une sensation de catastrophe imminente.

-   un sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation.

-   impression de modification de l’intensité lumineuse ou auditive.

-   paresthésies.

-   impression d’évanouissement, sensation d’instabilité.

-   Il convient de relever l’absence de symptômes confusionnels dont la présence remet le diagnostic en cause.

b – Des manifestations somatiques : « orage neurovégétatif ! »

-   cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs précordiales.

-   respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation d’étouffement.

-   digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée.

-   autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblements, brouillard visuel, pollakiurie.

c – Parfois, des manifestations comportementales marquées :

-   Agitation désordonnée, le comportement est désorganisé et l’unique désir du patient est d’échapper à cette expérience émotionnelle douloureuse. Le comportement est rarement théâtral comme retrouvé chez l’hystérique. Ainsi de violentes réactions de  fuite sont parfois observées, à la recherche d’un « lieu sécurisant ».

-   Ailleurs, ce peut être une inhibition voire une sidération. Au pire, un raptus suicidaire.

Elle cède après une durée variable, en général quelques minutes. Elle se termine progressivement ou brutalement, laissant place à une impression de fatigue intense et de soulagement, avec parfois une crise polyurique.

Moins d’un 1/3 des patients ayant fait une attaque de panique développera un trouble panique.

2- Le trouble panique : la peur d’avoir peur.

Il consiste en la répétition fréquente (crises hebdomadaires) et durable d’attaques de panique et/ou en la survenue d’une anxiété anticipatoire. L’anxiété anticipatoire peut apparaître après un nombre variable d’accès.  Il peut être associé ou non à une agoraphobie.

III- Diagnostic différentiel:

–   Les affections somatiques s’accompagnant de manifestations anxieuses : infarctus du              myocarde, OAP, embolie pulmonaire, pancréatite aiguë…Les hypoglycémies et  hyperthyroïdie sont rapidement éliminées par le bilan clinique et paraclinique.

–   Les recrudescences anxieuses des autres troubles névrotiques

–   L’angoisse psychotique

IV- Complications, évolution, pronostic :

–   La comorbidité avec les autres troubles anxieux et en particulier une agoraphobie est importante (1/3 à ½ des sujets).

–   L’évolution peut être également marquée par des syndromes dépressifs, des alcoolisations (15% des  sujets présentant des troubles anxieux) ou des toxicomanies médicamenteuses (benzodiazépines), des tentatives de suicide.

–   Après 6 à 10 ans de traitement, 30% des sujets sont asymptomatiques, 40% sont améliorés, 20 à 30% restent symptomatiques.

V- Traitement :

1 – De l’attaque de panique :

-   Attitude calme et compréhensive, éloigner l’entourage, rassurer le patient et effectuer un examen somatique qui pourra amener un début d’anxiolyse et permettra d’éliminer une cause organique.

-   Anxiolytique per os (benzodiazépine en particulier) : par exemple, Valium® 10 à 20 mg, Tranxene® 10 mg, Lexomil® 3 mg à renouveler éventuellement.

-   La voie IM est moins rapide que la voie PO (fixation aux protéines musculaires). Toutefois, elle offre l’avantage d’un effet placebo supplémentaire non négligeable : Valium®  10-20 mg, Tranxene®  20-50 mg.

-   Dans les cas sévères on peut utiliser un neuroleptique sédatif

2 – Du trouble panique :

a- Chimiothérapie :

Antidépresseurs :

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.

-   Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.

-   Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.

Benzodiazépines :

-   A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

-   Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg

b. Psychothérapies

–   Psychothérapies cognitivo-comportementales

–   Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques

 

ANXIETE GENERALISEE

 

I- Définition de l’anxiété généralisée:

Elle se définie par l’existence d’un fond permanent d’anxiété presque tous les jours et persistant plusieurs mois. L’anxiété est flottante.

II- Epidémiologie de l’anxiété généralisée:

–   La prévalence de l’anxiété généralisée serait de l’ordre de 9% sur la vie entière.  Elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme avec un sexe ratio de 2,5.  

–   L’âge d’apparition est l’enfance et l’adolescence pour la moitié des patients. Un début après 20 ans n’est pas inhabituel.

–   Le rôle prédisposant d’événements de vie dramatiques ou d’une perte parentale précoce est souligné.

–   Des traits de personnalité dépendant sont fréquemment retrouvés.

III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée :  

L’anxiété    généralisée    s’exprime    comme     « la  peur  de  la  peur ».   On   y  observe   plusieurs   types   de symptômes :  

–   L’attente anxieuse d’une crise d’angoisse

–   Des ruminations pessimistes, une dramatisation intempestive, une anticipation des malheurs à venir pour le patient et pour ses proches

–   Une hyperesthésie sensorielle (intolérance aux bruits, des réactions de sursaut)

–   Une tension motrice, un état d’agitation

–   Des troubles neurovégétatifs : tachycardie, sécheresse buccale, nausées, pollakiurie)

–   Des troubles du sommeil et sexuels.

IV- Diagnostic différentiel  

Le diagnostic différentiel est identique à celui du trouble panique.

V.  Complications, évolution, pronostic  

Un comorbidité est retrouvée avec les autres troubles anxieux, la dépression ( 37% des cas) et autres troubles  de l’humeur. Des alcoolisations  (10%), des épisodes  de dépendance ou d’abus  de psychotropes,   d’autres   affections   liées   au   stress  (colon   irritable,   céphalées   etc..) peuvent également jalonner l’évolution.  L’évolution   est   en   général   chronique,   aggravée   par   les   périodes  de   stress.   La   dépendance   affective avec besoin de réassurance est fréquente.

VI- Traitement :

a- Chimiothérapie :

Antidépresseurs :

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.

-   Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.

-   Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.

Benzodiazépines :

-   A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

-   Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg

b. Psychothérapies

–   Psychothérapies cognitivo-comportementales

–   Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques

Evolution / Complications psychopathie

L’évolution est chronique mais peut devenir moins patente ou s’atténuer quand la personne avance en âge, notamment après 30 ans. Cette rémission est plus nette dans le domaine des activités criminelles, mais peut concerner toute la panoplie des comportement anti – sociaux et toxicomaniaques.

Les rares formes tardives, de l’âge mur ou de climatère sont déclenchées par un événement vital et entretiennent avec les dépressions des rapports encore plus nets que les formes communes.

 A. Complications psychiatriques et somatiques :

 

1. Tentative de suicide :

La sidération qui suit le passage à l’acte peut aboutir à une tentative de suicide ou être immédiatement remplacée par celle – ci. L’une de ces tentatives répétitives comme les passages à l’acte, aboutira à la mort.

2. Dépression :

Le vécu dépressif, après le passage à l’acte et son obnubilation partielle de la conscience, fait partie intégrante de la sémiologie. Une dépression caractérisée d’allure réactionnel, peut s’installer chez les sujets jeunes.

3. Autres complications psychiatriques :

Des bouffées délirantes voir évolution schizophrénique, des états de dépersonnalisation résolutifs, appartiennent à l’hystérie plus qu’à la psychopathie.

4. Toxicomanie / Alcoolisme :

les psychopathes jeunes, sont plus que d’autres exposés aux toxicomanies. Les toxiques soulagent un temps leur angoisse dépressive profonde. Le milieu toxico – maniaque leur paraît un milieu de survie.

Les psychopathes plus âgés ou vieillissants tournent volontiers vers l’alcool pour les mêmes raisons.

5. La mort précoce :

Elle est fréquente, le plus souvent par suicide, mais aussi par accident et par maladie.

B. Complications sociales :

1. Délinquance / Prostitution :

Le psychopathe est exposé à la délinquance, plus qu’à la criminalité organisée. Le contact carcéral avec le milieu délinquant incite à une délinquance vraie dans laquelle le psychopathe est exécutant exploité plus qu’instigateur, à chaque sortie de prison la réintégration sociale devient plus problématique.

2. La marginalisation :

le déséquilibré finit relégué, clochards ou interné.

Psychopathie, personnalité dyssociale ou antisociale

Historique psychopathie

Epidémiologie psychopathie

Clinique psychopathie, personnalité antisociale

Criteres DSM IV 4 et CIM-10 Psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Criteres DSM IV 4 et CIM-10 Psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Evolution / Complications psychopathie

Diagnostic différentiel psychopathie, personnalité antisociale

Formes cliniques psychopathie, personnalité antisociale, dyssociale

Aspect médico – légal psychopathie, personnalité antisociale

Psychopathologie psychopathie, personnalité antisociale

Etiopathogénie psychopathie, personnalité antisociale

Prise en charge psychopathie, personnalité antisociale

 

Complications du cannabis

A.Intoxication aiguë :

Crise d’angoisse.

Etat oniroïde.

Episodes psychotiques francs :

-  Type délirant « BD »

-  Type dysthymique : dépression / excitation.

Les psychoses cannabiques sont souvent remarquables par l’importance de l’agitation et de l’agressivité.

B.Intoxication chronique :

1.Syndrome amotivationnel :

Décrit par Mac Glothin et West en 1868 lors de l’usage pluri-quotidien du cannabis ; caractérisé par :

Un état d’indifférence.

Déficit de l’activité sociale « professionnelle, scolaire… ».

Perte du sens de l’initiative, le sujet devient passif, refuse l’effort, asthénique et apragmatique.

Déficit du fonctionnement intellectuel :

- Fatigabilité.

- Troubles mnésiques.

- Troubles de concentration.

- Pauvreté de l’idée.

Déficit de l’humeur et de l’affectivité.

-  Indifférence affective aux proches.

-  Emoussement émotionnel.

- Intolérance marquée aux frustrations.

2.Réaction psychotique chronique :

Décrite chez les utilisateurs chroniques à très forte doses.

3.Psychoses cannabiques :

Ont été décrites dans certains pays à grande consommation « Afrique du nord, Egypte » souvent remarquables par l’importance de l’agitation anxieuse et de l’agressivité.

Evolution : elle se fait vers la rémission au bout de quelques semaines.

4.Syndrome dépressif : « près de 40% des toxicomanes »

Un tableau authentique de dépression peut fréquemment émailler l’évolution de la toxicomanie.

Le tableau est souvent masqué par l’effet des drogues.

Les états dépressifs motivent fréquemment une demande de prise en charge.

Il est parfois difficile de différencier les états dépressifs d’un syndrome déficitaire des toxicomanes.

5.Troubles anxieux et du sommeil :

 Constants au cours de toutes les toxicomanies, plus particulièrement dans les périodes de sevrage, même plusieurs mois après. Les patient se traitent alors eux même par des médicament « BZD, barbituriques, hypnotiques… ».

6.Démences :

Les démences d’origine toxique sont rares. Elles seraient plus fréquentes lors de la prise de solvants, barbituriques, alcool ou autres toxiques, souvent associés au cannabis.

7.Alcoolisme :

Est une complication évolutives fréquente du cannabisme, car pris au début pour potentialiser l’effet du cannabis.

8.Conduites suicidaires :

Peuvent se voir lors d’un raptus secondaire à un sentiment de dépersonnalisation ou bien lors d’un accès dépressif.

I. Généralités / Définition

II. Historique

III. Implication médico-légale

IV. Epidémiologie

V. Caractéristiques du cannabis

VI. Pharmaco-cinétique du cannabis

VII. Effets du cannabis

VIII. Complications

IX. Tolérance et dépendance

X. Critères diagnostique DSM IV TR

XI. Comment devient-on toxicomanes

XII. Psychopathologie

XIII. Prise en charge

 

Evolution et complication de l’agoraphobie

- L’évolution de l’agoraphobie et sa relation avec l’évolution des attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou une rémission des attaques de panique peut être suivie de près par une diminution correspondante de l’évitement agoraphobie et de l’anxiété. chez d’autres, l’agoraphobie peut devenir chronique, que les attaques de panique soient présentes ou non.

- L’extension de l’évitement avec claustromanie et isolement sociale.

- Anxiété anticipatoire et sa composante comportementale.

- Des épisodes dépressifs majeurs.

- Toxicomanie médicamenteuse : surtout aux benzodiazépines.

- Des conduites d’alcoolisation : l’alcool est souvent utilisée pour ses effets réputés

anxiolytiques et pour affronter une situation phobogène.

 

Généralités – définition de l’agoraphobie

Épidémiologie de l’agoraphobie

Clinique de l’agoraphobie

Critères DSM IV de l’agoraphobie

Évolution et complications de l’agoraphobie

Diagnostic différentiel de l’agoraphobie

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques