Troubles de l’humeur

Épisodes dépressifs

Episode Maniaque

Troubles bipolaires ou psychose maniaco-dépressive

Traitement des troubles de l’humeur

Episodes dépressifs

1- Epidémiologie :

  • Les troubles dépressifs sont au 3ème rang des troubles mentaux après les troubles phobiques et l’alcoolisme.
  • La prévalence ponctuelle de la symptomatologie dépressive se situe entre 10 et 20% dans la population générale.
  • L’épisode dépressif majeur (EDM) tel qu’il est défini   dans les classifications internationales a une prévalence de 3% sur 6 mois, de 4 à 5% sur 1 an (Hommes : 3% ; Femmes : 6%), et de 12% sur vie entière (Hommes : 10% ; Femmes : 22%)

2- Clinique :

A- Mode de début :

L’accès se constitue de façon progressive, marquant une nette différence avec l’état antérieur du sujet.  Les  premiers symptômes à se préciser sont souvent un sentiment    d’incapacité et de dépréciation, une indécision croissante, une péjoration de l’avenir.

B- Phase d’état :

Présentation :

  • Le visage est souvent figé, grave arborant parfois un Oméga mélancolique dessiné par les plis du front dans les formes sévères.
  • Le malade est immobile, ralenti avec une activité spontanée minimale.
  • Le discours est lent, les réponses se faisant attendre, et le ton est classiquement monotone et monocorde.

Humeur dépressive :

  • La tristesse envahit entièrement le champ de la conscience et l’ensemble du comportement. Elle est permanente, insensible au réconfort de l’entourage et résistante à toute tentative de raisonnement extérieur.
  • La  douleur morale ou « hyperthymie douloureuse » favorise les sentiments d’incapacité et  de dépréciation personnelle, la conviction d’incurabilité (mélancolie) et la péjoration de l’avenir.

Inhibition et ralentissement intellectuel

  • L’inhibition intellectuelle est caractérisée par une lenteur idéatoire ou bradypsychie et un appauvrissement. Elle entraîne des troubles de la mémorisation et de la concentration. La diminution du flux verbal associée peut aller jusqu’à un quasi-mutisme. A noter que chez le sujet âgé, ces troubles peuvent prendre l’allure d’un véritable état démentiel.
  • L’inhibition de la volonté ou aboulie, associée à une perte de la capacité à ressentir du plaisir ou anhédonie qui peut s’étendre du simple émoussement émotionnel à une « anesthésie des sentiments ».

Idéation suicidaire ou équivalents suicidaires

  • La péjoration de l’avenir, la perte d’espoir (incurabilité) peuvent favoriser un geste suicidaire impulsif lors   d’un  raptus   anxieux    ou  froidement    préparé.   Ces idées suicidaires existent chez près de 80% des patients dépressifs à un moment ou l’autre de leur évolution.
  • Le refus alimentaire apparaît comme une marque d’opposition à sa propre survie par le patient. Des conduites à risque, des conduites toxicomaniaques massives et d’autres comportements peuvent être perçus comme des équivalents suicidaires.

Symptômes somatiques

  • Les troubles du sommeil : constants avec une prédominance en deuxième partie de nuit (parfois être totale) avec réveil matinal précoce. Le sommeil n’est pas réparateur. Parfois, il peut s’agir à l’inverse d’une hypersomnie non réparatrice. Ces troubles sont souvent couplés à une clinophilie diurne.
  • Les troubles alimentaires : on retrouve des conduites anorexiques avec   amaigrissement ou à l’opposée des conduites boulimiques avec prise de poids, hyperphagie.
  • Les troubles sexuels : il est noté de façon constante une baisse importante de la libido, baisse du désir qui s’intègre dans la perte globale d’intérêt. La frigidité chez la femme et   l’impuissance chez l’homme renforcent le sentiment de dévalorisation et de culpabilité.
  • Enfin, il est possible de rencontrer une aménorrhée, des troubles neuro-végétatifs. 

3- Formes cliniques :

A- Les dépressions mélancoliques :

  • Mélancolie anxieuse ou agitée : Les signes d’anxiété sont au premier plan
  • Mélancolie confuse ou pseudo-démentielle
  • Mélancolie stuporeuse : patient figé, se tenant immobile. La mimique est souvent évocatrice de l’immense douleur morale sous-jacente.
  • Mélancolie délirante : Les thèmes classiques de la dépression sont les idées d’indignité, de   culpabilité, de deuil et de ruine, et enfin les idées hypochondriaques.

B- Dépression masquée :

Le sujet exprime ses affects dépressifs en termes de plaintes physiques :

- Insomnie et fatigue au premier plan       

- Sphère digestive : anorexie, gastralgies, constipations …       

- Sphère cardio-respiratoire : précordialgies, oppression thoracique, dyspnées…       

- Des douleurs atypiques et persistantes : céphalées, lombalgies…  

C- Dépression saisonnière :

Les troubles se répètent à une période précise de l’année : automne et hiver (++)  On retrouve une asthénie, une hypersomnie et une appétence particulière pour le sucre.

La photothérapie peut en constituer le traitement.

4- Etiologies des dépressions :

A- Causes psychiatriques ou psychologiques:

  • La perte de l’objet : deuil,   séparation,   perte…
  • La décompensation d’une personnalité pathologique : Certains traits psychologiques peuvent favoriser la survenue d’états dépressifs : faible estime de soi, faible tolérance aux frustrations, labilité émotionnelle excessive. Certaines personnalités sont également plus favorables à la survenue  de troubles dépressifs lors de décompensations : personnalité dépendante, personnalités anxieuse, obsessionnelle …
  • Les évènements de vie traumatiques : C’est surtout la répétition d’évènements de vie   traumatiques qui est déterminante dans la survenue de dépressions plutôt que la teneur de l’événement lui-même. Les  évènements peuvent être négatifs (séparation, perte d’emploi,    difficultés financières, rupture…) ou positifs (naissances, mariage, promotion professionnelle…)

B- Maladies organiques qui peuvent donner une dépression :

  • Affections cérébrales organiques
  • Maladie de Parkinson, tumeurs cérébrales, insuffisance circulatoire, les démences, les traumatisés crâniens, certaines épilepsies.
  • Endocrinopathies
  • Maladie de Cushing et maladie d’Addison, les dysthyroïdies
  • Affections générales
  • Tuberculose, cancer des voies digestives (cancer du pancréas++), les hémopathies, les  collagénoses, mononucléose, les cardiopathies (troubles du rythme+)…

C- Médicaments qui peuvent donner une dépression :

  • Neuroleptiques
  • Antihypertenseurs centraux
  • Oestro-progestatifs
  • Glucocorticoïdes
  • Isoniazide (Rimifon*), Interféron a, Bactrim*

5- Evolution de la dépression :

L’évolution naturelle d’un épisode dépressif majeur se fait spontanément vers la guérison en 6 mois.

Sous anti-dépresseurs, cette durée est ramenée à moins d’un mois (entre 2 et 4 semaines).

 

Episode Maniaque

 

1- Introduction – définition :

Il s’agit d’un état d’excitation de l’humeur caractérisé par une augmentation quantitative des activités physiques et psychiques du sujet ainsi que des troubles somatiques consécutifs à l’agitation motrice. On retrouve associé sur le plan clinique :

  • Une exaltation de l’humeur à tonalité euphorique ;
  • Une accélération des processus psychiques avec fuite des idées ;
  • Une hyperactivité désordonnée ;
  • Des désordres somatiques (sommeil…)

2- Clinique :

A- Phase de début :

  • Elle peut être brutale ou progressive, le sujet se sentant envahi par un sentiment d’euphorie et de facilité.
  • L’insomnie (diminution progressive de la durée du sommeil sans fatigue ressentie) est souvent le premier symptôme révélateur de l’épisode.
  • Actes médico-légaux : Ils sont favorisés par l’irritabilité et le débordement pulsionnel des patients, et peut être de nature sexuelle (par désinhibition), hétéroagressive (sentiment     de toute puissance), comportementale (scandale sur la voie publique, attentat à la pudeur…) ou financier (dépenses inconsidérées).

B- Phase d’état :

Présentation

L’observation du patient en psychiatrie nous rapporte souvent une grande quantité d’informations toujours utiles au diagnostic, notamment chez le sujet en phase maniaque. Il se présente le visage animé, la physionomie expressive, hypermimique.

Sa tenue vestimentaire est  souvent débraillée, très voyante alors que sa chambre est en grand désordre. Le ton est haut, le sujet particulièrement à l’aise, plaisante. Il tient difficilement en place, ce qui rend l’entretien particulièrement difficile.

Troubles de l’humeur et de la vie instinctuelle

Exaltation euphorique de l’humeur

Principal élément de l’accès maniaque, elle correspond à un sujet éprouvant une acuité et un plaisir inhabituel. Le patient se sent en pleine forme, infatigable, avec une impression permanente de familiarité à l’égard des autres et des choses. Il projette une multitude de choses, grandioses, se sentant capables de réussir l’impossible. Toute remarque ou tentative   de raisonnement extérieur est balayée.

Débordement instinctuel

Levée de l’inhibition à la fois morale et sociale avec excitation érotique, relâchement du langage (insultes…) 

Troubles de l’idéation

Fuite des idées

Le  sujet se montre logorrhéique, avec souvent une graphorrhée associée. Le malade passe d’une idée à l’autre sans lien apparent (coq à l’âne). L’attention s’éparpille, il coexiste des   troubles de la concentration avec distractibilité importante. Il existe également une hypermnésie superficielle, une imagination débordante soulignant l’exaltation psychique du maniaque.

Idées mégalomaniaques :

Elles correspondent à une augmentation nette de l’estime de soi voire à des idées de grandeur pouvant aller jusqu’à une véritable organisation délirante mégalomaniaque, on     parle alors de manie délirante pouvant comporter des thèmes mystiques, des thèmes érotomaniaques, de persécution ou de revendication.

Troubles de l’activité

L’hyperactivité psychique est associée à une hyperactivité motrice (excitation psycho-motrice) se manifestant par des démarchez incessantes, des achats inconsidérés, une   multitude d’actes divers.  L’agitation est toujours présente et a un caractère ludique. En effet, le patient en phase maniaque aime se grimer, jouer des rôles, s’exhiber.

Dans certaines formes particulièrement sévères, il peut apparaître une véritable fureur maniaque avec une redoutable brutalité destructrice, une insomnie complète, refus de s’alimenter…

Symptômes somatiques

Insomnie : Elle est constante, précoce, Malgré sa présence, le patient est infatigable.

Amaigrissement : Il est très fréquent durant l’accès et se normalise à la fin de celui-ci

Autres signes

Aménorrhée, augmentation des sécrétions (sueur, salivation) tachycardie modérée.

3- Evolution :

L’évolution spontanée se fait vers la guérison en 6 mois.

Le traitement chimiothérapique apporte une très nette diminution de la durée des accès : deux mois en moyenne. 

4- Formes cliniques :

Hypomanie : Il s’agit d’une forme mineure de l’accès maniaque, en reprenant la symptomatologie de façon atténuée.

Manie délirante : Il existe dans cette forme de manie des manifestations psychotiques.

Forme suraiguë ou fureur maniaque : Le ludisme est remplacé par l’agressivité. Le sujet    peut se montrer d’une extrême violence nécessitant souvent le recours à un placement d’office en institution psychiatrique (risque médico-légal majeur). 

5- Diagnostic différentiel :

Les états maniaques secondaires :

  • Médicaments : Corticoïdes, isoniazides, antidépresseurs…
  • Toxiques : Alcool, haschisch, cocaïne, substances hallucinogènes, amphétamines…
  • Pathologies organiques : Syphilis, démences, syndromes frontaux, encéphalites VIH, maladie de Basedow et de Cushing

Etats délirants aigus :

  • Confusion mentale agitée
  • Bouffée délirante aiguë

Troubles psychotiques chroniques :

  • Schizophrénie dysthymique  

 

Troubles bipolaires ou psychose maniaco-dépressive 

 

I- Introduction :

Depuis leur individuation, de nombreuses subdivisions ont été proposées dans ce que l’on nomme le spectre des maladies bipolaires.

II- Classification des troubles bipolaires :

1- Trouble unipolaire :

Il s’agit de formes dépressives strictes récurrentes (entrecoupé de périodes de rémission complète) avec absence d’épisodes maniaque ou hypomaniaque.

2- Troubles bipolaires :

Troubles bipolaires de type I :

Ils comprennent au moins 1 épisode maniaque (associé ou non a des épisodes dépressifs)

Troubles bipolaires de type II :

Ils  sont caractérisés par la survenue d’épisodes hypomaniaques et dépressifs séparés par un intervalle de temps libre.

Troubles bipolaires de type III :

Il s’agit de manies ou hypomanies d’origine pharmacologique (rôle majeur des antidépresseurs et notamment des tricycliques) sans déclenchement spontané.

III- Epidémiologie :

Troubles unipolaires 5 %

Troubles bipolaires 1 %

IV- Evolution de la maladie :

L’évolution de la maladie bipolaire est frappée par son irrégularité.

1- Début :

Il est le plus souvent brusque parfois favorisé par un facteur déclenchant. Il est plus précoce dans les formes bipolaires.

Dans les formes unipolaires, l’âge moyen de début se situe vers 45 ans.

2- Nombre des épisodes :

La fréquence des accès mélancoliques a tendance  à augmenter avec l’âge. Mais il existe de grandes variations d’un sujet à l’autre. L’évolution est généralement plus sévère pour les   formes bipolaires 

3- Durée des cycles :

Elle a tendance à raccourcir d’épisode en épisodes. En effet, avec l’âge, les périodes de rémission se réduisent.

Traitement des troubles de l’humeur 

I- Traitement de l’épisode dépressif :

1- Hospitalisation :

S’impose surtout dans les formes sévères ou en cas de risque de passage à l’acte suicidaire.

2- Chimiothérapie :

a- Les antidépresseurs :

Traitement de fond de la dépression

Nécessite 3 à 4 semaines pour être complètement efficace sur les symptômes dépressifs.

Exemples : antidépresseurs tricycliques (anafranil, laroxyl), ISRS (Deroxat, Prozac, Zoloft)

La durée du traitement est au minimum 6 mois

b- Anxiolytiques :

Pour réduire l’anxiété et corriger l’insomnie.

Durée de traitement 4 semaines au maximum.

3- Psychothérapies

II- Traitement de l’épisode maniaque :

1- Hospitalisation :

Souvent nécessaire vu l’importance des troubles du comportement.

2- Chimiothérapie :

Neuroleptiques sédatifs

Neuroleptiques incisifs : en cas de manie délirante

Thymorégulateur (exemple Tegretol)

3- Psychothérapie

III- Traitement du trouble bipolaire

Une fois l’épisode maniaque ou l’épisode dépressif résolu on prescrit un thymorégulateur à vie pour prévention des rechutes.

IV- Traitement du trouble unipolaire

Une fois l’épisode dépressif résolu on prescrit un antidépresseur à vie a une dose minimale pour prévenir les rechutes.

Schizophrénies

I- Définition de la schizophrénie

II- Epidémiologie de la schizophrénie

III- Etiopathogénie de la schizophrénie

IV- Modes de début de la schizophrénie

V- Clinique de la schizophrénie

VI- Formes cliniques de la schizophrénie

VII- Complications de la schizophrénie

VIII- Evolution de la schizophrénie

IX- Traitement de la schizophrénie

I- Définition de la schizophrénie :

La schizophrénie est une maladie mentale qui se développe généralement au début de l’âge adulte.

C’est une psychose chronique.

Le terme de « schizophrénie » provient du grec (schizein), signifiant fractionnement, et (phrèn) désignant l’esprit.

La schizophrénie se manifeste cliniquement, dans sa forme typique, par un syndrome dissociatif, un syndrome délirant et un syndrome autistique.

II- Epidémiologie de la schizophrénie :

La schizophrénie existe dans toutes les cultures, toutes les races, toutes les civilisations.

Sa fréquence dans la population est de 1%

La maladie se déclare précocement, dans la plupart des cas entre 15 et 35 ans et se répartit de faàon égale entre les deux sexes (Sex-ratio est égale a 1).

III- Etiopathogénie de la schizophrénie :

1- Facteurs génétiques :

  • La fréquence de la schizophrénie dans la population générale est de 1%
  • Si un des deux parents est schizophrène le risque augmente à 10%
  • Si les deux parents sont schizophrènes le risque augmente à 40%
  • Si un frère est schizophrène le risque est de 10%
  • Chez les vrais jumeaux le risque est de 50%

2- Facteurs biologiques :

  • Dans la schizophrénie on note une perturbation au niveau des neurotransmetteurs cérébral
  • Il y a surtout une hypersécrétion dopaminergique 

3- Facteurs psychologiques :

  • Problème de communications au sein de la famille.
  • Père qui est absent ou effacé
  • Une mère dominatrice, agressive ou au contraire hyper protectrice

IV- Modes de début de la schizophrénie :

Le mode de début dans la schizophrénie peut être soit:

  • Brutal
  • Insidieux et progressif

1- Mode de début brutal :

  • Bouffée délirante aigue
  • État maniaque ou état dépressif atypique
  • Un passage a l’acte inopiné (tentative de suicide, agression, trouble a l’ordre public, …)

2- Mode de début progressif :

  • Une baisse de rendement intellectuel ; fléchissement scolaire
  • L’abandon d’un emploi ;
  • La modification du caractère : tendance à l’isolement, hostilité envers le milieu familial ;
  • Le renoncement aux activités de loisir sans justificatif ;
  • Intéressement des choses marginales : magie; …
  • L’apparition de troubles d’allure névrotique : anxiété, angoisse floue ;
  • Une symptomatologie obsessionnelle : sujet assiégé de doutes ;
  • Une symptomatologie hystérique ;
  • Une dysmorphophobie.

V- Clinique de la schizophrénie :

La clinique de la schizophrénie comprend:

  • Un syndrome dissociatif
  • Un syndrome délirant
  • Un syndrome autistique 

1- Le syndrome dissociatif :

Dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement du sujet une tonalité étrange, bizarre, on distingue :

  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère intellectuel
  • Le syndrome dissociatif au niveau de la sphère affective
  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère motrice

A- Dissociation au niveau de la sphère intellectuelle : se manifeste par :

Troubles du cours de la pensée:

  • Barrages : interruption brutale au milieu d’une phrase (quelques secondes) et le sujet va repartir.
  • « Fading mental » : équivalant à minima (moins intense) du barrage, se traduisant par un ralentissement du débit verbal et du son puis cela repart (la pensée se ralentit).
  • Il y a un trouble des associations (le patient a du mal à passer d’une idée à l’autre). Il a une impression d’appauvrissement ou de pseudo-débilité.

Troubles du contenu de la pensée :

  • Appauvrissement des idées.
  • Altération du système logique (propos hermétiques, parfois incompréhensibles, illogiques ; explications pseudo-logiques : rationalisme morbide ; pensée abstraite, floue).
  • Altération des capacités d’abstraction (difficultés à expliquer des proverbes, interprétation des propos au premier degré).

Troubles du langage:

  • Maniérisme.
  • Invention de mots (néologismes).
  • Usage de mots inappropriés au contexte (paralogisme).

B- Dissociation au niveau de la sphère affective : se manifeste par :

  • Ambivalence: coexistence simultanée de sentiments contraires.
  • Émoussement affectif: froideur du contact, indifférence, insensibilité aux réactions d’autrui
  • Perte de l’élan vital : désintérêt, inertie, perte de la motivation (athymhormie).
  • Parfois négativisme (refus du contact).

C- Dissociation au niveau de la sphère motrice : se manifeste par :

  • Maniérisme gestuel
  • Sourires immotivés
  • Négativisme ou comportement d’opposition
  • Décharges motrices imprévisibles ou impulsions paradoxales (gestes violents, cris …)

2- Le syndrome délirant :

Le délire dans la schizophrénie est un délire paranoide.

Délire non structuré, hermétique, flou, bizarre.

Mécanismes :

On peut voir tous les mécanismes, surtout des hallucinations auditives parfois précédées d’hallucinations intra-psychiques.

Thèmes :

Thèmes d’influence (fréquents).

Thèmes de référence : quand le sujet est convaincu que certains faits ont une signification seulement pour lui.

Thème de persécution (fréquent).

Chez les schizophrènes, les thèmes sont flous, multiples et variables dans le temps.

Structure du délire :

C’est un délire non structuré, désorganisé, flou et incohérent.

Adhésion au délire :

Elle est importante avec parfois même des passages à l’acte.

Automatisme mental

Le sujet croit que les personnes devinent ses idées ou volent ses pensées.

Il y a un écho de la pensée (pensée qui se répète comme un écho avec un commentaire).

Pensées ou actes imposés 

3- Syndrome autistique :

Repli sur soi se manifestant par :

un retrait social actif: isolement social, apragmatisme conduisant parfois à l’incurie (le sujet ne se lave plus, ne mange plus …)

le sujet est lointain, distant, son regard est ailleurs.

une pensée secrète, illogique, non subordonnée au principe de réalité

VI- Formes cliniques de la schizophrénie :

Paranoïde: la plus fréquente, prédominance du syndrome délirant

Hébéphrénique: 20%, prédominance du syndrome dissociatif

Catatonique: La désorganisation motrice prédomine et se produit par un aspect statufié ou catatonie.

Dysthymique: association avec trouble de l’humeur (manie et dépression)

Héboïdophrénique: association de schizophrnénie avec des conduites anti sociale

Simple: présence de tous les symtomes mais de façon atténuée.

VII- Complications de la schizophrénie :

Dépressions

Suicide

Conduites toxicomaniaques

Actes médico-légaux

VIII- Evolution de la schizophrénie :

Il s’agit d’une maladie chronique grave dont les symptômes s’améliorent généralement avec le traitement mais dont le risque de rechute reste élevé

Une rémission complète voire définitive des symptômes (environ 20 % des cas)

L’évolution peut également être plus défavorable, avec dans environ 20 % des cas, un tableau de schizophrénie déficitaire caractérisée par un émoussement affectif au premier plan, un retrait social et une mauvaise réponse au traitement neuroleptique.

IX- Traitement de la schizophrénie :

1- L’hospitalisation en milieu spécialisé

Elle est nécessaire pour réaliser l’évaluation initiale lors du premier épisode psychotique et faciliter la mise en route du traitement et, ensuite, lors des phases aiguës ou en cas de risque suicidaire. Au besoin, on aura recours à une hospitalisation à la demande d’un tiers en cas de refus du patient.

Exceptionnellement, il sera fait appel à ‘hospitalisation d’office (en cas de danger pour autrui).

2- Traitement pharmacologique:

Les neuroleptiques: dispositif central du traitement (neuroleptiques incisifs, neuroleptiques sédatifs)

Autres:

Antidépresseurs

Thymorégulateurs

3- La sismothérapie:

Elle peut être utilisée dans les formes catatoniques, parfois dans les formes à forte participation thymique, ou exceptionnellement, dans les formes résistantes ou encore en cas d’intolérance aux neuroleptiques.

4- Psychothérapies

Confusion mentale

I- Définition de la confusion mentale

II- Clinique et diagnostic de la confusion mentale

III- Etiologies de la confusion mentale

IV- Diagnostic différentiel

V- Evolution et pronostic

VI- Prise en charge

I- Définition de la confusion mentale :

Il s’agit d’un état aigu transitoire, réversible, associant  

•   Une obnubilation de la conscience

•   Une désorientation spatiale et temporelle

•   Un état de délire onirique

•   Des troubles somatiques

Traduisant un état de souffrance cérébrale dont l’étiologie est à repérer le plus rapidement possible afin de proposer une thérapeutique salvatrice. 

II- Clinique et diagnostic de la confusion mentale :

Les critères diagnostiques sont les suivants : 

Diminution de la capacité à maintenir l’attention envers les stimulations externes : par exemple, les questions doivent être répétées, car l’attention ne se fixe pas. Diminution également de la capacité à s’intéresser de façon appropriée à de nouvelles stimulations externes : le patient persévère à répondre à une question posée antérieurement ;

Désorganisation de la pensée, comme le montrent des propos décousus, inappropriés ou incohérents ;

Au moins deux des manifestations suivantes :

•   obnubilation de la conscience, par exemple difficultés à rester éveillé pendant l’examen ;

•   anomalies de la perception : erreurs d’interprétations, illusions ou hallucinations ;

•   perturbation du rythme veille sommeil, avec insomnie ou somnolence diurne ;

•   augmentation ou diminution de l’activité psychomotrice ;

•   désorientation temporo-spatiale, non reconnaissance des personnes de l’entourage ;

•   troubles mnésiques, par exemple impossibilité de retenir des éléments nouveaux comme une liste de plusieurs objets sans liens entre eux énoncés 5 minutes avant ou de se souvenir des faits passés, comme ceux caractérisant l’épisode pathologique en cours.

III- Etiologies de la confusion mentale :

•   Cause toxique : alcoolisme, drogues, surdosage médicamenteux, CO, plomb.

•   Cause neurologique : AVC, épilepsie, encéphalite, hématome cérébral.

•   Cause métabolique : diabète, acidocétose, hyponatrémie.

•   Causes infectieuses : typhoïde, Brucellose, syphilis, paludisme, sida, rickettsiose.

•   Insuffisance hépatique : cirrhose.

•   Avitaminose : manque de vitamine B et PP.

•   Insuffisance rénale.

•   Déshydratation.

•   Trouble hydroélectrolytique : hyponatrémie, hypocalcémie.

•   Pathologie thyroïdienne : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. 

IV- Diagnostic différentiel : 

La bouffée délirante aigue.

Etat maniaque.

Mélancolie

Démence. 

V- Evolution et pronostic: 

Dépend de l’étiologie

VI- Prise en charge : 

1- Hospitalisation

2- Traitement symptomatique :

Soins généraux, chambre calme, éclairée et surveillée

Sédation de l’agitation par neuroleptiques

Réhydratation

3- Traitement étiologique

ETATS DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

I- Définition de l’état de stress post traumatique

II- Epidémiologie

III- Clinique de l’état de stress post traumatique

IV-  Complications, évolution, pronostic

V- Traitement de l’état de stress post traumatique

I- Définition : 

L’état de stress post traumatique est un trouble anxieux qui apparait suite à l’exposition à un évènement traumatique.

L’évènement traumatique menace ou atteint l’intégrité physique et/ou psychologique du patient et/ou de son entourage, exemples : accident grave, mort violente, viol, agression, maladie grave, guerre, attentat. 

II- Epidémiologie : 

La   prévalence est de 1% dans la  population générale; elle est beaucoup plus élevée dans des populations spécifiques (déportés etc..)  (1  à  14%   selon    les  études   mais jusqu’à 58% dans les populations à risques)

Il serait plus fréquent chez les femmes, la prédominance féminine est en partie expliquée par la plus grande exposition des femmes à certains traumatismes (viols etc..)

La   sévérité, la durée, la proximité de l’exposition du sujet à l’événement sont les facteurs   les plus importants dont dépend la probabilité du sujet à développer ce trouble. 

III- Clinique de l’état de stress post traumatique : 

Le tableau clinique apparaît parfois après un temps de latence variable, à la suite du traumatisme. Il comprend : 

1- Syndrome de répétition: 

des cauchemars récidivants

des reviviscences traumatiques ou flash back, souvenirs hallucinatoires

conduites défensives en lien avec le traumatisme, des décharges émotionnelles

des ruminations diurnes obsédantes

des réactions de sursaut avec hypersensibilité aux stimuli 

2- des symptômes non spécifiques :  

crises d’angoisse, une anxiété permanente

symptômes dépressifs avec tristesse de l’humeur, asthénie, anhédonie, détachement par rapport à l’entourage, parfois culpabilité (syndrome des survivants)

symptômes hystériques, phobiques, rarement obsessionnels 

3- Changement de personnalité : 

Dépendance affective, attitudes passives et infantiles, des revendications caractérielles de réparation et de considération. 

IV-  Complications, évolution, pronostic :  

L’association avec des antécédents psychiatriques est fréquente (62%), de même qu’avec des troubles des conduites, anorexie, boulimie, alcoolisme, toxicomanies. L’évolution peut également se faire vers des revendications sinistrosiques.   L’évolution est chronique. 47% des symptômes persistent au-delà de 12 mois d’évolution  L’intensité des symptômes est souvent corrélée à l’intensité du traumatisme subi, mais à l’inverse, une symptomatologie très marquée peut être en lien avec un traumatisme d’allure mineur. 

V- Traitement : 

Sa précocité est un gage de bonne évolution. 

1- Chimiothérapies :

Les antidépresseurs

Les anxiolytiques 

2- Psychothérapies :

Les thérapies cognitivo-comportementales

Psychothérapies expressives : Hypnose, Debriefing et Abréaction

Psychothérapies analytiques

Les troubles obsessionnels compulsifs TOC

I- Définition des TOC

II- Epidémiologie

III- Clinique des TOC

IV- Diagnostic différentiel

V- Complications, évolution, pronostic

VI-Traitement des TOC

I- Définition :

Le trouble obsessionnel compulsif (ex névrose obsessionnel) est un trouble  anxieux caractérisé par l’apparition d’obsessions accompagnées ou non de compulsions et de rituels.

L’obsession est définit comme une idée ou une image, qui s’imposent à l’esprit d’une manière pénible et que le sujet ne peut chasser.

Les compulsions et les rituels sont des actes que le sujet se sent obliger de faire même si il reconnait que ces actes sont absurdes, dérisoires, gênants.

Il y a une lutte anxieuse pour chasser les obsessions et éviter de faire les compulsions et les rituels.

II- Epidémiologie :

Prévalence des TOC est de 2 à 3 % sur la vie entière.

L’âge d’apparition est habituellement l’enfance et l’adolescence.

Dans la majorité des cas, le début est progressif.

Les catégories socioprofessionnelles élevées seraient les plus touchées.

Des événements de vie particuliers favoriseraient leur apparition.

Une vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux favoriseraient l’expression des TOC.

III- Clinique des TOC :

Le TOC se définit comme l’association de deux manifestations essentielles : les obsessions et les compulsions.

1- Les obsessions :

a- les obsessions idéatives :

Intrusion répétitive de mots, d’idées, s’images.

b- Les obsessions phobiques :

Il s’agit de la crainte obsédante concernant :

Maladie précise (SIDA, cancer, …)

La souillure (les excréments …)

Contamination en général (microbes, saleté, pollution, …)

c- Les obsessions impulsives :

 Crainte angoissante d’être amené de façon irrésistible et contre sa propre volonté à commettre un acte ridicule, immoral ou agressif lors de certaines situations (ex : impossibilité à passer sur un pont par crainte de ne pouvoir résister à l’idée et a l’envie de se jeter du pont).

2- Les compulsions et les rituels :

Les compulsions et les rituels ont les mêmes caractéristiques que les obsessions à la différence qu’il s’agit d’actes que le sujet se sent obligé d’accomplir. On retrouve le caractère absurde, ridicule, voire immoral de l’acte que le sujet s’oblige à exécuter. Mais,   l’acte n’a pas le même caractère dangereux ou transgressif pour le sujet ou l’entourage.

a- Compulsions :

Ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir.

La lutte anxieuse contre ces actes n’a pas la même intensité et le patient est en partie soulagé par l’acte. En revanche, s’il ne peut l’accomplir, il ressent une grande angoisse.

Les compulsions sont souvent secondaires aux idées obsédantes.

b- Rituels :

Ce sont des formes plus élaborées d’actes compulsifs.

Le contraste est frappant entre l’importance que  revêtent ces actions pour le sujet, le cérémonial  qui leur est attaché et la banalité des actions. Les rituels sont la conséquence   d’actes élémentaires portant sur les actions quotidiennes que  le sujet s’oblige à effectuer : habillage, toilette, défécation, couché etc. Les rituels peuvent être uniquement     intériorisés,  intimes :   arithmomanie, récitations de listes de mots (onomathomanie) etc.. Mais ils sont le plus souvent extériorisés : lavage, rangement, toilette etc..

Les vérifications ont pour but de contrôler la réalisation ou l’absence de réalisation d’un acte élémentaire : avoir fermé le gaz, la porte de la maison ou de la voiture, e pas laisser de trace de son passage, etc…

Les rituels et les vérifications sont souvent mis en place pour lutter contre l’emprise des obsessions.

IV- Diagnostic différentiel :

Idée fixe

Phobie

Hypochondrie

idées délirantes  

V- Complications, évolution, pronostic :

La comorbidité avec les autres troubles anxieux es fréquente, de même qu’avec les états dépressifs, l’alcoolisme, troubles des conduites alimentaires, l’automédication.

L’association au syndrome de Gilles de la Tourette est retrouvée dans 35 à 50% des cas.

L’évolution est sévère, il n’y a pas de guérison spontanée.

La vie professionnelle, sociale et affective  est souvent entravée. Le but parfois atteint est une ritualisation de toute la vie.

On retrouve 1/3 de formes mineures, 1/3 de formes graves très invalidantes, 1/3 de formes moyennes (poussées suivies de rémissions avec souvent extension progressive vers des obsessions/compulsions).

VI-Traitement des TOC :

1- Traitement pharmacologique :

Antidépresseurs : Tricycliques et ISRS

Anxiolytique

2- Psychothérapies :

TCC (thérapies cognitivo-comportementale)

Psychothérapie de soutien

Psychanalyse

LES TROUBLES PHOBIQUES : Agoraphobie, Phobie sociale et Phobie simple

I- Définition de la phobie

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique

III- Les différents troubles phobiques

1- Agoraphobie

2- Phobie sociale

3- Phobies simples

IV- Traitement des troubles phobiques

I- Définition :

La phobie correspond à une anxiété déclenchée par un objet, une situation ou une personne n’ayant pas en eux-mêmes de caractère objectivement dangereux et conduisant à un comportement d’évitement de ceux-ci.

Elle disparaît en dehors de l’objet, de la situation ou de la personne.

Une situation dite « phobogène » ne présente pas de caractère objectivement dangereux.

Les troubles phobiques sont séparés en trois groupes :  

•   Agoraphobie

•   Phobie sociale

•   Les phobies simples

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique :

Ces caractéristiques sont  communes à toutes les  phobies d’origine névrotique.

Crises d’angoisse uniquement suscitées par la présence réelle d’un l’objet ou d’une situation ne présentant pas objectivement de caractère dangereux.

Le patient a conscience du caractère morbide du trouble.

Il réalise des conduites visant à éviter l’angoisse :

•   conduites d’évitement de l’objet ou de la situation phobogène.

•   conduites de réassurance à l’aide de personnes ou d’objet « contraphobiques » permettant, en leur présence, d’affronter la situation phobique sans angoisse ;

•   conduites de fuite en avant, donnant lieu à un affrontement délibéré du danger redouté, à une attitude de bravade, de défi.

III- Les différents troubles phobiques :

1- Agoraphobie :

A- Définition :

Une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une attaque de panique : rue, lieux publics, centres commerciaux, cinémas, théâtre, transports en communs.

B- Epidémiologie :

Elle débute entre 16 et 35 ans.

Elle prédomine chez la femme (80%).

La prévalence est comprise ente 8 et 20% en population générale.

Certains    facteurs   comme l’existence d’une forte angoisse de  séparation pendant    l’enfance ou de terreurs nocturnes prédisposeraient à son apparition.

On retrouve parfois des facteurs précipitants dans l’année d’éclosion du trouble : une   rupture sentimentale, une séparation, une maladie ou la perte d’un proche, un accident, une affection médicale personnelle.

C- Retentissement et évolution :

Le   retentissement social peut être important jusqu’au confinement au domicile.   L’agoraphobe réduit d’autant plus ses activités que ses peurs envahissent son existence.

On retrouve dans certaines agoraphobies des symptômes de phobie sociale.

Des symptômes non phobiques sont souvent observés conjointement : crises d’angoisse, attaques de panique, périodes dépressives, symptômes obsessionnels (rituels).

L’intensité des phobies   et   des   conduites   d’évitement   est   variable   chez   un   même   sujet au cours du temps.

L’évolution   est   variable,   souvent   marquée  par des périodes de rémission,   entrecoupées de crises d’angoisse. Il peut exister des résolutions spontanées. Une guérison est d’autant moins probable que le trouble est installé depuis longtemps.

2- Phobie sociale :

A- Définition :

Elle est définie comme la peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouve exposé à l’attention particulière d’autrui et la peur d’agir,  en   conséquence de façon humiliante ou embarrassante.  

L’angoisse est liée au regard d’autrui et repose sur la crainte d’être jugé ou évalué de façon négative.  

On regroupe dans les phobies sociales la peur en public de :  

 • de parler ou écrire   • de répondre à des questions   • de passer des examens   • d’utiliser des toilettes publiques   • de manger, vomir ou ne plus avaler   • de transpirer   • de trembler, de rougir….  

Le sujet redoute toute situation où il risque d’être soumis à la critique. Son autodépréciation spontanée est constante. Cette peur peut gêner les   performances du sujet dans la situation redoutée venant justifier en apparence et dans un deuxième temps les craintes antérieures.  

Elles entraînent tout un cortège de stratégies d’évitement des situations redoutées et à l’extrême une agoraphobie.

B- Epidémiologie :

•   L’âge d’apparition est précoce 15 à 21 ans.

•   Contrairement aux autres troubles anxieux, le sexe ratio est égal à 1.

•   La prévalence varie entre 2 et 16% selon le seuil retenu.

•   La demande d’aide est tardive : après 7 à 20 ans d’évolution.

C- Evolution et complications :

Les mêmes complications que dans l’agoraphobie sont à craindre ; les tentatives de suicide seraient plus fréquentes.  L’évolution est plus continue que l’agoraphobie, les rémissions plus rares et le handicap important.  

L’évolution est habituellement sans rémission en l’absence de traitement.

3- Phobies simples :

Elles débutent entre 8 et 11 ans.  La prévalence est difficile à estimer en population générale mais elle atteindrait 8%.

Elles regroupent la crainte isolée :  

• du sang, des soins dentaires, de certains actes médicaux  • des animaux (les plus fréquentes)  • des hauteurs, des espaces clos  • des voyages en avion, en bateau  • de l’orage  • d’objets inanimés (couteaux, fourchettes)  

Les phobies simples ne sont pas accompagnées de crises d’angoisse spontanée, d’état anxieux ou de pensées obsessionnelles.  La peur du sang et des soins dentaires sont aussi très fréquentes et parfois avec des conséquences gravissimes. Le handicap sinon est le plus souvent limité.

IV- Traitement des troubles phobiques :

1 – Chimiothérapique :

a – Antidépresseurs :

La prescription d’antidépresseurs (tricycliques ou sérotoninergiques) peut être utile, notamment en cas de Trouble panique associé, lorsque le niveau d’anxiété de base est élevé, ou en cas de complication (dépression). Ils ont un effet préventif des attaques de panique.

-   Tricycliques : imipramine (Tofranil®) ; clomipramine (Anafranil®) ; amitriptyline (Laroxyl®) à une posologie moyenne 25-75 mg/j. L’efficacité est maximale à partir de 2-3 mois.

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25-50 mg/j ; citalopram (Seropram®) à 20-30 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   IMAO-A : Moclamine® : 150-450 mg/j

b – Les tranquillisants:

Ils ne sont pas à utiliser en première intention. Ils diminuent les manifestations anxieuses mais ne sont pas efficaces sur les conduites d’évitement. Leur emploi doit rester ponctuel : Benzodiazépines, Buspirone (Buspar®), Carbamates (Equanil®).

2 – Psychothérapique :

a – Thérapies cognitivo-comportementales :

* Désensibilisation systématique :

Le patient et le thérapeute établissent une liste hiérarchique des phobies. Le sujet imagine au cabinet du médecin les situations phobogènes selon une progression préétablie et apprend en même temps à se relaxer en y pensant sur un mode fictif.

* Exposition progressive « in-vivo » :

Dans cette technique, le patient est confronté progressivement aux stimuli dans la réalité.

* Technique d’immersion : « flooding » :

Le thérapeute apprend au patient à supporter, en sa présence, la confrontation à la situation phobogène maximum.

Le stimulus peut être imaginé ou d’emblée dans la réalité.

b – Autres psychothérapies

Les psychothérapies de soutien ou analytiques seront adaptées à chaque cas. Elles visent à la prise de conscience des représentations refoulées qui génèrent les phobies.

La névrose d’angoisse : Trouble panique et anxiété généralisée

LE TROUBLE PANIQUE

I- Epidémiologie

II- Clinique et définition

III- Diagnostic différentiel

IV- Complications, évolution, pronostic

V- Traitement

ANXIETE GENERALISEE

I- Définition de l’anxiété généralisée

III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée

IV- Diagnostic différentiel

V.  Complications, évolution, pronostic

VI- Traitement


LE TROUBLE PANIQUE

 

I- Epidémiologie :

–   Prévalence vie entière : environ 2 %.

–   Prédominance féminine : sexe ratio F/H : 1,5 à 2

–   Age d’apparition du trouble : 15-19 ans.

–   Facteurs de risques :

•   le trouble serait plus fréquent chez les sujets divorcés ou séparés.

•   Milieu socioculturel peu élevé.

•   Evénement de vie traumatique dans les semaines précédentes.

•   Antécédents familiaux d’attaques de paniques.

II- Clinique et définition :

1- Attaque de panique :

L’attaque de panique, ou crise d’angoisse aiguë, est une peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. L’angoisse, d’une durée bien délimitée, est d’emblée maximum ou atteint son acmé en moins de 10 minutes.

Elle se manifeste par (clinique de l’attaque de panique):

a – Des manifestations psychiques et psychosensorielles:

-   un sentiment de panique, de peur intense avec désorganisation des processus de pensée.

-   la crainte de mourir, de devenir fou, d’avoir un malaise, de réaliser un acte incontrôlé ou une sensation de catastrophe imminente.

-   un sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation.

-   impression de modification de l’intensité lumineuse ou auditive.

-   paresthésies.

-   impression d’évanouissement, sensation d’instabilité.

-   Il convient de relever l’absence de symptômes confusionnels dont la présence remet le diagnostic en cause.

b – Des manifestations somatiques : « orage neurovégétatif ! »

-   cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs précordiales.

-   respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation d’étouffement.

-   digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée.

-   autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblements, brouillard visuel, pollakiurie.

c – Parfois, des manifestations comportementales marquées :

-   Agitation désordonnée, le comportement est désorganisé et l’unique désir du patient est d’échapper à cette expérience émotionnelle douloureuse. Le comportement est rarement théâtral comme retrouvé chez l’hystérique. Ainsi de violentes réactions de  fuite sont parfois observées, à la recherche d’un « lieu sécurisant ».

-   Ailleurs, ce peut être une inhibition voire une sidération. Au pire, un raptus suicidaire.

Elle cède après une durée variable, en général quelques minutes. Elle se termine progressivement ou brutalement, laissant place à une impression de fatigue intense et de soulagement, avec parfois une crise polyurique.

Moins d’un 1/3 des patients ayant fait une attaque de panique développera un trouble panique.

2- Le trouble panique : la peur d’avoir peur.

Il consiste en la répétition fréquente (crises hebdomadaires) et durable d’attaques de panique et/ou en la survenue d’une anxiété anticipatoire. L’anxiété anticipatoire peut apparaître après un nombre variable d’accès.  Il peut être associé ou non à une agoraphobie.

III- Diagnostic différentiel:

–   Les affections somatiques s’accompagnant de manifestations anxieuses : infarctus du              myocarde, OAP, embolie pulmonaire, pancréatite aiguë…Les hypoglycémies et  hyperthyroïdie sont rapidement éliminées par le bilan clinique et paraclinique.

–   Les recrudescences anxieuses des autres troubles névrotiques

–   L’angoisse psychotique

IV- Complications, évolution, pronostic :

–   La comorbidité avec les autres troubles anxieux et en particulier une agoraphobie est importante (1/3 à ½ des sujets).

–   L’évolution peut être également marquée par des syndromes dépressifs, des alcoolisations (15% des  sujets présentant des troubles anxieux) ou des toxicomanies médicamenteuses (benzodiazépines), des tentatives de suicide.

–   Après 6 à 10 ans de traitement, 30% des sujets sont asymptomatiques, 40% sont améliorés, 20 à 30% restent symptomatiques.

V- Traitement :

1 – De l’attaque de panique :

-   Attitude calme et compréhensive, éloigner l’entourage, rassurer le patient et effectuer un examen somatique qui pourra amener un début d’anxiolyse et permettra d’éliminer une cause organique.

-   Anxiolytique per os (benzodiazépine en particulier) : par exemple, Valium® 10 à 20 mg, Tranxene® 10 mg, Lexomil® 3 mg à renouveler éventuellement.

-   La voie IM est moins rapide que la voie PO (fixation aux protéines musculaires). Toutefois, elle offre l’avantage d’un effet placebo supplémentaire non négligeable : Valium®  10-20 mg, Tranxene®  20-50 mg.

-   Dans les cas sévères on peut utiliser un neuroleptique sédatif

2 – Du trouble panique :

a- Chimiothérapie :

Antidépresseurs :

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.

-   Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.

-   Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.

Benzodiazépines :

-   A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

-   Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg

b. Psychothérapies

–   Psychothérapies cognitivo-comportementales

–   Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques

 

ANXIETE GENERALISEE

 

I- Définition de l’anxiété généralisée:

Elle se définie par l’existence d’un fond permanent d’anxiété presque tous les jours et persistant plusieurs mois. L’anxiété est flottante.

II- Epidémiologie de l’anxiété généralisée:

–   La prévalence de l’anxiété généralisée serait de l’ordre de 9% sur la vie entière.  Elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme avec un sexe ratio de 2,5.  

–   L’âge d’apparition est l’enfance et l’adolescence pour la moitié des patients. Un début après 20 ans n’est pas inhabituel.

–   Le rôle prédisposant d’événements de vie dramatiques ou d’une perte parentale précoce est souligné.

–   Des traits de personnalité dépendant sont fréquemment retrouvés.

III- Aspects cliniques de l’anxiété généralisée :  

L’anxiété    généralisée    s’exprime    comme     « la  peur  de  la  peur ».   On   y  observe   plusieurs   types   de symptômes :  

–   L’attente anxieuse d’une crise d’angoisse

–   Des ruminations pessimistes, une dramatisation intempestive, une anticipation des malheurs à venir pour le patient et pour ses proches

–   Une hyperesthésie sensorielle (intolérance aux bruits, des réactions de sursaut)

–   Une tension motrice, un état d’agitation

–   Des troubles neurovégétatifs : tachycardie, sécheresse buccale, nausées, pollakiurie)

–   Des troubles du sommeil et sexuels.

IV- Diagnostic différentiel  

Le diagnostic différentiel est identique à celui du trouble panique.

V.  Complications, évolution, pronostic  

Un comorbidité est retrouvée avec les autres troubles anxieux, la dépression ( 37% des cas) et autres troubles  de l’humeur. Des alcoolisations  (10%), des épisodes  de dépendance ou d’abus  de psychotropes,   d’autres   affections   liées   au   stress  (colon   irritable,   céphalées   etc..) peuvent également jalonner l’évolution.  L’évolution   est   en   général   chronique,   aggravée   par   les   périodes  de   stress.   La   dépendance   affective avec besoin de réassurance est fréquente.

VI- Traitement :

a- Chimiothérapie :

Antidépresseurs :

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   Tricycliques : clomipramine (Anafranil®) à une posologie moyenne variant de 50 à 300 mg/j.

-   Elle agira essentiellement sur la prévention de la récurrence des attaques de panique.

-   Elle a une durée de 6-12 mois. Elle sera progressivement diminuée jusqu’à l’arrêt.

Benzodiazépines :

-   A prescrire avec la plus grande prudence, le risque de dépendance étant ici majeur. L’association aux antidépresseurs est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

-   Lysanxia 10 à 20 mg, Tranxene 10 à 20 mg, Lexomil 6 mg

b. Psychothérapies

–   Psychothérapies cognitivo-comportementales

–   Psychothérapies d’inspiration psychanalytiques

Clinique de l’anxiété généralisée

A. Signes psychiques :

  • Disposition anxieuse de base, soit isolée, soit entrecoupée par des crises d’angoisse aiguës.
  • Soucis justifiés ou excessifs sans objet réel et défini.
  • Sentiment d’insécurité permanente.
  • Attente anxieuse d’un danger imprécis « mort, folie, maladie… ».
  • Rumination des idées pessimistes avec anticipation des événements à venir.
  • Exploration hypervigilante de l’environnement.
  • Réactions de sursaut : réaction exagérée aux moindres stimuli « bruit, lumière… »
  • Cette anxiété est floue, ces patients craignent et attendent le pire, s’interrogent sur leu avenir, ils sont en permanence préoccupés, parfois irritables et en proie d’une agitation extrême.
  • Ils sont souvent indécis et doutent d’eux même et de leur entourage
  • Des troubles de la concentration et distractibilité avec difficulté à maintenir une activité intellectuelle prolongée, défaillance de la mémoire.
  • Asthénie : sentiment de fatigue qui n’a rien de commun avec la fatigue physiologique « pas d’amélioration après le repos ». le malade est surtout fatigué le matin au réveil avec une lassitude morose au début de la journée et avec une répugnance à se lever tôt
  • On note souvent une variation nycthémérale de ces symptômes, l’anxiété apparaît dans la journée, au cours de l’âpres midi pour culminer dans la soirée.

B. Manifestations somatiques :

Ils sont semblables, mais d’intensité moindre et de durée plus prolongée que ceux rencontrés dans les AP.

  • Manifestations cardio-vasculaires :

Palpitations / tachycardie / précordialgies / oppression thoracique / troubles vasomoteurs de la face et des extrémités / Battement épigastrique et carotides / Souffle d’insuffisance cardiaque fonctionnelle / Des gênes laryngées et des précordialgies sont quasi-constantes / l’ECG est relativement normal mais peut monter un aplatissement de l’onde T ou un petit sous décalage du segment S-T, qui disparaît à l’effort.

  • Symptômes digestifs  « ils sont présents dans la moitié des cas »: 

Des épigastralgies / Des ballonnement sans rythmicité prandiale / Des nausées / Une sécheresse de bouche désagréable / Des spasmes abdominaux, tympanisme avec lenteur de la digestion / L’appétit est modifiée de façon variable, il peut être diminué ou au contraire majoré par des accès d’hyperphagie / Entérite fonctionnelle « le plus souvent, constipation spasmodique avec débâcles diarrhéiques, parfois diarrhées profuses ».

  • Symptômes respiratoires :

Sensation d’étouffement et de manque d’air / polypnée.

  • Symptômes neurologiques :

Céphalées / vertiges / sensation d’évanouissement / paresthésies / hyper-reflexie ostéo-tendineuse / Incoordination / Altération de la parole / Tremblements.

  • Symptômes musculaires :

Tremblements / secousses musculaires / La tension musculaire est importante avec des sensations de crampes de la région cervicale.

  • Symptômes neurovégétatifs :

Transpiration quelquefois intense / vomissement / spasmes pharyngés / sensation de faim ou de soif paroxystique / disparition du sommeil.

  • Troubles sexuels :

Troubles de l’érection avec éjaculation précoce chez l’homme et frigidité chez la femme.

  • Troubles du sommeil :

Insomnie d’endormissement, cauchemars et des réveils nocturnes, majorant ainsi la fatigabilité diurne.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Clinique attaque de panique

L’attaque de panique s’exprime le plus souvent par une symptomatologie somatique intense, c’est la raison pour laquelle les patients souffrants consultent tardivement un psychiatre après avoir consulté plusieurs médecins généralistes, cardiologues ou autres spécialistes

A.Début :

  • Le début est le plus souvent brutal et rapidement progressif et les patients décrivent cette « aura » anxieuse comme un malaise généralisé, précédant directement le déclenchement de la crise.
  • Les attaques de panique peuvent survenir de manière spontanée comme « un coup de tonnerre dans un ciel serein » ou dans des situations anxiogènes que le patient ne reconnaît pas toujours, du moin lors des premières crises.
  • La durée de la crise est relativement courte, l’acmé de la crise est rapidement atteinte, puis après une période plus ou moin longue, mais peuvent durer quelques heures chez certaines personnes.
  • L’intensité des symptômes va décroître progressivement laissant place à une sensation desoulagement et assez fréquemment à une asthénie intense.

B. Etat :

On regroupe les manifestations cliniques de la crise d’angoisse en plusieurs registres.

1.  Manifestations somatiques : « dominent le tableau »

Les sensations physiques qui peuvent être isolées, motivent la plupart du temps des consultations initiales, donnant suite à une multitude d’examens complémentaires dont la répétition pourra s’avérer pathogène chez ces patients inquiets. Leur présence doit éliminer une urgence médicale.

  • Manifestations cardio-vasculaires :

Palpitations / tachycardie / précordialgies / oppression thoracique / troubles vasomoteurs de la face et des extrémités.

  • Symptômes respiratoires :

Sensation d’étouffement et de manque d’air / polypnée.

  • Symptômes neurologiques :

Céphalées / vertiges / sensation d’évanouissement / paresthésies / hyper-reflexie ostéo-tendineuse.

  • Symptômes musculaires :

Tremblements / secousses musculaires.

  • Symptômes neurovégétatifs :

Sueurs / vomissement / spasmes pharyngés / sensation de faim ou de soif paroxystique / disparition du sommeil.

  • Symptômes digestifs et urinaires :

Nausées / hoquet // douleurs abdominales / diarrhées / pollakiurie.

2. Manifestations psychologiques :

Elles sont souvent retrouvées et certainement auto-entretenues par une interprétation cognitive inadéquate des symptômes somatiques.

Souvent décrites comme une sorte de malaise intense mal défini, elles associent volontiers des impressions d’anéantissement , de catastrophe imminente, de perte de contrôle, des peurs de mourir, de devenir fou ou de s’évanouir.

Répétition incessante et monotone des mêmes idées douloureuses.

Cette sensation subjective de peur est amplifiée par les manifestations somatiques concomitantes « la peur de mourir par exemple est renforcée par perception des palpitations qui elles même renforcent la peur d’un trouble cardiaque qui à son tour augmente l’angoisse ».

Sentiment d’insécurité, incertitude, hyperémotivité, irritabilité, sensation d’être incapable de rester sur place, difficultés de concentration.

Parfois le sujet a peur de perdre le contrôle et de commettre un acte dangereux.

Ces symptômes psychiques précédent souvent l’apparition des plaintes somatiques et se perpétuent pendant toute la durée de la crise.

D’autres patients rapportent des manifestations sensorielles pouvant rarement donner le change pour des hallucinations.

C’est l’association des deux manifestations, psychologiques et somatiques qui permet de diagnostiquer l’attaque de panique.

3. Les manifestations psychosensorielles :

Certains patients se plaignent de manifestations psychosensorielles, tel des sensations de déjà vu, des accélérations du cours de la pensée, des sentiments de déréalisation, semblables à celles décrites dans les crises d’épilepsie temporale.

D’autres rapportent plus fréquemment des troubles vestibulaires « vertiges voir ataxie avec des sensations de dérobement des jambes, instabilité de la marche voir sensation pseudo-ébrieuse ».  

Le polymorphisme des attaques de panique , la convergence des symptômes somatiques et psychiques, et le déroulement de la crise est hautement caractéristique, constitue certainement le meilleur argument diagnostic.

4. Réponses comportementales :

Une attaque de panique peut entraîner :

  • Une agitation désordonnée ou parfois une fuite immédiate d’un lieu considéré comme anxiogène vers une zone de sécurité.
  • Exceptionnellement des manifestations théâtrales comme celles observées dans les manifestations hystériques.
  • Agrandissement de la fente palpébrale et dilatation de la pupille avec battement des paupières, avale sa salive, éructations éventuelles, altération de la voix, parfois bégaiement.
  • D’autres fois, le patient est au contraire sidéré « sidération anxieuse », visage pâle, prostré, couvert de Sueur « sueur froide » respiration haletante.
  • Des manifestations violentes d’agressivité , excitation psychomotrice avec exagération des mouvements, tics, tremblements des mains, va et vient, tripote ses doigts, serre les poings, ne tient pas en place « impatience ».
  • Raptus suicidaire à l’acmé de la crise.
  • La demande d’aide à un proche, voir à un étranger, nous semble cependant plus fréquente chez ces patients.

5. Fin :

L’accès dure quelques minutes à quelques heures.

La fin est marquée par une impression de fatigue ou de soulagement.

Parfois, le sujet présente une débâcle poly-urique ou diarrhéique.

« Il existe trois types caractéristiques d’attaque de panique avec des relations différentes, le début de l’AP et la présence ou l’absence de situation déclenchante ».

1. Attaque de panique inattendue « non induite » :

Survenant spontanément « à l’improviste ».

Début non associé à une situation déclenchante.

2. attaque de panique situationnelle « induite » :

 dans laquelle l’AP survient de façon presque invariable immédiatement lors de l’exposition à une situation déclenchante ou dans l’anticipation de celle ci.

3. Attaque de panique favorisée par des situations :

Survient le plus souvent lors de l’exposition à une situation déclenchante ou inductrice mais ne sont pas de manière variable associées avec le stimulus et ne surviennent pas nécessairement immédiatement après l’exposition « des attaques qui ont plus de chance de survenir alors que le sujet peut conduire sans avoir d’attaque de panique ou bien certaines fois l’attaque de panique survient après  ½ heure de conduite ».

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Clinique des états limites borderline

 

Malgré le polymorphisme clinique de ces patients, il est possible de dégager certaines manifestations psychopathologiques non spécifiques certes mais dont la sémiologie propre et surtout le groupement ou l’alternance doivent évoquer le diagnostic

A.L’angoisse :

Manifestation la plus constante, elle figure dans toutes les descriptions cliniques des états limites. Elle est difficile, flottante, se caractérise par la facilité avec laquelle elle envahit le patient et par la labilité, il ne s’agit ni d’une angoisse banale de type névrotique, ni une angoisse de morcellement schizophrénique ; mais plutôt d’un sentiment de « vide » ou de « manque incomblable ». Elle est permanente, flottante, allant du « mal de vivre chronique » à la grande crise aiguë avec son cortège de manifestations somatiques, sidération mentale et déréalisation. Elle envahit le patient facilement sans réelle circonstances déclenchantes, ainsi que sur son caractère diffus et incontrôlable.

Pour Bergeret ; cette angoisse correspond à une angoisse de perte d’objet « abandon » qui apparaît dès que le sujet imagine que son objet « anaclitique » va lui faire défaut, cette crainte de l’abandon est permanente.

La lutte contre cette angoisse se manifeste par :

Des moments d’hypomanie ou d’euphorie.

Une instabilité : recherche permanente de l’autre ou des autres ayant besoin d’affection, de réassurance, le sujet peut séduire mais se montre incapable de se fixer dans une relation stable. Cette nécessité d’être apprécié peut donner une façade hyperadaptée, de bonne réussite professionnelle, comme s’il possédait une maturité, alors que c’est le groupe qui participe au soutien de son immaturité « personnalité as if » de D. Deutsch ( distorsions des relations d’objets internalisés de ces sujets caractérisés par un manque d’authenticité dans leur relation à autrui mais qui donnent superficiellement l’illusion de la normalité ).

C’est dans la relation duelle qu’apparaît nettement son narcissisme mal établi, son besoin de comprendre, de respect, d’affection et de soutien.

 

B. Symptômes d’apparence névrotique :

Ils sont divers et fluctuants, associés entre eux de façon variable. Ils présentent quelques caractères qui les distinguent des manifestation purement névrotique.

1.  Symptômes d’allure phobique :

Ils sont fréquents, multiples, labile, sont surtout ceux qui concernent le corps ou le regard de l’autre « phobie du regard, éreutophobie, peur de parler en public ». on retrouve également des phobies à la limite des TOC « phobie de saleté ». Le fait des efforts pour rationaliser ses troubles qui revêtent une tonalité persécutive. Sont également caractéristiques des phobies multiples, voire des panphobies socialement invalidantes.

2.  Symptômes d’allure obsessionnelle :

Les idées obsédantes et les rituels sont également fortement rationalisés, et ne s’accompagnent pas de lutte ni d’autopunition.

3.  Les symptômes de conversion :

Ils sont dénués d’érotisation et da fantasmes, le contexte est surtout agressif et manipulateur, avec une demande régressive, il peut s’agir de conversions atypiques ou avec un déficit fonctionnel grave et une grande revendication.

On rencontre des épisodes aigus tels des états crépusculaires, des fugues dissociatives, des amnésies, des troubles de la conscience.

Ces symptômes sont labiles et ne s’organisent pas.

4.  Les symptômes hypocondriaques :

Ils concernent essentiellement des angoisses nosophobiques envahissantes, rationalisées, d’allure persécutive, stéréotypée « l’air, la pollution, les aliments ».

C. Les troubles thymiques :

La prévalence des troubles dépressifs « 40 à 60 % » des patients état limite, souffrent d’un syndrome dépressif majeur. Est elle que certains auteurs comme Bergeret en fait l’élément central de l’organisation structurelle du patient limite ; il dit « le danger immédiat contre lequel toutes les variétés d’états limites luttent, c’est avant tout la dépression » ou encore  « sans l’objet anaclitique, le patient va sombrer dans la dépression ».

  • Labilité de l’humeur, passage rapide d’une humeur normale à une humeur expansive,dépressive ou anxieuse.
  • La rareté du ralentissement psycho-moteur et s’il est présent, l’absence de variationcircadienne.
  • La rareté des sentiments de culpabilité et d’auto-accusation , témoignent de l’absence d’intégration des interdits Surmoiques.
  • La tonalité affective est dominée par des sentiments d’ennuis profonds, de vide chroniqued’insatisfaction et de désintérêt pour les objets qui pourraient être gratifiants
  • L’importance de la douleur morale.
  • Le désespoir et l’impuissance face à un objet inaccessible.
  • Attitudes d’exigence et de manipulation de l’entourage.
  • Des sentiments de rage froide, de colère plutôt que la tristesse, la colère est le plus

souvent rapportée par le patient qui observée par le clinicien, elle est inapproprié et mal maîtrisée ainsi que les accès de violence peuvent se retourner contre le sujet lui même. Témoignant du monde chaotique interne de ces patients.

  • L’intolérance à la solitude s’associe à l’insatisfaction et aux repproches adressés auxautres.
  • Le retrait lui aussi peut être interprété comme un refuge contre l’établissement d’unerelation à autrui trop proche vécue comme dangereuse.
  • Le risque suicidaire est majeur
  • La moindre sensibilité aux psychotropes.

D.Troubles du comportement type impulsif :

Ils touchent l’ensemble de la vie du sujet ; instabilité affective, professionnelle…etc.

La manipulation agressive de l’autre caractérise leur mode relationnel.

Chez ces patients, la symbolisation fait défaut, et le passage à l’acte fait partie intégrante de leur mode relationnel, soulignant la fragilité du Moi et l’alternance entre :

Dépendance / autosuffisance.

Idéalisation / dévalorisation.

Fusion / fuite.

Demande massive / angoisse d’abandon.

1.  Le passage à l’acte :

Ils sont principalement auto-agressifs à type d’automutilation, tentatives de suicide, ivresse aigu, surdosage de toxiques ou de médicaments, accès boulimiques, accidents de la voie publique ou autres conduites à risque récurrentes.

Ils peuvent être également hétéro-agressifs à type de colère, violences, vols. Erigés en véritable mode de communication. Les passages à l’acte touchent également la vie sociale du patient avec ruptures sentimentales, professionnelles à répétition malgré une bonne qualité d’investissement.

Kernberg a précisé que le passage à l’acte est égosyntonique, c’est à dire qu’au moments où le patient passe à l’acte, il obtient une satisfaction pulsionnelle, un soulagement, avec à distance une critique sévère de son geste, cependant aucune élaboration n’est possible d’un passage à l’acte à un autre, du fait de clivage défensif et de l’absence d’intégration des instances Surmoique entretenant les répétitions, poussant certains auteurs à parler de dépendance à ce type de conduites.

Le jugement sévère porte sur ses propres actes et d’autocritiques, manque en effet chez les déséquilibrés dont les défenses pathologiques par ailleurs ne sont pas représentées par le clivage.

2.  Les conduites de dépendance :

Elles émanent d’un mode relationnel dépendant du patient. En effet, le patient entretien avec certaines personnes de son entourage une relation de soumission « image d’une relation parent-enfant » avec idéalisation et des moments de bascule vers une agressivité à l’égard de l’objet « dévalorisation de l’objet préalablement idéalisé » qui n’a pas répondu à ses attentes.

Alcoolisme et toxicomanie sont fréquemment observés chez les patients borderline « prothèse externe » selon Kernberg, le toxique ou l’alcool vient pallier un narcissisme défaillant. Procurant à la fois gratification immédiate et manque, l’usage de telles substances reproduit artificiellement le clivage.

Dans ce registre peuvent également se rencontrer des troubles du comportement alimentaire « boulimie, anorexie – boulimie et plus rarement anorexie simple » ou des conduites de jeux pathologique et d’achats compulsifs.

Fréquentes également, les tendances sexuelles perverses polymorphes prennent la forme d’une véritable addiction avec recherche permanente de promiscuité. Il s’agit d’une succession d’expériences impulsives, cahotiques, imprévisibles, tant hétéro- qu’homosexuelles, sadiques que masochistes, peu liées à un scénario pervers déterminé, toujours infiltrées d’agressivité. La variabilité du partenaire et les conduites à risque sont de règle.

Selon Kernberg, certains comportements sous-tendus par des déviations pulsionnelles « miction, défécation » sont très évocateurs de personnalité limite.

3.  Modalités relationnelles :

Le mode de relation anaclitique s’exprime, selon Bergeret, sous la forme d’une attente passive de satisfactions et d’une manipulation agressive du partenaire, le patient ne pouvant aménager une quelconque souplesse dans la distance relationnelle. A travers ce type de lien, qui reproduit ses attachements parentaux précoces, le sujet limite, oscillant entre la fusion et la fuite, confronte l’autre à son avidité affective jamais comblée. Réactions auto – ou hétéro-agressives et rejet sont la règle dès que le partenaire ne répond pas exactement aux exigences de cette demande massive, renvoyant alors le patient à ses angoisses d’abandon.

Bien entendu, ces modalités objectales particulières infiltrent également le lien que ce type de patient tisse avec ses thérapeutes, rendant toute prise en charge « chimiothérapique ou psychothérapique » délicate.

E. Symptômes d’allure psychotique :

Les épisodes psychiatriques aigus sont assez courants chez les patients borderline. Bien connus des services d’urgence où ils se présentent régulièrement dans un état inquiétant semblant imposer une hospitalisation, ils confrontent dès ce premier contact leur interlocuteur à l’avidité de leur demande d’aide.

La déréalisation « appréhension déformée de la réalité extérieure» et la dépersonnalisation

« appréhension déformée de la réalité interne » sont fréquentes et interviennent surtout au cours des paroxysmes anxieux avec pseudo-confusion « préservation des repères temporo-spatiaux » et d’ambiance persécutive.

Ces tableaux quasi-psychotiques transitoires ne correspondent pas pour Marcelli, à une rupture complète avec la réalité extérieure, mais à une incapacité du patient, du fait de son chao interne, à en retrouver la signification habituelle. Il s’agit en général d’expériences de type paranoïaque non hallucinatoires « idées de référence, suspicion non justifiée » et de pensée bizarre « pensée magique, sixième sens, impression de dédoublement ».

Caractéristiques : critique rapide et la labilité qui est l’élément le plus caractéristique « l’ensemble de cette symptomatologie peut disparaître sans traitement psychotrope dès les premières heures d’une hospitalisation en urgence ».

Les états limites – Borderline

Historique des états limites borderline

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Clinique des états limites borderline

Diagnostic positif des états limites borderline

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Evolution des états limites borderline

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Psychopathologie des états limites borderline

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