Etiopathogénie des troubles obsessionnels compulsifs

Il existe de nombreux modèles , mais aucun actuellement n’apparaît entièrement satisfaisant.

A.  Modèles biologiques :

- Données de la génétique :

Le TOC est cinq fois plus fréquent chez les parents du premier degrés du groupe de TOC, que dans les groupes de sujets normaux utilisés comme référence. Il existe trois formes :

Forme familiale liée à la maladie de Gille de la Tourette / forme familiale non liée à la maladie de Gille de la Tourette / forme non familiale.

Les TOC sont élevés chez les jumeaux homozygotes que chez les jumeaux hétérozygotes.

- Rôle de la sérotonine dans le contrôle du comportement :

Des anomalies neuro-biologiques rendent le sujet vulnérable ; il présente un déficit de l’habituation et réagit intensément au stress psychosocial. Cette anomalie biologique impliquerait les Rcp sérotoninérgiques post-synaptiques ; cette hypersensibilité cherche à compenser le déficit en sérotonine « sérotonine = NT de l’inhibition comportemental et de l’évitement du danger, de plus les voies sérotoninergiques modulent l’activité de la dopamine ».

Les ISRS = freination progressive de l’activité des Rcp sérotoninérgiques post-synaptiques.

- Anomalies à la tomographie à émission de positions :

Hyperfonctionnement du noyau caudé et / ou des régions orbito-frontales et temporales, retrouvées avec la caméra à position dans plusieurs études.

B.  Approche dimensionnelle « continuum impulsivité – compulsivité » :

- Impulsivité – compulsivité :

Le dénominateur commun des troubles impulsifs et compulsifs pourrait être l’échappement au contrôle social qui est assuré par le cortex frontal et le retour à des programmes automatiques innés, mentaux et moteurs sous la dépendance de circuits sous corticaux.

Un autre point commun : altération de la fonction sérotoninergique que l’on retrouve aussi bien dans les impulsions que dans les compulsions.

- Spectre impulsivité – compulsivité :

Le TOC serait caractérisé par la compulsivité compensatrice d(une impulsivité perçue. La vulnérabilité sous-jacente au TOC serait représentée par un trait à la fois psychologique que biologique ; l’impulsivité perçue par le patient comme dangereuse et qui implique une intervention immédiate pour le mettre sous contrôle, l’interaction entre l’environnement social et l’impulsivité perçue entraîne le développement des schémas stables de responsabilité qui fonctionnent comme un système automatique de détection du danger, le patient pense qu’il est potentiellement dangereux pour les autres et émet différentes formes de comportement de neutralisation pour se ‘responsabilité’.

                                                              Incapacité à différer ou inhiber

                                                                  Un comportement répétitif                                                          Compulsif -TOC

Impulsif« P antisociale, borderline »              

 Recherche du risque                                                  Gille de la Tourette                    risque aversif                                                       Danger minimisé

                                                                                                                            Evitement du danger

- Arguments en faveur du modèle d’impulsivité perçue :

Perte d’auto-contrôle que postule Baxter « 1985 » supposant qu’il existe dans le TOC, un retour à des programmes moteurs innés, situés dans le noyau caudé, et qui sont normalement  inhibés par un contrôle corticale sup frontal. L’hyperactivité orbito-frontale notée à la caméra à position chez les TOC correspondrait à une lutte pour la mise sous contrôle des impulsions  « une sur adaptation sociale et inquiétude vis à vis des conséquences nocives pour autrui dans ses actions.

NB : les meurtriers présentent une diminution de l’activité des régions préfrontales « 2 études ».

C.  Modèle comportemental :

Activation émotionnelle anormalement élevée chez les personnes souffrant d’un TOC, celle ci aboutirait à de l’anxiété et à des troubles de l’humeur, le sujet pourrait associer son état interne d’activation à un stimulus environnemental.

Ils présentent une habituation plus lente que les sujets normaux.

D.  Modèle cognitif :

Les obsessions sont causées par des interprétations erronées et catastrophiques qui surestiment l’importance des pensées, des images mentales et des impulsions anti-sociales qui sont fréquentes aussi bien chez les sujets normaux que chez les personnes souffrant de TOC.

Le patient souffrant de TOC est envahi par une pensée intrusive, il va l’évaluer tel que « je suis ignoble, c’est épouvantable d’imaginer cela », le patient va alors mettre en place des neutralisations pour contrôler, refouler ou éliminer cette pensée « actes mentaux, lavage, vérification… ». Les interprétations négatives et les neutralisations sont reliées à des schémas de danger, de responsabilité, de culpabilité et d’infériorité qui sont situés dans la mémoire à long terme et traitent automatiquement en dehors de la conscience du sujet qui émet des rituels de manière automatique sans toujours percevoir le sens.

E.  Psychanalyse « Freud et la névrose obsessionnelle » :

- Distinction entre obsession et phobies :

Selon Freud, les obsessions ne peuvent être rattachées à la neurasthénie et ne résultent pas de la dégénérescence mentale. L’obsession correspond à une association d’une idée qui s’impose au patient, à un état émotif. L’état émotif correspond au dote, au remords ou à la colère. L’idée obsédante substituée à l’idée initiale représente un acte de défense contre l’idée inconciliable.

- Idée obsédante et Sur-Moi cruel :

Conflit entre deux énergies ; celles des pulsions et celles de la répression effectuée par le Sur-Moi ; le conflit va obliger le Moi à établir un compromis, ce compromis se traduit par l’idée obsédante et le rituel.

L’obsession représente une formation de compromis entre désirs « traces mnésiques laissées par les vécus infantiles » et un Sur-Moi cruel qui interdit les pulsions sexuelles.

- Nevrose obsessionnelle et caractère anal :

La névrose obsessionnelle selon Freud, présente les caractéristiques suivantes :

- Un conflit psychique  « amour-haine »s’exprimant par des ruminations mentales, le doute, les

scrupules, une inhibition intellectuelle et une entrave à l’action.

- Mécanismes de défense :

-   Déplacement : projette l’affect sur des représentations très lointaines des sentiments initiaux.

-   Isolation : sépare l’affect de la représentation qui se retrouve ainsi refroidie.

-   L’annulation rétroactive des sentiments, des pensées ou des actes, se sert des paroles et des pensées en sens opposé à l’affect d’origine pour faire comme si ces sentiments, ces pensées ou ces actes n’avaient jamais eu lieu.

- Ambivalence : fixation au stade anal et à l’intériorisation lors de l’apprentissage de la

propreté d’un « Sur-Moi cruel » , qui entre dans un conflit sadomasochiste avec le Moi du sujet.

- Le caractère anal fait d’ordre, d’entêtement, de parcimonie, de pédanterie et de soucis de

détails au dépens d’une perception globale des situations et des relations humaines, correspond à des formations réactionnelles qui vont au sens contraire des tendances à l’agressivité, à la haine et au désordre.