CAT et traitement schizophrénie résistante

La conduite à tenir débute par une évaluation symptomatique de l’état psychiatrique du patient et de l’histoire de sa maladie schizophrénique. La notion de chimiorésistance inclut l’inefficacité d’au moins deux séquences NLP différente, à posologie suffisante et sur une durée habituellement comprise entre 6 semaines et 3 mois, voire 6 mois si la tolérance le permet.

La sévérité du tableau clinique, l’impossibilité de toute mesure psychosociale et le maintien à l’hôpital qui en résulte confirment le blocage symptomatique et évolutif de 6 mois au minimum signant la résistance.

Le traitement de base de formes sévères de schizophrénies résistantes repose sur la clozapine ou sur quelques alternatives personnelles associant un antipsychotique atypique « risperidone, olanzapine » et un NLP classique plutôt incisif « Halopéridol, Fluphénazine » ou bien association antipsychotique atypique et électro-convulsivothérapie.

Si la clozapine se révèle elle – même inefficace, sa potentialisation par une cure d’ECT peut s’avérer efficace.

Modalité d’un traitement par Clozapine :

  • Evaluation préthérapeutique :

-  Résistance authentifiée et intolérance aux NLP classiques.

-  Expliquer les risques et les avantages à la famille et au patient.

-  Rechercher des ATCDS des troubles : hématopoïétiques, épilepsie, maladie cardio-vasculaire,

affection hépatique et rénale.

-  Bilan : pouls, TA, température, ECG, FNS, bilan hépatique.

-  Passage d’un anti-psychotique à la clozapine : la transition d’un antagoniste dopaminergique à la

clozapine peut être brutale, mais il vaut mieux diminuer progressivement les doses d’un NLP classique tout en augmentant celui de la clozapine, même l’arrêt doit être progressif.

La transition entre clozapine et olanzapine est sans risque.

  • Mode d’emploi et posologie :

-  Dose initiale de 15mg, 1 à 2 fois /j.

-  150 à 450 mg/j en 2 à 3 prises. Parfois il est prudent de débuter à 12.5 mg 2 fois /j.

-  La posologie peut être augmentée progressivement par palier de 25mg/j, 2 à 3 fois /j jusqu’à 300mg/j en 2 à 3 prises, on peut aller jusqu’à 900mg/j.

-  Si le patient arrête le traitement pendant plus de 36 h : il faut le reprendre à la dose initiale de 12.5mg à 25 mg, 2 fois/j et augmenter progressivement.

-  Pour l’arrêter, il faut diminuer progressivement pour éviter un rebond de symptômes cholinergiques.

-  Concentration plasmatique : la réponse maximale apparaît à concentration max de 300mg/ml. Les taux moyens sont entre 100 et 400 mg/ml.

  • Surveillance :

-  NFS chaque semaine les 18 premières semaines, puis tous les mois.

-  Surveillance hépatique, EEG : le premier mois « + si problème » et surtout si posologie>600mg.

-  Clozapinémie ³ 350 mg / ml.

-  Surveiller les effets secondaires : Agranulocytose / Leucocytose « 0.6% », éosinophilie « 1% », leucopénie « 3% », VS accélérée / Convulsions /  Tachycardie, hypotension/ Sialorrhée/ Une fièvre /  Sédation, asthénie / …etc

-  Ne pas prescrire si le taux de GB est inférieur à 3500. « trouble de l’hématopoïèse ».

-  Si le nombre de GB set inférieur à 2000 / mm3  et si PN inférieur à 1000 / mm3  : arrêt du traitement, demander une consultation en hématologie et faire un prélèvement de moelle puis une FNS/mois, ne plus réadministrer le traitement.

Prise en charge et traitement de la schizophrénie

Historique de la prise en charge des schizophrènes

Généralités ou objectifs du projet thérapeutique

Motifs d’hospitalisation d’un schizophrène

Traitement neuroleptique schizophrénie

Autres traitements utilisés dans la schizophrénie

Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

CAT et traitement schizophrénie résistante

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

Psychothérapies dans la schizophrénie

 


Prise en charge et traitement des troubles obsessionnels compulsifs

A.Traitement pharmacologique :

Quelle classe de psychotropes choisir :

Idées obsédantes

Rituels

Anxiété

Dépression

Anxiolytiques

0

0

+

+

Neuroleptiques

0

0

+

-

Normothymiques

0

0

0

0

Antidépresseurs

+

+

+

+

  • Neuroleptiques :

-  A dose moyenne : effet additif aux antidépresseurs.

-  A forte dose : aggravent la dépression. Données en cas d’urgence.

-  Ont été recommandées de petites doses de Risperidone et Ziprazidone.

 

  • Anti dépresseurs sérotoninergiques : 

Les AD sérotoninergiques qu’ils soient sélectifs comme les ISRS, ou non sélectifs « clomipramine », ont en effet démontré leur efficacité à réduire les TOC de manière notable. Leurs mécanismes d’action commun serait sérotoninergique, ils ont démontré leurs propriétés anti- trouble obsessionnel compulsif.

L’effet thérapeutique obtenu sur la symptomatologie obsessionnelle par les AD est plus souvent partiel, la disparition complète des symptômes état l’exception.

La clomipramine est le traitement de référence qui n’a pu être égalé par des molécules très récentes qui donnent dans certains cas moins d’effets secondaires.

-  Clomipramine « Anafranil » : 150 – 300 mg.

-  Fluvoxamine « Floxyfral » : 150 – 300 mg.

-  Fluoxetine « Prozac » : 20 – 80 mg.

-  Sertraline « Zoloft » : 50 – 200 mg.

-  Paroxetine « Deroxat » : 20 – 60 mg.

Comment prescrire :

  • Délai d’action :

-  Délai d’action : 15 j et 1 mois.

-  03 mois chez certains sujets.

-  Envisager un traitement prolongé de 2 mois à doses élevées avant de considérer qu’un AD a échoué.

  • Dose efficace :

-  Augmenter progressivement les doses jusqu’à ce qu’un effet clinique net sur les rituels apparaisse.

-  Une fois dose efficace atteinte, maintenir pendant au moins 6 mois et ne chercher une dose efficace d’entretien qu‘ensuite.

  • Quand arrêter les AD :

-  Traitement de plusieurs années et même parfois à des traitements de durée indéfinie à doses modérées. Risque de rechute très important, 3 semaines après arrêt du traitement même si le traitement a duré 6 ou 9 mois.

-  Il est apparu dans une étude contrôlée, que la combinaison de la Fluvoxamine avec thérapie comportementale permettait plus facilement l’arrêt des AD que les AD prescrits seuls.

  • Combinaison de traitement :

-  Avec la thérapie comportementale : effet insuffisant.

-  Avec les NLP, buspirone, les Normothymiques.

-  Dans les cas graves : AD sérotoninergique, un NLP à petites doses + thérapie comportementale pendant 6 mois. Ce programme intensif est suivi d’un programme comportemental de maintenance par des tâches à domicile et sérotoninergique pendant au moins 6 autres mois.

B. Psychothérapies :

TCC / Psychothérapie de soutien /  psychanalyse « voir polycopie »

Autres psychothérapies :

  • Psychothérapies d’inspiration analytique.
  • Relaxation.
  • Psychothérapies dynamiques brèves.
  • Le rêve éveillé, dirigé.

C. Psychochirurgie et neuro-stimulation :

La psychochirurgie est à nouveau pratiquée en Suède, Belgique, aux USA, sous une forme

limitée et stéréotaxique, ou encore sans ouvrire le crâne « Gamma-Knife ».

Leucotomie pré-frontale / cingulotomie stéréotaxique / tractotomie sub-caudée / stimulation cérébrale profonde.

La neuro-stimulation trans-crânienne : ne présente pas les dangers et les inconvénients de la

psychochirurgie.

D.Réponse thérapeutique :

Non réponse « Pallantin et al » :

I. IRS ou TCC.

II. IRS + TCC.

III. Deux IRS  « successifs » essayés + TCC.

IV. Trois  IRS « successifs »  essayés + TCC.

V.  Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine + TCC.

VI. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine à doses élevées + TCC.

VII. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine à doses élevées + TCC + psycho-éducation et autres classes médicamenteuses « NLP, BZD, thymorégulateurs ».

VIII. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine en IV+ TCC + psycho-éducation

IX. Trois IRS  « successifs » essayés dont Clomipramine en IV + TCC + psycho-éducation et autres classes médicamenteuses « NLP, BZD, thymorégulateurs ».

X. Tous les traitements précédents : psychochirurgie ?