Prise en charge de la toxicomanie au cannabis

Prise en charge de la toxicomanie au cannabis

Le premier contact se fait dans différentes circonstances, il s’agit soit :

Un tableau d’intoxication aiguë.

Un syndrome de sevrage.

A la suite d’une complication de l’intoxication aiguë ou chronique.

La motivation du sujet est une étape importante dans le début de la prise en charge.

La motivation : évaluation de la motivation est une étape importante par la suite l’élaboration d’un projet thérapeutique. Lorsque la motivation du sujet est réelle, la prise en charge doit être conçue dans le cadre d’un projet global de soins s’inscrivant sur le long terme et qui comporte :

- Dans un premier temps le sevrage physique et psychique.

- Dans un second temps une phase dite de postcure.

- Et enfin, une réinsertion affective et sociale.

A.Objectifs :

Arrêter la consommation de la drogue.

Amélioration de la santé physique et psychique.

Des relations sociales et familiales stables.

Une activité professionnelle continue.

Une diminution de la délinquance.

B.La cure de sevrage :

- Il est le plus souvent indispensable de le réaliser en milieu hospitalier sous surveillance médicale et psychiatrique.

- Dès le début de l’hospitalisation, la plupart des services qui reçoivent des toxicomanes pour Sevrage proposent un contrat de séjour relativement strict : absence d’affaires personnelles, interdiction de visites, de sorties de salle et de permissions pendant une semaine au moins, décisions thérapeutiques énoncées par les soignants et non par le patient lui-même. Tant de rigueur se justifie lorsque l’on sait combien la demande de sevrage est souvent ambiguë et plus encore combien pour le toxicomane il va être difficile de tenir ses engagements.

- Pour pallier les troubles contemporains de la période de sevrage « douleurs musculaires, sudation, troubles digestifs, irritabilité, agitation, crises anxieuses, insomnie, mais surtout le « craving » » une aide chimiothérapique est le plus souvent indispensable.

Peuvent être proposés :

Des anxiolytiques « Valium, Tranxène ou autres benzodiazépines » ou éventuellement des neuroleptiques anxiolytiques et / ou sédatifs « Tercian, Largactil ou Nozinan ».

Des antalgiques type « Dafalgan ou Antalvic » pour diminuer les crampes et les algies viscérales.

Des antispasmodiques : « Spasfon » à la dose de 3 à 6 comprimés par jour.

 

C.Le traitement au long cours :

Permet le maintient de l’abstinence par une prise en charge psychothérapique, sociothérapique et plus ou moins chimiothérapique, afin de prévenir les rechutes et l’aggravation de la toxicomanie.

-Psychotropes :

Traitement des troubles anxieux et des troubles du sommeil qui persistent après le sevrage est indispensable pour prévenir le risque de rechute « BZD à ½ longue, Neuroleptiques sédatifs, hypnotique ».

Traitement des états dépressifs : nécessite la mise en place d’un traitement antidépresseur psychotonique.

- Traitement du syndrome déficitaire : fait appel aux NLP désinhibiteurs.

- Les psychothérapies:

Toutes les approches thérapeutiques des toxicomanes sont d’inspiration psychothérapique : les techniques proposées sont multiples, individuelles ou collectives, orthodoxes ou aménagées. Certains utilisent les techniques de relaxation, d’autres les groupes thérapeutiques. Théoriquement, la psychothérapie constitue l’abord privilégié de l’ensemble des problèmes du toxicomane : en pratique, son engagement en psychothérapie est bien souvent difficile à réaliser « demande faible et fluctuante, situation frustrante par rapport aux bénéfices immédiats obtenus par la drogue, multiplication des passages à l’acte ».

Le psychothérapeute qui accepte de prendre en charge un toxicomane sait qu’il s’engage dans une relation qui sera d’emblée très affectivisée sinon passionnalisée, faite de heurts et de réconciliations et qu’il lui faudra renoncer aux impératifs de la neutralité, fut-elle bienveillante. L’important est d’instaurer et de maintenir un lien affectif fait de disponibilité et de constance.

- Les thérapies familiales : se proposent l’abord du symptôme-drogue dans la famille nucléaire ou élargie. Il a été évoqué leurs principes fondamentaux : en général des entretiens d’évaluation précédent les séances « à rythme variable, hebdomadaire ou mensuel » qui associent les membres de la famille à des thérapeutes formés à la pratique de ces thérapies. Rappelons que leur but est de comprendre le mode d’échanges à l’intérieur du système familial, la place qu’y tient le symptôme-drogue pour aboutir à une réorganisation des échanges intra-familiaux et à une levée des entraves « y compris celle que constitue la drogue » pour le toxicomane.

- Mesures sociales :

Une aide sociale est souvent proposée aux toxicomanes afin de rompre avec la marginalisation progressive dans laquelle ils se trouvent et de préparer leur réinsertion au sein de la société.

Apprentissage d’activité ou de profession.


D. La prévention :

- Prévention primaire :

Elle a pour objectif d’empêcher l’éclosion de nouveaux cas de toxicomanie à un stade où l’individu n’est pas encore en contact avec la drogue ; à travers l’information et l’éducation des jeunes et des familles.

L’intégration sociale des exclus, la répression du trafic et le contrôle de la production.

Sur le plan médical, la prise en charge précoce et le dépistage des troubles de la personnalité et des carence familiale ont un rôle important à jouer.

- Prévention secondaire :

Vise à prévenir l’aggravation de la situation des sujets qui ont déjà expérimenté les drogues.

L’idée principale est d’informer les intéressés des possibilités de soins et de prise en charge ; elle doit être adaptée à chaque situation et répondre à l’évaluation du risque.

- Prévention tertiaire :

C’est la prise en charge des toxicomanes avérés pour éviter les rechutes, éviter l’aggravation de la toxicomanie, prévenir la déchéance sociale et somatique ainsi que les complications psychiatriques.

Le but principal est de favoriser le sevrage en proposant aux toxicomanes non seulement des services thérapeutiques mais également des dispositifs permettant leur réinsertion sociale et leur épanouissement psychologique. 

I. Généralités / Définition

II. Historique

III. Implication médico-légale

IV. Epidémiologie

V. Caractéristiques du cannabis

VI. Pharmaco-cinétique du cannabis

VII. Effets du cannabis

VIII. Complications

IX. Tolérance et dépendance

X. Critères diagnostique DSM IV TR

XI. Comment devient-on toxicomanes

XII. Psychopathologie

XIII. Prise en charge

 

 

 

 

 

Psychopathologie de la toxicomanie au cannabis

A.Typologie psychiatrique :

La classification théorique des  toxicomanies s’établit habituellement en fonction de la drogue principale consommée. Elle se fait parfois à partir des modes évolutifs.

On distingue en dehors des sujets dont la personnalité antérieure à la toxicomanie était considérée comme normale, quatre groupe : les psychopathes, les névroses graves, la schizophrénie et les états limites.

-La psychopathie :

Concerne 1/3 des toxicomanes.

Caractérisé par une instabilité, impulsivité, une biographie faite de ruptures et de passages à l’acte itératifs, un comportement délinquant, un besoin impérieux et immédiat de satisfaction de désirs.

La conduite toxicomaniaque est un moyen de lutter contre une éventuelle dysphorie.

-L’état limite :

La toxicomanie est fréquente chez l’état limite, surtout en rapport avec l’angoisse flottante et la dépression de la perte de l’objet.

-Névroses graves :

Le début est plus tardif.

 La toxicomanie est relativement rare chez les névrosés, d’aspect compulsif, culpabilisées.

Les états dépressifs chroniques compensés par la consommation de toxiques

Elles consistent souvent à une pharmacodépendance aux substances sédatives, hypnotiques ou tranquillisantes.

-Psychoses :

Allant des sujets schizoïdes à la schizophrénie typique. Correspond à 10 % des toxicomanies.

Elles ont sans doute comme fonction essentielle de soulager l’angoisse profonde et de permettre « temporairement » une pseudo-adaptation sociale au sein de groupes déviants.

Des schizophrènes qui, psychologiquement à la dérive, espèrent trouver dans l’usage de la drogue une

automédication pour leur angoisse, leur dépersonnalisation, leur apragmatisme et ils trouvent également dans la communauté marginale qui les accueille pendant un temps la possibilité de retarder l’échéance psychiatrique.

Malheureusement, ces jeunes toxicomanes voient rapidement les effets de leurs toxiques s’amenuiser, contraints d’augmenter les doses, ils sont bientôt victimes de complications de l’intoxication : recrudescences anxieuses, épisodes dépressifs, et surtout, efflorescence d’une symptomatologie psychotique franche, dysthymiques, délirante d’allure paranoïde ou déficitaire de type hébéphrénique.

« Personnalité toxicomaniaque »

Certains toxicomanes avérés n’entrent dans aucun des cadres nosographiques précités. Une première approche psychologique ne parvient pas à définir que d’une façon négative, par l’absence de structuration névrotique ou de manifestations d’une psychose franche. Et lorsque des troubles du comportement d’allure psychopathique se développent chez eux, ils semblent accessoires  et secondaires à la toxicomanie.

Il n’existe pas de personnalité propre aux toxicomanes, il existe par ailler un certain nombre de constantes concernant la personnalité des usagers de drogues dures, telles que :

  • La dépression avec dévalorisation narcissique.
  • L’impulsivité latente ou manifeste, agressivité pathologique.
  • Besoin impérieux de satisfaction.
  • Intolérance aux frustrations.
  • La faiblesse du Moi avec troubles de l’identification.
  • La difficulté d’accéder à des relations amoureuses et sexuelles stables avec inadaptation pouvant aller jusqu’à des comportements déviants..

B.Psychanalyse :

La toxicomanie est une conduite dont la signification psychopathologique n’est pas univoque.

Ce sont sans doute les plus nombreuses mais leur diversité même prouve s’il en était besoin que les mécanismes inconscients en cause chez les toxicomanes sont susceptibles de s’appuyer sur des conflits se situant à des moments très divers du développement de leur personnalité.

La toxicomanie est une conduite auto-érotique et narcissique ; elle implique, outre l’immaturité affective et le besoin de satisfactions immédiates.

Des fixations orales « l’objet absorbé ou injecté étant une source ambivalente de plaisir et de danger ».

Des tendances auto-destructrices, en effet le retournement des pulsions agressives contre le Moi a pu faire interpréter les toxicomanies comme des équivalents suicidaires.

La drogue représente l’objet idéal toujours présent et dont l’absorption est synonyme de disparition de tension.

La réalisation pulsionnelle est pervertie, il ya érotisation de la prise du toxique qui est préférée comme mode de réalisation pulsionnelle à une sexualité qui reste souvent inaccessible.

Le type d’aménagement signe la fragilité narcissique de ces sujets qui repriment souvent des sentiments de dévalorisation, de manque d’estime et incertitude de soi. Incapacité à assurer un rôle protecteur et à compter sur soi.

La drogue représente donc :

Un substitue objectal matériel :

Qui ne manque jamais, qui se plie à l’incapacité de différer le plaisir et à la nécessité de satisfaction immédiate du toxicomane.

Entièrement maîtrisable avec lequel la relation instaurée est aconflictuelle.

Un moyen de satisfaire un plaisir oral.

Un agent de renforcement narcissique.

I. Généralités / Définition

II. Historique

III. Implication médico-légale

IV. Epidémiologie

V. Caractéristiques du cannabis

VI. Pharmaco-cinétique du cannabis

VII. Effets du cannabis

VIII. Complications

IX. Tolérance et dépendance

X. Critères diagnostique DSM IV TR

XI. Comment devient-on toxicomanes

XII. Psychopathologie

XIII. Prise en charge

 

Complications du cannabis

A.Intoxication aiguë :

Crise d’angoisse.

Etat oniroïde.

Episodes psychotiques francs :

-  Type délirant « BD »

-  Type dysthymique : dépression / excitation.

Les psychoses cannabiques sont souvent remarquables par l’importance de l’agitation et de l’agressivité.

B.Intoxication chronique :

1.Syndrome amotivationnel :

Décrit par Mac Glothin et West en 1868 lors de l’usage pluri-quotidien du cannabis ; caractérisé par :

Un état d’indifférence.

Déficit de l’activité sociale « professionnelle, scolaire… ».

Perte du sens de l’initiative, le sujet devient passif, refuse l’effort, asthénique et apragmatique.

Déficit du fonctionnement intellectuel :

- Fatigabilité.

- Troubles mnésiques.

- Troubles de concentration.

- Pauvreté de l’idée.

Déficit de l’humeur et de l’affectivité.

-  Indifférence affective aux proches.

-  Emoussement émotionnel.

- Intolérance marquée aux frustrations.

2.Réaction psychotique chronique :

Décrite chez les utilisateurs chroniques à très forte doses.

3.Psychoses cannabiques :

Ont été décrites dans certains pays à grande consommation « Afrique du nord, Egypte » souvent remarquables par l’importance de l’agitation anxieuse et de l’agressivité.

Evolution : elle se fait vers la rémission au bout de quelques semaines.

4.Syndrome dépressif : « près de 40% des toxicomanes »

Un tableau authentique de dépression peut fréquemment émailler l’évolution de la toxicomanie.

Le tableau est souvent masqué par l’effet des drogues.

Les états dépressifs motivent fréquemment une demande de prise en charge.

Il est parfois difficile de différencier les états dépressifs d’un syndrome déficitaire des toxicomanes.

5.Troubles anxieux et du sommeil :

 Constants au cours de toutes les toxicomanies, plus particulièrement dans les périodes de sevrage, même plusieurs mois après. Les patient se traitent alors eux même par des médicament « BZD, barbituriques, hypnotiques… ».

6.Démences :

Les démences d’origine toxique sont rares. Elles seraient plus fréquentes lors de la prise de solvants, barbituriques, alcool ou autres toxiques, souvent associés au cannabis.

7.Alcoolisme :

Est une complication évolutives fréquente du cannabisme, car pris au début pour potentialiser l’effet du cannabis.

8.Conduites suicidaires :

Peuvent se voir lors d’un raptus secondaire à un sentiment de dépersonnalisation ou bien lors d’un accès dépressif.

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Effets clinique du cannabis

Des effets du cannabis sont essentiellement ceux de l’ivresse cannabique ; cependant l’ivresse cannabique est modulée par deux éléments :

Les unes intrinsèques :

-  Personnalité du sujet.

-  Le niveau culturel.

-  Possibilité du contrôle de l’expérience.

-  De même que la concentration du produit actif :

Si quantité inhalée < 03 mg : pas d’effet d’effets subjectifs.

Si quantité inhalée (03 mg – 20 mg) : effets plus ou moins importants, en général euphorisants.

Si quantité inhalée > 20 mg : apparition de pseudo-hallucinations.

-Les autres extrinsèques :

Liés à l’environnement dans lequel est faite l’expérience, interviennent largement dans la réussite du voyage ; ainsi on distingue :

-          Le groupe à haut risque  / Groupes à faible risque. 

Les dérivés du cannabis provoquent :

Exaltation de l’humeur avec sentiment d’expansion, de détachement et d’élation

Exaltation intellectuelle avec hyperesthésie auditive, visuelle et tactile et anesthésique « enchaînement d’un monde sensoriel à l’autre »

Les troubles sensoriels sont parfois prédominants ainsi que de véritables hallucinations, il s’agit de distorsion perceptive, d’illusion et une perturbation plus ou moins marquée des repères temporels et spatiaux

- Des phénomènes délirants sont rares

-On a signalé notamment lors de la première cigarette des céphalées et des lipothymies

La conjonctivite oculaire, la pharyngite et la tachycardie sont des symptômes constants.

Une sécheresse de la bouche, des céphalées, des troubles digestifs, boulimie, toux, soif, des vertiges.

A.Ivresse cannabique :

Moreau de Tours décrit cette ivresse en quatre phases successivement entrecoupées de périodes calmes :

Une première phase :

Bien être euphorique survenant 01 à 02 heures après l’ingestion, pendant laquelle le sujet communique de façon expansive.

Une deuxième phase :

 Caractérisée par une hyperesthésie sensorielle responsable :

-  Illusions voire hallucinations.

-  Sujet débordé de tendresse euphorique ou être victime d’un raptus anxieux.

-  La notion de temps et de l’espace est perturbée et les phénomènes sensorielles engendrent un monde extra-ordinaire.

Une troisième phase :

Du repos extatique, apragmatisme impuissant et bienheureux.

-Une dernière phase :

Permet le sommeil, au réveil le sujet n’éprouve plus de phénomènes particuliers.

Û Cette ivresse cannabique est parfois chez les impulsifs traversée par :

-  Des raptus anxieux.

-  Fugues

-  Réactions tragiques ou meurtrières.

B.Autres effets :

Diminution des performances P- M et entrave l’efficience de la mémoire et de l’attention.

Peut provoquer des diarrhées et des douleurs abdominales lorsque le cannabis est souillé de Salmonelles.

-  Diminution de la fonction sexuelle : chez l’homme une diminution de la spermatogenèse / chez la femme une perturbation de l’ovulation.

Il est de plus en plus incriminé des accidents de la voie publique

L’association du cannabis à ‘l’Extasy’ ou à d’autres drogues n’est pas rare.

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Pharmaco-cinétique du cannabis

Une quarantaine de dérivés du cannabis « des canabinoïdes » ont été isolés mais tous ne sont pas des métabolites actifs, certains thérmolabiles disparaissent avec la combustion de la cigarette.

-Le principal actif du chanvre « cannabis saliva » est le THC ; Tetrahydrocannabiol

particulièrement dans sa forme 9 Tetrahydrocannabiol.

Marijuana ou Kif en contient 1 – 10 %.

Haschich ou Chira en contient 7 – 40 %.

La forme huileuse peut contenir plus de 60 %.

-Métabolisme :le THC est métabolisé au niveau hépatique en un produit plus actif que le THC  Initial « 11 hydroxy THC » ; d’où la sensibilité accrue à la drogue chez les fumeurs réguliers.

- Pic plasmatique :apparaît au bout de vingt minutes.

- Fixation préférentielle : pour les tissus riches en lipides car très lipophile.

- Demie vie : la demie vie de la THC est de 8 à 10 jours.

- Action pharmacologique : principalement para-sympathomimétique par Turn-over de l’Acétyl-choline « sécheresse des muqueuses, apathie, troubles de mémoire ».

- Interaction :avec les récepteurs Gabaergiques, serotoninérgiques, muscariniques, et probablement avec ceux morphino-mimétiques.

-Elimination :principalement fécale et rénale.

Le cannabis peut être détecté au niveau des urines pendant une dizaine de jours en moyenne après la dernière prise. Chez les consommateurs réguliers, ce délai peut aller jusqu’à 60 jours en fonction de la quantité fumée.

Bien que les cannabinoïdes ne soient guère excrétés par la salive, on les retrouve aisément car la voie d’administration est généralement buccale.

Leur extraction est possible dans les cheveux.

-Mode d’utilisation : Ils se consomment de différentes façons :

Préparation à base de feuilles et de fleurs de la plante femelle qui, séchées, sont fumées avec du tabac en cigarettes « marijuana » ou réduites en poudre sont mêlées à des produits ingérables, liquides ou solides ; préparations à base de résine pure, présentées en plaquettes « haschich », qui sont fumées dans des pipes à eau, pressées dans le culot de pipes ordinaires

il est le plus souvent fumé, mélangé à du tabac ou à du crack dans certains pays.

Il peut être ingéré sous forme de décoction, infusion, ou mélangées à du miel, des gâteaux, du sucre avant d’être ingérées : enfin, conglomérat de feuilles et de résine.

Il existe une infinité de manières d’accommoder le cannabis pour la consommation humaine selon les régions, les mœurs, les habitudes, le niveau social du producteur et de sa clientèle.

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Caractéristiques du cannabis

Le cannabis est une plante herbacée, annuelle, originaire de l’Asie centrale « Cannabis Saliva ».

Présentant une grande souplesse écologique, sa présentation ainsi que sa teneur en produit actif varient suivant le climat, l’altitude et le sol.

Elle se présente sous forme d’une plante qui porte à l’extrémité de sa tige des feuilles et un exsudat résineux qui soude de cette extrémité florifère.

Dans les régions tempérées « comme l’Europe », c’est une plante de haute tige « jusqu’à 02 mètres » cultivées pour ses fibres et ses graines oléogineuses « chènevis ».

Dans les pays chauds « régions Asiatiques et méditerranéennes » la plante en réaction à la sécheresse est au climat est de plus petite taille, mais riche en résine « moyen de protection » aux propriétés psychotropes, contenus en plus grande quantité dans les sommités fleuris que dans les feuilles.

Les dérivés du cannabis :

Le cannabis se présente sous trois formes de concentration croissante :

- Le chanvre en nature : « feuilles et sommités fleuris ainsi que la tige de la plante », est desséché, haché, roulé et fumé , souvent mélangé à certains tabacs. Il porte des noms spécifiques aux régions :

- Marijuana en Amérique.

- Grifa au Mexique.

- Liamba ou Riamba au Brésil.

- Dogga en Afrique du Sud.

- Kif « Maroc »’8 à 10% de la production »’ et Takrouri en Tunisie.

- Bhang ou Ganga aux Indes.

- La résine ou exsudats résineux extrait : est présente sous forme de pain compact ou de Plaque de couleur brunâtre, brun-verdatre ou brun-noiratre.

Des normes diffèrent selon les pays :

- Haschich ou chira en Orient et en Afrique du nord.

- Charas en Asie.

C’est la forme la plus répandue du chanvre indien.

- L’huile de Haschich : est une destillation concentrée de Haschich qui est appliquée sur des cigarettes puis fumée, ou ingérée ou encore mélangée à des gâteaux.

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Epidémiologie de la toxicomanie au cannabis

- Le cannabis représente la drogue la plus consommée dans le monde.

- Sur le plan judiciaire, le cannabis représente 60% des interpellations policières.

- 40 % des polytoxicomanes ont débuté par une consommation de cannabis.

- Age de début : 17 – 23 ans.

- La population la plus atteinte : des hommes âgés de 20 à 25 ans.

- Sexe ratio : trois hommes pour une femme.

- Mortalité : aucun décès n’a été signalé pour la prise isolée de cannabis.

- Il s’agit en général d’un sujet mal inséré au point de vue socio – professionnel.

- Le risque cancérigène d’un joint est cinq fois supérieur à celui d’une cigarette.

- La banalisation de l’usage du cannabis se poursuit, environ sept millions de personnes en

France « selon le deuxième rapport de l’observation Français » avaient consommés au moin une fois de la drogue dans leur vie et il s’agit le plus souvent « 9 / 10 » de cannabis.

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Historique cannabisme, toxicomanie au cannabis

L’intoxication par le chanvre est de date ancienne sévissant de façon endémique en orient et dans les pays méditerranéens, puis s’est étendue depuis la dernière guerre dans les pays occidentaux.

Une abondante littérature concerne l’histoire du chanvre remontant à la plus haute antiquité.

La première description détaillée du cannabis se trouve dans un traité de médecine préparé par l’empereur chinois Shun Nung aux environ de l’an 2737 avant J.C.

De puis cette époque, les orientaux désignent le cannabis sous plusieurs appellations telles que : « la paradis du pauvre », « l’apaisement des peines », « le chemin du paradis », « le libérateur du péché ».

Au onzième siècle de notre ère, le vieux de la montagne « cheikh ledjbel » l’utilisait pour asservir les séides à des fins sanguinaires « Haschichen = assassins ».

Au dix huitième siècle, Linné en 1753 le décrit scientifiquement sous le nom de « Cannabis saliva ».

Et c’est au dix neuvième siècle que le cannabis a fait son apparition en occident, Baudelaire le révèle au public en 1860 dans son ouvrage « Paradis artificiel ».

A la même époque opium et haschich firent leur apparition en occident. C’est Moreau « de tours » qui publia le premier travail important sur les désordres mentaux causés par le haschich.

En Indes, la plupart des auteurs affirment non seulement l’existence de psychoses spécifiques dues au chanvre et à ses préparations « ganga, Bhang, Charas » mais aussi leur fréquence.

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