Personnalités pathologiques



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1- Personnalité paranoïaque

2- La personnalité schizoïde

3- Personnalité schizotypique

4- Personnalité antisociale

5- Personnalité borderline

6- Personnalité histrionique

7- Personnalité narcissique

8- Personnalité évitante

9- Personnalité dépendante

10- Personnalité obsessionnelle-compulsive

1- Personnalité paranoïaque :

Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

  • Le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent
  • Est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés
  • Est réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que l’information soit utilisée de manière perfide contre lui
  • Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des événements anodins
  • Garde rancune, c’est-à-dire ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné
  • Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n’est pas apparent pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère
  • Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel

2- La personnalité schizoïde :

Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles clans les rapports avec autrui, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent clans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

  • Le sujet ne recherche, ni n’apprécie, les relations proches y compris les relations intrafamiliales
  • Choisit presque toujours des activités solitaires
  • N’a que peu ou pas (l’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres personnes
  • N’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune
  • N’a pas d’amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents du premier degré
  • Semble indifférent aux éloges ou à la critique d’autrui
  • Fait preuve de froideur, de détachement, ou d’émoussement de l’affectivité

 

3- Personnalité schizotypique :

Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles, et par des conduites excentriques.

Le trouble apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • idées de référence (à l’exception des idées délirantes de référence)
  • Croyances bizarres ou pensée magique qui influencent le comportement et qui ne sont pas en rapport avec les normes d’un sous-groupe culturel (par exemple superstition, croyance dans un don de voyance, clans la télépathie ou clans un « sixième » sens ; chez les enfants et les adolescents, rêveries ou préoccupations bizarres)
  • Perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles
  • Pensée et langage bizarres (par exemple vagues, circonstanciés, métaphoriques, alambiqués ou stéréotypés)
  • Idéation méfiante ou persécutoire
  • Inadéquation ou pauvreté des affects
  • Comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier
  • Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degré
  • Anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se familiarise avec la situation et qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu’à un jugement négatif de soi-même

4- Personnalité antisociale :

Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de 15 ans, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes :

  • Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux, comme l’indique la répétition de comportements passibles d’arrestation
  • Tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par des mensonges répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des escroqueries
  • Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance
  • Irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou d’agressions
  • Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui
  • Irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée d’assumer un emploi stable ou d’honorer des obligations financières
  • absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui

 

5- Personnalité borderline :

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés
  • Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation
  • Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’i mage ou de la notion de soi
  • Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex., dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie).
  • Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations
  • Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)
  • Sentiments chroniques de vide
  • Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
  • Survenue transitoire clans des situations rie stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

 

6- Personnalité histrionique :

Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • Le sujet est mal à l’aise dans les situations ou il n’est pas au centre de l’attention d’autrui
  • L’interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante
  • Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante
  • Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention sur soi
  • Manière de parler trop subjective mais pauvre en détails
  • Dramatisation, théâtralisme et exagération de l’expression émotionnelle
  • Suggestibilité, est facilement influencée par autrui ou par les circonstances considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité.

 

7- Personnalité narcissique :

Mode général de fantaisies ou de comportements grandioses, de besoin d’être admiré et le manque d’empathie qui apparaissent au début de l’âge adulte et sont présents dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • Le sujet a un sens grandiose de sa propre importance (p. ex., surestime ses réalisations et ses capacités, s’attend à être reconnu comme supérieur sans avoir accompli quelque chose en rapport)
  • Est absorbé par des fantaisies  de  succès illimité, de pouvoir, de splendeur,  de  beauté ou d’amour idéal
  • Pense être  «   spécial  »   et unique et ne pouvoir être admis ou compris que par des institutions ou des gens spéciaux et de haut niveau
  • Besoin excessif d’être admiré
  • Pense que tout lui est dû : s’attend sans raison à bénéficier d’un traitement particulièrement favorable et à ce que ses désirs soient automatiquement satisfaits
  • Exploite l’autre dans les relations interpersonnelles :   utilise autrui pour parvenir à ses propres fins
  • Manque d’empathie :   n’est pas disposé à reconnaître ou à partager les sentiments et les besoins d’autrui
  • Envie souvent les autres, et croit que les autres l’envient
  • Fait preuve d’attitudes et de comportements arrogants et hautains

8- Personnalité évitante :

Mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

  • Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté
  • Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé
  • Est réservé  dans   les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule
  • Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales
  • Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur
  • Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres
  • Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager clans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras 

 

9- Personnalité dépendante :

Besoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq (les manifestations suivantes :   

  • Le sujet à du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui
  • À besoin que d’autres assument les responsabilités clans la plupart des domaines importants de sa vie
  • À du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation.  
  • À du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie)
  • Cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point rie faire volontairement des choses désagréables
  • Se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller
  • Lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin
  • Est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul

 

10- Personnalité obsessionnelle-compulsive :

Mode général de préoccupation par l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de l’efficacité qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

  • Préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans au point que le but principal de l’activité est perdu de vue
  • Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches (p. ex., incapacité d’achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies)
  • Dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents)
  • Est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle)
  • Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux ci n’ont pas de valeur sentimentale
  • Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses
  • se montre avare avec l’argent pour soi-même et les autres ; l’argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures
  • se montre rigide et têtu



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Prise en charge des états limites borderline

 

Il n’existe pas de schéma-type de la prise en charge de tels patients. Selon les sujets et les options théoriques, les grandes lignes du traitement varient notablement. Pourtant, certaines

Opérations restent valables quelles que soient les modalités de prise en charge.

A. Hospitalisation :

Qu’elles émanent du patient lui-même ou de l’entourage socio-familial de celui-ci, les demandes d’hospitalisation, souvent en urgence, sont fréquentes, survenant au décours d’une énième décompensation dépressive, d’un passage à l’acte suicidaire ou hétéro-agressif, d’un épisode dissociatif aigu, l’admission est souvent rapidement suivie d’une amélioration symptomatique, la perception du cadre hospitalier suffisant en général à rassurer le patient. Afin de garder à ses yeux son caractère structuré et sa cohérence, évitant ainsi la résurgence de comportements préjudiciables pour la suite de la prise en charge, le séjour doit être court et faciliter une réinsertion rapide du patient dans sa réalité extérieure.

L’hospitalisation doit également se situer dans la mesure du possible dans la continuité de la prise en charge ambulatoire si elle existe, ces patients cherchant souvent à faire rejouer aux différents thérapeutes, leurs conflits intérieurs.

B. Chimiothérapie :

Utile pour passer un cap aigu et sur de courtes durées, les psychotropes voient en général leur efficacité diminuer dans les prescriptions prolongées.

La plupart des études montrent en effet un épuisement de la réponse un à type de molécule donné, quelle qu’elle soit, après quelques mois de traitement.

Les neuroleptiques sont utilisés pour éviter une dissociation psychotique transitoire. Les

NLP sédatifs sont mal tolérés, les NLP désinhibiteurs semblent favoriser une diminution de l’irritabilité, de la labilité et de l’hostilité à l’égard de l’entourage.

Les benzodiazépines, à visée anxiolytique ou hypnotique, sont à utiliser avec la plus grande

parcimonie. Le risque d’accoutumance, d’intoxication volontaire, ainsi que celui d’une action désinhibitrice avec passage à l’acte suicidaire ne doivent pas être sous-estimés chez ce type de patients.

Les antidépresseurs : leur indication est à limiter dans le temps et à des critères strictes

de prescription, notamment la vulnérabilité des patients aux traumatismes affectifs, au manque de confiance en soi et à la dévalorisation pouvant se traduire par un RPM.

L’efficacité des antidépresseurs tricycliques reste incertaine. Les études fournissent des résultats variés mais souvent partiels sur la symptomatologie dépressive.

Certains antidépresseurs sérotoninergiques sembleraient être plus efficaces, susceptibles d’améliorer également les troubles impulsifs. Certains auteurs américains tendent pour leur part à privilégier les inhibiteurs de la monoamine oxydase.

L’électro-convulsivothérapie ne donne pas non plus de résultats concluants sur les

dépressions limites.

Les régulateurs de l’humeur « carbamazépine, lithium » sont efficaces sur un éventail de

symptômes allant de la dépression atypique à l’anxiété ou à l’impulsivité, en passant par les éléments quasi-psychotiques tel que les idées de référence ou les modes de pensée persécutoire. Leur utilisation de plus en plus courante dans cette indication ne doit pas faire oublier leurs effets secondaires non négligeables. La réévaluation du rapport entre les bénéfices et les effets  indésirables doit traitement doit être régulière.

Û Si les médicaments peuvent aider à renforcer l’alliance thérapeutique, ils ne sont qu’un volet de la prise en charge et ils doivent toujours être replacés dans le contexte général de la relation patient-thérapeute.

 

C. Psychothérapie de soutien – cure analytique :

q La psychothérapie de soutien à objectifs limités restant la seule mesure possible, qui vise :

A soutenir le patient sur le plans narcissique ainsi qu’à le rééduquer graduellement à travers le transfert. Un renforcement des capacités d’adaptation du sujet, une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense, obtenir la plus grande amélioration symptomatique possible, un dégagement des contraintes extérieures par une action sur l’environnement et une facilitation des aménagements concrets de l’existence du patient ou l’accompagnement psychologique dans une période de crise.

q La cure analytique reste, quand elle est possible, un traitement de choix. Centrée sur

l’analyse des relations d’objet primitives du sujet, elle permet d’intégrer le Moi et l’identité. les obstacles principaux résident, d’une part dans l’intensité du « transfert négatif » de ces patients, d’autre part dans leurs graves tendances à l’agir.

Kernberg a proposé de les contrôler par l’instauration d’un contrat en début de traitement visant à interdire les comportements destructeurs. Ce cadre un peu particulier, maintenu de façon rigide par des interventions du thérapeute dans la réalité interne « interprétation » et extérieure du patient. Pourrait permettre le ;bon déroulement de la cure sans qu’apparaisse la classique « psychose de transfert ». interrompue en cas de crises aiguës ou d’hospitalisation, sa reprise aide le sujet à lutter contre les angoisses de perte d’objet et d’abandon.

Très souvent cependant, ce type de prise en charge s’avère irréalisable, non acceptée ou non supportée.

D. Techniques cognitives :

L’approche cognitive des personnalité borderline est dominée par les travaux de Young, de Linehan et de Beck. C’est à ce dernier auteur que Debray et Nollet « 1995 » donne la préférence.

Beck insiste sur l’importance du contrat préalable établi avec le patient qui fixe explicitement les règles de la thérapie.

Après le renforcement de la coopération thérapeutique et bien avant l’abord proprement cognitif des schémas, Beck préconise l’affaiblissement de la pensée dichotomique par la méthode progressive du continuum « classement hiérarchique des individus, des situations et des émotions selon les pôles de confiance ou de défiance, de plaisir ou de déplaisir, etc… », puis l’amélioration du contrôle des émotions et de l’impulsivité par une série de techniques cognitives précises. L’abord des schémas, enfin, passe par la prise de conscience par le patient de certains succès remportés dans les épreuves de la réalité qui viennent progressivement invalider certaines croyances antérieures concernant les thèmes d’abandon, de dévalorisation, d’échec et de solitude.

Les états limites – Borderline

Historique des états limites borderline

Épidémiologie des états limites borderline

Clinique des états limites borderline

Diagnostic positif des états limites borderline

Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

Evolution des états limites borderline

Formes cliniques des états limites borderline

Diagnostic différentiel des états limites borderline

Psychopathologie des états limites borderline

Aspect médico-légal des états limites borderline

Prise en charge des états limites borderline

 

Aspect médico-légal des états limites borderline

 

Les personnalité borderline, de par leur impulsivité et agressivité peuvent devenir dangereux et poser des problèmes médico – légaux aggravant ainsi leur pronostic et leur réinsertion sociale.

Les états limites – Borderline

Historique des états limites borderline

Épidémiologie des états limites borderline

Clinique des états limites borderline

Diagnostic positif des états limites borderline

Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

Evolution des états limites borderline

Formes cliniques des états limites borderline

Diagnostic différentiel des états limites borderline

Psychopathologie des états limites borderline

Aspect médico-légal des états limites borderline

Prise en charge des états limites borderline

 

Psychopathologie des états limites borderline

 

Plusieurs théorie essayent de rendre compte de la psychopathologie de l’état limite, elles évoquent dans l’ensemble une défaillance dans la structuration du Moi et dans l’élaboration du narcissisme.

  • Pour Kernberg ; la personnalisé limite renvoie à une structure fixe et stable de la

personnalité. Les manifestations non spécifiques de la faiblesse du Moi, comme le manque de tolérance à l’anxiété, le manque de contrôle pulsionnel, le manque de développement de voies de sublimation ou le manque de différentiation des images de soi et d’objet, avec estompage concomitant des frontières du Moi, prennent en effet, au sein de l’organisation limite de la personnalité, une tonalité particulière que cet auteur appel le syndrome d’identité diffuse, « c’est à dire l’absence d’un concept de soi intégré et d’un concept intégré d’objets totaux en relation avec soi ». Si comme dans le registre névrotique, les frontières du Moi existent dans la plupart des domaines, elles font défaut dans celui des relations interpersonnelles proches, aboutissant alors à un fonctionnement de type psychotique sur ce terrain particulier.

Ce syndrome a des conséquences profondes sur la qualité des relations d’objet internalisée du patient limite, ainsi que sur ses capacité d’abstraction et d’adaptation à la réalité.

« La psychose de transfert » est une illustration de cette fragilité particulière.

L’altération des processus de pensée face à un stimulus peu structuré comme un test projectif en est une autre, l’irruption de fantasmes primitifs pouvant alors altérer transitoirement les capacités d’adaptation.

  • Pour Bergeret ; l’état limite n’est pas une structure, ce n’est ni une névrose, ni unepsychose. Rappelons à ce propos qu’il n’ya pas de communication d’une structure à l’autre, on est soit névrosé, soit psychotique. Il ya donc un espace vide entre deux structures et c’est le domaine des états limites.

Cette organisation ne reproduit ni les caractéristiques du conflit névrotique opposant le ça eu Sur-moi à travers le Moi « conflit génital et œdipien », ni les caractéristiques de la structure psychotique « conflit entre pulsion et réalité » qui remanie le Moi.

Les malades état limite ont dépassé le stade des frustrations et de la psychose, et ils n’ont pas régressé vers ces fixations, ils ne sont ni névrosés ni psychotiques.

Un traumatisme affectif s’est produit très précocement, comme par exemple une tentative de séduction érotique faite par l’adulte, le jeune enfant est alors soumis à une émotion qu’il integre comme étant de nature génitale, sans avoir l’appareil psychique suffisant puisqu’il n’a pas atteint le stade œdipien, l’enfant n’a pas la protection adéquate, il ne peut se réfugier, tantôt vers son père, tantôt vers sa mère. Il en viendra de faire l’économie de la période œdipienne et entrera dans une pseudo-latence.

Le traumatisme a arrêté l’évolution libidinale, cette pseudo-latence qui est précoce et durable, la relation d’objet établie est de type anaclitique, elle va se prolonger jusqu’à l’âge adulte, faisant traverser l’adolescence sans problèmes apparents, c’est là le tronc commun aménagé des états limites, on pourrait le qualifier de pseudo-normalité. Cet aménagement peut rester stable, sans symptômes ; mais le réveil de l’angoisse d’abandon par tout ce qui peut être vécu comme une menace de perte risque d’entraîner une décompensation, certes le plus souvent sur un mode dépressif, mais aussi parfois sur un mode psycho-somatique ou avec de nouveaux aménagement de type pervers , notamment.

La relation d’objet anaclitique constitue une dépendance à l’autre, massive, vitale, aussi bien sur un mode passif que sur un mode de manipulation agressive plus ou moins consciente sans atteindre toutefois la relation fusionnelle propre aux psychotiques.

  • Pour Widlöcher; l’organisation limite de la personnalité ne correspond pas à une structure,elle se caractérise par l’intrication de traits névrotiques et psychotiques et les particularités des conflits qui lui donnent naissance sont la pluralité des fixations pulsionnelles, la part prépondérante des organisations prégénitales, le rôle dominant de l’oralité et le clivage de l’agressivité et des fixations libidinales.

Widlöcher a initialement considéré que les quatre traits sémiologiques fondamentaux des états limites étaient :

-  Une activité fantasmatique dénuée des défenses névrotiques habituelles.

-  Une angoisse d’annihilation « destruction de la cohérence de Soi ».

-  Une organisation chaotique du développement libidinal.

-  Des tendances agressives particulièrement intenses avec crudité de l’expression fantasmatique.

Cet auteur fait de l’importance de l’agressivité un des facteurs étio-pathogéniques des états limites, agressivité liée à des décharges où des niveaux pulsionnels hétérogènes sont en règle générale intriqués. Contrairement à ce qui se passe dans le conflit névrotique, le fantasme, dans l’état limite « revêt la forme d’une attaque interne où représentations du Soi et de l’objet se confondent dans une expérience d’une force menaçante destructrice interne. Dans l’organisation limite, les représentations du soi et de l’objet fonctionnent comme des parties de Soi, des introjects ».

Mécanismes de défense :

Contrairement aux patients névrosés qui utilisent , pour lutter contre l’envahissement pulsionnel, des défenses de haut niveau de l’ordre du refoulement, les patients limites ne disposent en général que de modalités défensives primitives plus proches du fonctionnement psychotique, organisées autour du clivage.

Le Moi est une instance psychique placée entre l’inconscient et l’extérieur, c’est une sorte de peau. Une de ses fonctions est de lutter et de maîtriser les pulsions de l’inconscient qui ne sont pas toutes convenables.

Dans cette lutte, le Moi utilise des moyens ou mécanismes de défense, certains mécanismes sont normaux et observés chez le névrosé. Il s’agit du refoulement et de la sublimation.

D’autres mécanismes de défense sont pathologiques et s’observent chez les psychotique, il s’agit du déni, de l’idéalisation, de la projection et de l’identification.

Projection :

Consiste à projeter sur l’extérieur, sur les autres les pulsions inaccessibles ; par exemple le Moi perçoit une pulsion violente et destructrice puisqu’elle le traverse, mais elle attribue aux autres cette violence perçue « ne vous mettez pas en colère » ; alors que tel n’est pas le cas.

L’objet de cette protection est d’externaliser les images du Soi ou d’objet totalement mauvaise et agressive, mais les objets recevant ces projections deviennent à leur tour menaçants, rendre nécessaire le contrôle de ces objets d’où des manipulations agressives.

Clivage :

Si le clivage du patient psychotique discordant vise à atténuer l’angoisse en fragmentant l’unité du Soi et l’objet, le clivage « limite » est d’une toute autre nature. Il permet le maintien artificiel d’une séparation de soi d’objets internalisés toutes bonnes et toutes mauvaises, reliées aux rejetons pulsionnels libidinaux et agressifs. Il protège ainsi le Moi fragile du sujet borderline contre la diffusion de l’angoisse, lui évitant la confrontation à l’ambivalence et à la souffrance dépressive.

Cliniquement, il se manifeste par une vision infantile et manichéenne du monde ou par de brusques revirements affectifs à l’égard d’une personne qui font passer par exemple sans transition de l’amour vers la haine.

Lors des passages à l’acte, le clivage maintien activement séparée au sein du Moi la fraction qui tire une jouissance directe de la décharge pulsionnelle de celle qui s’afflige et critique. Enfin, le clivage complété par l’idéalisation primitive de soi et la dévalorisation de l’objet permet au sujet de conserver de lui même une image régressive idéale, parée de qualités grandioses.

Mais le maintien par le Moi de ce mécanisme archaïque a un fort coût énergétique sans pour autant toujours empêcher l’émergence déstructurante de l’angoisse : il se traduit par l’estompage des capacités de discernement du patient ainsi que par l’inefficacité relative de la plupart de ses conduites symptomatiques.

En situation thérapeutique, il empêche toute prise de conscience de la réalité et de la complexité des affects liés à une relation d’objet en général, et en particulier la relation au thérapeute.

Idéalisation primitive :

Elle est la conséquence des mécanismes de clivage, les objets externes sont perçus comme totalement bons, afin qu’ils puissent protéger le sujet contre des mauvais objets, contre ses pulsions agressives et contre la contamination de ses objets environnants par projection de son agressivité. Il s’agit d’une manifestation directe d’un fantasme primitif protecteur sans réelle considération pour l’objet idéal. Le Moi du patient doit renforcer des processus toujours plus coûteux d’idéalisation et de clivage. Leur inefficacité déclenche une rage destructrice et un rejet avec déni de l’idéalisation antérieure.

Elle se distingue de l’idéalisation comme formation réactionnelle névrotique visant à idéaliser des objets pour maintenir éloignée la culpabilité du patient venant de son agressivité envers l’objet. le patient névrosé a le souci de l’objet et a accès à la culpabilité, contrairement au patient limite.

Identification projective :

Est proche de la projection, elle consiste à s’identifier à l’objet afin de le protéger « il est comme moi, on est pareil ». Elle permet au patient limite d’expulser à l’extérieur de lui même les mauvaises images de soi et d’objet, les empêchant ainsi de venir menacer les bonnes. Il les projette sur autrui, l’angoisse persécutive le contraignant alors à exercer un contrôle étroit de l’objet perçu comme dangereux et à en forcer encore l’idéalisation. véritable cercle vicieux, ce mécanisme estompe les limites entre soi et l’objet, contribuant au syndrome d’identité diffuse.

Le déni :

Il entretien le clivage, il permet de maintenir hors de la conscience une représentation contradictoire, incompatible avec l’état d’esprit dans lequel se trouve le patient à ce moment là. En effet, le patient peut avoir conscience du caractère opposé de ses sentiments ou pensées en deux moments différents à l’égard d’une personne mais cela n’influence pas la nature de ses sentiments actuels.

Il est très différent de la dénégation liée au refoulement névrotique, le déni se manifeste cliniquement par la connaissance purement intellectuelle d’expériences déjà vécues, ne pouvant modifier ni les affects, ni les actes du sujet. La mise en acte, forme particulière de déni, est une opération mentale pouvant directement déboucher sur des conduites symptomatiques. Elle sert au patient borderline à se protéger en rejetant à l’extérieur de lui-même, avant toute mentalisation, la souffrance liée aux aléas de la relation d’objet.

Il ne peut s’établir de lien affectif entre ces deux états et peut par conséquent dénier l’état actuel de ses sentiments en référence aux sentiments passés qu’il conserve en mémoire.

Omnipotence et dévalorisation :

L’idéalisation de l’objet et l’identification à cet objet ont pour conséquence de renforcer le sentiment d’omnipotence du Soi et de l’objet, qui jouent le rôle protecteur face aux mauvais objets. Si l’omnipotence se situe du côté de l’objet, le patient se soumet à un objet tout puissant et idéalisé dont il attend d’être protégé. Si l’omnipotence se situe du coté du Soi, c’est l’hypertrophie narcissique du patient qui le protège.

La  fragilité de ce mécanisme entraîne un risque de brusque revirement avec une dévalorisation brutale de l’objet « dès que ce dernier cesse d’apporter gratification et protection, il est dévalorisé et rejeté d’autant plus vite qu’il n’existe pas de véritable attachement » ou du Soi qui engendre un effondrement narcissique avec risque suicidaire majeure.

 

Les états limites – Borderline

Historique des états limites borderline

Épidémiologie des états limites borderline

Clinique des états limites borderline

Diagnostic positif des états limites borderline

Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

Evolution des états limites borderline

Formes cliniques des états limites borderline

Diagnostic différentiel des états limites borderline

Psychopathologie des états limites borderline

Aspect médico-légal des états limites borderline

Prise en charge des états limites borderline

 

 

Diagnostic différentiel des états limites borderline

 

1. Devant une dépression :

Discuter les dépressions psychotiques ou nécrotiques.

En général la perturbation de l’humeur n’est pas réactionnelle, le tableaux dépressif majeur avec des caractéristiques atypiques représente un diagnostic souvent difficile à porter. Dans certains cas, seul un test thérapeutique permet d’établir le diagnostic mais dans les dépressions atypiques, on observe des périodes assez longues de dépression.

2. Devant l’angoisse :

On distingue les autres états anxieux.

3. Devant les symptômes névrotiques :

On discutera essentiellement les différentes entités névrotiques mais la symptomatologie ici n’est pas permanente, elle est fluctuante et peu marquée. On discute aussi les troubles sur personnalité névrotique.

4. Devant les symptômes psychotiques :

On discutera essentiellement les psychoses schizophréniques débutantes mais ici les épisodes sont brefs avec absence de dissociation.

On distingue aussi les bouffées délirantes, mais ici il s’agit en général d’expériences de type paranoïaque non hallucinatoires, la critique est rapide, la labilité aussi qui est un l’élément caractéristique « l’ensemble de cette symptomatologie peut disparaître sans traitement psychotrope dès les premières heures d’une hospitalisation en urgence ».

5. Devant les conduites psychopathiques :

On distingue les déséquilibré mental où on retrouve une absence de culpabilité et des conduites très précoces « enfance, adolescence ».

6. Personnalités pathologiques :

  • Personnalité narcissique :

Le  sujet tend à être entêté, séducteur, superficiel, à exploiter autrui et à manquer d’empathie. toutefois il n’ya pas de tendance impulsive, agressive et à tromper . pas d’antécédents  de troubles de conduite dans l’enfance ou de conduite criminelle à l’âge adulte.

le sentiment d’identité est plus stable avec un sentiment grandiose de soi, absence relative de l’aspect autodestructeur et de la crainte de l’abandon.

  • Personnalité schizotypique :

Se caractérise par une bizarrerie de la pensée, perceptions et discours. Les troubles affectifs sont sévères.

Des idées de persécution et des illusions peuvent être présentent mais chez l’état limite elles sont transitoires, présentent plus de réactivité interpersonnelle et répondent plus à l’effet structurant de l’environnement.

  • Personnalité schizoïde :

Caractérisée principalement par une associabilité « retrait lié à une absence de désir d’établir des relations sociales »

  • Personnalité histrionique :

Une tendance à être impulsif, superficiel, à chercher l’excitation, à être téméraire, séducteur et manipulateur. Toutefois ces sujets ont tendance à exagérer leurs émotions, et typiquement ne s’engagent pas dans des comportements anti – sociaux. La manipulation d’autrui existe dans le but d’être pris en charge. Le suicide et / ou l’automutilation sont fréquents, plus grande stabilité des relations inter-personnelles.

  • Personnalité dépendante :

Les attachements sont stables.

Existence de la peur d’être abandonné mais elle réagit en devenant petit à petit plus sereine et soumise et elle recherche de manière urgente une relation de substitution qui lui apportera soutien et soins.

  • Personnalité psychopathique :

Les psychopathes tendent à être mois instables émotionnellement et plus agressifs que ceux qui ont une personnalité limite. La manipulation vise à obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matériel alors qu’elle a pour but dans la personnalité borderline de gagner l’attention des personnes qui s’occupent du patient.

7. Problèmes d’identité :

Dont le cadre est réservé aux soucis concernant l’identité liés à une phase du développement « exp ; adolescence » qui ne sont pas considérés comme un trouble mental

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Historique des états limites borderline

Épidémiologie des états limites borderline

Clinique des états limites borderline

Diagnostic positif des états limites borderline

Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

Evolution des états limites borderline

Formes cliniques des états limites borderline

Diagnostic différentiel des états limites borderline

Psychopathologie des états limites borderline

Aspect médico-légal des états limites borderline

Prise en charge des états limites borderline

 

Formes cliniques des états limites borderline

 

Selon les résultats d’une analyse multi-factorielle, des données comportementales, ont décrit 4 groupes distincts d’états limites « Grinker et al » :

 A. Type psychotique :

Caractérisée par une inadaptation comportementale, perception défectueuse de la réalité. Colère et dépression.

B. Type borderline proprement dit :

Ce type de personnalité présente des troubles anxieux, des moments dépressifs caractéristiques, des facilités de passage à l’acte et des conduites anti-sociales. L’impulsivité se manifeste dans tous les domaines : dépense, toxicomanie, vol, comportement alimentaire et affectif, comportements suicidaires.

Les colères sont intenses et inappropriées, liées aux séparations et aux frustrations. Il existe un sentiment permanent de vide ou d’ennui, des fluctuations de l’humeur et des perturbations marquées de l’identité : image de soi, orientation sexuelle, choix de carrière et choix des valeurs et des amis.

C. Type de personnalité « As If » :

« personnalité as if » de D. Deutsch ( distorsions des relations d’objets internalisés de ces sujets caractérisés par un manque d’authenticité dans leur relation à autrui mais qui donnent superficiellement l’illusion de la normalité ).

C’est dans la relation duelle qu’apparaît nettement son narcissisme mal établi, son besoin de comprendre, de respect, d’affection et de soutien.

Ils manifestent peu d’affects.

Les défenses du Moi prédominants sont replis et intellectualisation.

D. Type névrotique :

Anxiété et dépression anaclitique.

Se caractérise par une anxiété, une dépendance et des affects dépressifs.

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Diagnostic positif des états limites borderline

Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

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Formes cliniques des états limites borderline

Diagnostic différentiel des états limites borderline

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Aspect médico-légal des états limites borderline

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Evolution des états limites borderline

 

L’évolution est fluctuante, variable avec les frustrations actuelles « sentimentales, sociales, professionnelles », les séparations ou les menaces de séparation avec l’objet anaclitique « décès, rupture sentimentale, mariage et séparation d’un fils chéri, blessures narcissiques par ennuis financiers, mise à la retraite ».
Outre les complications possibles des épisodes anxio-dépressifs « risque suicidaire notamment », les personnalités borderline en raison de leur impulsivité, présentent des conduites anti-sociales avec conséquences médico-légales.
Fréquence des tentatives de suicide qui sont plus élevés chez le jeune adulte et décroissent progressivement par la suite.
On peut aussi avoir des crises d’angoisse aiguës, des épisodes de dépersonnalisation, des décompensations psychotiques aiguës.
Complications somatiques fréquentes : toxicomanie, alcoolisme, infection HIV, des conséquences de passage à l’acte agressif « fractures… ».
Fréquence de l’association chez les hommes avec des épisodes d’abus d’alcool et de substances toxiques diverses, et chez la femme, avec des troubles des conduites alimentaires « boulimie ».
La mortalité est très importante. La mort précoce : Elle est fréquente, le plus souvent par suicide, mais aussi par accident et par maladie.
La plupart des sujets deviennent plus stables dans leurs relations et leur travail pendant leur quatrième et cinquième décennie. Bien que la tendance aux émotions intenses, l’impulsivité et l’intensité dans les relations interindividuelles durent souvent toute la vie, les sujets qui entament une action thérapeutique manifestent souvent une amélioration débutant parfois au cours de la première année. La plupart de ces sujets deviennent plus stables dans leurs relations et leur travail au cours de la trentaine et de la quarantaine.

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Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

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Critères diagnostiques DSM IV R états limites borderline

 

Mode général d’instabilité des relations inter-personnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes :
1.    Efforts effrénés pour éviter les abandons réels et imaginés.
2.    Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes      de déréalisation excessive et de dévalorisation.
3.    Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistance de l’image ou de la notion de soi..
4.    Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet « exp : dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ».
5.    Efforts effrénés pour éviter les abandons réels et imaginés.
6.    Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes
de déréalisation excessive et de dévalorisation.
7.    Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistance de l’image ou de la notion de soi..
8.    Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet « exp : dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ».
9.    Répétition de comportements de gestes ou menaces suicidaires ou d’automutilation…etc.
10.    Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur « dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété
durant habituellement quelques heures et rarement quelques jours ».
11.    Sentiment chronique de vide.
12.    Colères intenses et inappropriées ou difficultés à contrôler sa colère « fréquentes manifestations de mauvaise
humeur, colère constante ou bagarres répétées ».
13.    Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

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Diagnostic positif des états limites borderline

 

Il repose d’abord sur les caractéristiques de la symptomatologie clinique à savoir :

  • Polymorphisme, labilité, alternance ou existence de plusieurs symptômes.
  • Caractère et type d’angoisse.
  • Caractère et type de dépression.
  • L’histoire morbide et non celle d’un seul épisode, permettent de poser le diagnostic d’état limite après avoir procédé à l’élimination par défaut. Mode de relation d’objet type anaclitique ;  mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers.
  • Tests psychométriques essentiellement projectifs type Rorschach pour mettre en évidencele type d’angoisse et les mécanismes de défense spécifiques.

Il permet de mettre en évidence l’existence d’oscillations permanentes entre des phases de fonctionnement primaires et secondaires.

Plus de signes de dépendance affective « comparés aux psychotiques et névrosés », plus de signes d’hostilité que chez les psychotiques, utilisation plus fréquente de dévalorisation, d’identification projective et confabulations que chez les névrosés.

  • MMPI : il n’existe pas de profil – type spécifique de personnalité borderline mais que néanmoins, deux caractéristiques sont généralement identifiées : un score important pour l’échelle F et une élévation globale du profil.
  • TAT « thematic apperception test » : les réponses contrastent avec celles apportées au test de Rorschach. Ficheux insiste sur le respect, face à un matériel formel, de l’épreuve de réalité, sur la capacité à instaurer des liens, sur la capacité à construire une histoire avec des règles, sur la cohérence interne des récits et sur la maîtrise de la distance réflexive.

 

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Clinique des états limites borderline

 

Malgré le polymorphisme clinique de ces patients, il est possible de dégager certaines manifestations psychopathologiques non spécifiques certes mais dont la sémiologie propre et surtout le groupement ou l’alternance doivent évoquer le diagnostic

A.L’angoisse :

Manifestation la plus constante, elle figure dans toutes les descriptions cliniques des états limites. Elle est difficile, flottante, se caractérise par la facilité avec laquelle elle envahit le patient et par la labilité, il ne s’agit ni d’une angoisse banale de type névrotique, ni une angoisse de morcellement schizophrénique ; mais plutôt d’un sentiment de « vide » ou de « manque incomblable ». Elle est permanente, flottante, allant du « mal de vivre chronique » à la grande crise aiguë avec son cortège de manifestations somatiques, sidération mentale et déréalisation. Elle envahit le patient facilement sans réelle circonstances déclenchantes, ainsi que sur son caractère diffus et incontrôlable.

Pour Bergeret ; cette angoisse correspond à une angoisse de perte d’objet « abandon » qui apparaît dès que le sujet imagine que son objet « anaclitique » va lui faire défaut, cette crainte de l’abandon est permanente.

La lutte contre cette angoisse se manifeste par :

Des moments d’hypomanie ou d’euphorie.

Une instabilité : recherche permanente de l’autre ou des autres ayant besoin d’affection, de réassurance, le sujet peut séduire mais se montre incapable de se fixer dans une relation stable. Cette nécessité d’être apprécié peut donner une façade hyperadaptée, de bonne réussite professionnelle, comme s’il possédait une maturité, alors que c’est le groupe qui participe au soutien de son immaturité « personnalité as if » de D. Deutsch ( distorsions des relations d’objets internalisés de ces sujets caractérisés par un manque d’authenticité dans leur relation à autrui mais qui donnent superficiellement l’illusion de la normalité ).

C’est dans la relation duelle qu’apparaît nettement son narcissisme mal établi, son besoin de comprendre, de respect, d’affection et de soutien.

 

B. Symptômes d’apparence névrotique :

Ils sont divers et fluctuants, associés entre eux de façon variable. Ils présentent quelques caractères qui les distinguent des manifestation purement névrotique.

1.  Symptômes d’allure phobique :

Ils sont fréquents, multiples, labile, sont surtout ceux qui concernent le corps ou le regard de l’autre « phobie du regard, éreutophobie, peur de parler en public ». on retrouve également des phobies à la limite des TOC « phobie de saleté ». Le fait des efforts pour rationaliser ses troubles qui revêtent une tonalité persécutive. Sont également caractéristiques des phobies multiples, voire des panphobies socialement invalidantes.

2.  Symptômes d’allure obsessionnelle :

Les idées obsédantes et les rituels sont également fortement rationalisés, et ne s’accompagnent pas de lutte ni d’autopunition.

3.  Les symptômes de conversion :

Ils sont dénués d’érotisation et da fantasmes, le contexte est surtout agressif et manipulateur, avec une demande régressive, il peut s’agir de conversions atypiques ou avec un déficit fonctionnel grave et une grande revendication.

On rencontre des épisodes aigus tels des états crépusculaires, des fugues dissociatives, des amnésies, des troubles de la conscience.

Ces symptômes sont labiles et ne s’organisent pas.

4.  Les symptômes hypocondriaques :

Ils concernent essentiellement des angoisses nosophobiques envahissantes, rationalisées, d’allure persécutive, stéréotypée « l’air, la pollution, les aliments ».

C. Les troubles thymiques :

La prévalence des troubles dépressifs « 40 à 60 % » des patients état limite, souffrent d’un syndrome dépressif majeur. Est elle que certains auteurs comme Bergeret en fait l’élément central de l’organisation structurelle du patient limite ; il dit « le danger immédiat contre lequel toutes les variétés d’états limites luttent, c’est avant tout la dépression » ou encore  « sans l’objet anaclitique, le patient va sombrer dans la dépression ».

  • Labilité de l’humeur, passage rapide d’une humeur normale à une humeur expansive,dépressive ou anxieuse.
  • La rareté du ralentissement psycho-moteur et s’il est présent, l’absence de variationcircadienne.
  • La rareté des sentiments de culpabilité et d’auto-accusation , témoignent de l’absence d’intégration des interdits Surmoiques.
  • La tonalité affective est dominée par des sentiments d’ennuis profonds, de vide chroniqued’insatisfaction et de désintérêt pour les objets qui pourraient être gratifiants
  • L’importance de la douleur morale.
  • Le désespoir et l’impuissance face à un objet inaccessible.
  • Attitudes d’exigence et de manipulation de l’entourage.
  • Des sentiments de rage froide, de colère plutôt que la tristesse, la colère est le plus

souvent rapportée par le patient qui observée par le clinicien, elle est inapproprié et mal maîtrisée ainsi que les accès de violence peuvent se retourner contre le sujet lui même. Témoignant du monde chaotique interne de ces patients.

  • L’intolérance à la solitude s’associe à l’insatisfaction et aux repproches adressés auxautres.
  • Le retrait lui aussi peut être interprété comme un refuge contre l’établissement d’unerelation à autrui trop proche vécue comme dangereuse.
  • Le risque suicidaire est majeur
  • La moindre sensibilité aux psychotropes.

D.Troubles du comportement type impulsif :

Ils touchent l’ensemble de la vie du sujet ; instabilité affective, professionnelle…etc.

La manipulation agressive de l’autre caractérise leur mode relationnel.

Chez ces patients, la symbolisation fait défaut, et le passage à l’acte fait partie intégrante de leur mode relationnel, soulignant la fragilité du Moi et l’alternance entre :

Dépendance / autosuffisance.

Idéalisation / dévalorisation.

Fusion / fuite.

Demande massive / angoisse d’abandon.

1.  Le passage à l’acte :

Ils sont principalement auto-agressifs à type d’automutilation, tentatives de suicide, ivresse aigu, surdosage de toxiques ou de médicaments, accès boulimiques, accidents de la voie publique ou autres conduites à risque récurrentes.

Ils peuvent être également hétéro-agressifs à type de colère, violences, vols. Erigés en véritable mode de communication. Les passages à l’acte touchent également la vie sociale du patient avec ruptures sentimentales, professionnelles à répétition malgré une bonne qualité d’investissement.

Kernberg a précisé que le passage à l’acte est égosyntonique, c’est à dire qu’au moments où le patient passe à l’acte, il obtient une satisfaction pulsionnelle, un soulagement, avec à distance une critique sévère de son geste, cependant aucune élaboration n’est possible d’un passage à l’acte à un autre, du fait de clivage défensif et de l’absence d’intégration des instances Surmoique entretenant les répétitions, poussant certains auteurs à parler de dépendance à ce type de conduites.

Le jugement sévère porte sur ses propres actes et d’autocritiques, manque en effet chez les déséquilibrés dont les défenses pathologiques par ailleurs ne sont pas représentées par le clivage.

2.  Les conduites de dépendance :

Elles émanent d’un mode relationnel dépendant du patient. En effet, le patient entretien avec certaines personnes de son entourage une relation de soumission « image d’une relation parent-enfant » avec idéalisation et des moments de bascule vers une agressivité à l’égard de l’objet « dévalorisation de l’objet préalablement idéalisé » qui n’a pas répondu à ses attentes.

Alcoolisme et toxicomanie sont fréquemment observés chez les patients borderline « prothèse externe » selon Kernberg, le toxique ou l’alcool vient pallier un narcissisme défaillant. Procurant à la fois gratification immédiate et manque, l’usage de telles substances reproduit artificiellement le clivage.

Dans ce registre peuvent également se rencontrer des troubles du comportement alimentaire « boulimie, anorexie – boulimie et plus rarement anorexie simple » ou des conduites de jeux pathologique et d’achats compulsifs.

Fréquentes également, les tendances sexuelles perverses polymorphes prennent la forme d’une véritable addiction avec recherche permanente de promiscuité. Il s’agit d’une succession d’expériences impulsives, cahotiques, imprévisibles, tant hétéro- qu’homosexuelles, sadiques que masochistes, peu liées à un scénario pervers déterminé, toujours infiltrées d’agressivité. La variabilité du partenaire et les conduites à risque sont de règle.

Selon Kernberg, certains comportements sous-tendus par des déviations pulsionnelles « miction, défécation » sont très évocateurs de personnalité limite.

3.  Modalités relationnelles :

Le mode de relation anaclitique s’exprime, selon Bergeret, sous la forme d’une attente passive de satisfactions et d’une manipulation agressive du partenaire, le patient ne pouvant aménager une quelconque souplesse dans la distance relationnelle. A travers ce type de lien, qui reproduit ses attachements parentaux précoces, le sujet limite, oscillant entre la fusion et la fuite, confronte l’autre à son avidité affective jamais comblée. Réactions auto – ou hétéro-agressives et rejet sont la règle dès que le partenaire ne répond pas exactement aux exigences de cette demande massive, renvoyant alors le patient à ses angoisses d’abandon.

Bien entendu, ces modalités objectales particulières infiltrent également le lien que ce type de patient tisse avec ses thérapeutes, rendant toute prise en charge « chimiothérapique ou psychothérapique » délicate.

E. Symptômes d’allure psychotique :

Les épisodes psychiatriques aigus sont assez courants chez les patients borderline. Bien connus des services d’urgence où ils se présentent régulièrement dans un état inquiétant semblant imposer une hospitalisation, ils confrontent dès ce premier contact leur interlocuteur à l’avidité de leur demande d’aide.

La déréalisation « appréhension déformée de la réalité extérieure» et la dépersonnalisation

« appréhension déformée de la réalité interne » sont fréquentes et interviennent surtout au cours des paroxysmes anxieux avec pseudo-confusion « préservation des repères temporo-spatiaux » et d’ambiance persécutive.

Ces tableaux quasi-psychotiques transitoires ne correspondent pas pour Marcelli, à une rupture complète avec la réalité extérieure, mais à une incapacité du patient, du fait de son chao interne, à en retrouver la signification habituelle. Il s’agit en général d’expériences de type paranoïaque non hallucinatoires « idées de référence, suspicion non justifiée » et de pensée bizarre « pensée magique, sixième sens, impression de dédoublement ».

Caractéristiques : critique rapide et la labilité qui est l’élément le plus caractéristique « l’ensemble de cette symptomatologie peut disparaître sans traitement psychotrope dès les premières heures d’une hospitalisation en urgence ».

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