LES TROUBLES PHOBIQUES : Agoraphobie, Phobie sociale et Phobie simple

I- Définition de la phobie

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique

III- Les différents troubles phobiques

1- Agoraphobie

2- Phobie sociale

3- Phobies simples

IV- Traitement des troubles phobiques

I- Définition :

La phobie correspond à une anxiété déclenchée par un objet, une situation ou une personne n’ayant pas en eux-mêmes de caractère objectivement dangereux et conduisant à un comportement d’évitement de ceux-ci.

Elle disparaît en dehors de l’objet, de la situation ou de la personne.

Une situation dite « phobogène » ne présente pas de caractère objectivement dangereux.

Les troubles phobiques sont séparés en trois groupes :  

•   Agoraphobie

•   Phobie sociale

•   Les phobies simples

II- Caractéristiques clinique générales d’un symptôme phobique :

Ces caractéristiques sont  communes à toutes les  phobies d’origine névrotique.

Crises d’angoisse uniquement suscitées par la présence réelle d’un l’objet ou d’une situation ne présentant pas objectivement de caractère dangereux.

Le patient a conscience du caractère morbide du trouble.

Il réalise des conduites visant à éviter l’angoisse :

•   conduites d’évitement de l’objet ou de la situation phobogène.

•   conduites de réassurance à l’aide de personnes ou d’objet « contraphobiques » permettant, en leur présence, d’affronter la situation phobique sans angoisse ;

•   conduites de fuite en avant, donnant lieu à un affrontement délibéré du danger redouté, à une attitude de bravade, de défi.

III- Les différents troubles phobiques :

1- Agoraphobie :

A- Définition :

Une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une attaque de panique : rue, lieux publics, centres commerciaux, cinémas, théâtre, transports en communs.

B- Epidémiologie :

Elle débute entre 16 et 35 ans.

Elle prédomine chez la femme (80%).

La prévalence est comprise ente 8 et 20% en population générale.

Certains    facteurs   comme l’existence d’une forte angoisse de  séparation pendant    l’enfance ou de terreurs nocturnes prédisposeraient à son apparition.

On retrouve parfois des facteurs précipitants dans l’année d’éclosion du trouble : une   rupture sentimentale, une séparation, une maladie ou la perte d’un proche, un accident, une affection médicale personnelle.

C- Retentissement et évolution :

Le   retentissement social peut être important jusqu’au confinement au domicile.   L’agoraphobe réduit d’autant plus ses activités que ses peurs envahissent son existence.

On retrouve dans certaines agoraphobies des symptômes de phobie sociale.

Des symptômes non phobiques sont souvent observés conjointement : crises d’angoisse, attaques de panique, périodes dépressives, symptômes obsessionnels (rituels).

L’intensité des phobies   et   des   conduites   d’évitement   est   variable   chez   un   même   sujet au cours du temps.

L’évolution   est   variable,   souvent   marquée  par des périodes de rémission,   entrecoupées de crises d’angoisse. Il peut exister des résolutions spontanées. Une guérison est d’autant moins probable que le trouble est installé depuis longtemps.

2- Phobie sociale :

A- Définition :

Elle est définie comme la peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouve exposé à l’attention particulière d’autrui et la peur d’agir,  en   conséquence de façon humiliante ou embarrassante.  

L’angoisse est liée au regard d’autrui et repose sur la crainte d’être jugé ou évalué de façon négative.  

On regroupe dans les phobies sociales la peur en public de :  

 • de parler ou écrire   • de répondre à des questions   • de passer des examens   • d’utiliser des toilettes publiques   • de manger, vomir ou ne plus avaler   • de transpirer   • de trembler, de rougir….  

Le sujet redoute toute situation où il risque d’être soumis à la critique. Son autodépréciation spontanée est constante. Cette peur peut gêner les   performances du sujet dans la situation redoutée venant justifier en apparence et dans un deuxième temps les craintes antérieures.  

Elles entraînent tout un cortège de stratégies d’évitement des situations redoutées et à l’extrême une agoraphobie.

B- Epidémiologie :

•   L’âge d’apparition est précoce 15 à 21 ans.

•   Contrairement aux autres troubles anxieux, le sexe ratio est égal à 1.

•   La prévalence varie entre 2 et 16% selon le seuil retenu.

•   La demande d’aide est tardive : après 7 à 20 ans d’évolution.

C- Evolution et complications :

Les mêmes complications que dans l’agoraphobie sont à craindre ; les tentatives de suicide seraient plus fréquentes.  L’évolution est plus continue que l’agoraphobie, les rémissions plus rares et le handicap important.  

L’évolution est habituellement sans rémission en l’absence de traitement.

3- Phobies simples :

Elles débutent entre 8 et 11 ans.  La prévalence est difficile à estimer en population générale mais elle atteindrait 8%.

Elles regroupent la crainte isolée :  

• du sang, des soins dentaires, de certains actes médicaux  • des animaux (les plus fréquentes)  • des hauteurs, des espaces clos  • des voyages en avion, en bateau  • de l’orage  • d’objets inanimés (couteaux, fourchettes)  

Les phobies simples ne sont pas accompagnées de crises d’angoisse spontanée, d’état anxieux ou de pensées obsessionnelles.  La peur du sang et des soins dentaires sont aussi très fréquentes et parfois avec des conséquences gravissimes. Le handicap sinon est le plus souvent limité.

IV- Traitement des troubles phobiques :

1 – Chimiothérapique :

a – Antidépresseurs :

La prescription d’antidépresseurs (tricycliques ou sérotoninergiques) peut être utile, notamment en cas de Trouble panique associé, lorsque le niveau d’anxiété de base est élevé, ou en cas de complication (dépression). Ils ont un effet préventif des attaques de panique.

-   Tricycliques : imipramine (Tofranil®) ; clomipramine (Anafranil®) ; amitriptyline (Laroxyl®) à une posologie moyenne 25-75 mg/j. L’efficacité est maximale à partir de 2-3 mois.

-   ISRS : Fluoxetine (Prozac®) à 10-20 mg/j, Paroxetine (Deroxat®) à 20 mg/j ; Sertaline (Zoloft®) à 25-50 mg/j ; citalopram (Seropram®) à 20-30 mg/j ; Venlafaxine (Effexor®) à 25-75 mg/j.

-   IMAO-A : Moclamine® : 150-450 mg/j

b – Les tranquillisants:

Ils ne sont pas à utiliser en première intention. Ils diminuent les manifestations anxieuses mais ne sont pas efficaces sur les conduites d’évitement. Leur emploi doit rester ponctuel : Benzodiazépines, Buspirone (Buspar®), Carbamates (Equanil®).

2 – Psychothérapique :

a – Thérapies cognitivo-comportementales :

* Désensibilisation systématique :

Le patient et le thérapeute établissent une liste hiérarchique des phobies. Le sujet imagine au cabinet du médecin les situations phobogènes selon une progression préétablie et apprend en même temps à se relaxer en y pensant sur un mode fictif.

* Exposition progressive « in-vivo » :

Dans cette technique, le patient est confronté progressivement aux stimuli dans la réalité.

* Technique d’immersion : « flooding » :

Le thérapeute apprend au patient à supporter, en sa présence, la confrontation à la situation phobogène maximum.

Le stimulus peut être imaginé ou d’emblée dans la réalité.

b – Autres psychothérapies

Les psychothérapies de soutien ou analytiques seront adaptées à chaque cas. Elles visent à la prise de conscience des représentations refoulées qui génèrent les phobies.

Diagnostic différentiel de l’agoraphobie

1. Anxiété anticipatoire retrouvée dans les troubles panique :

Ici l’inquiétude est essentiellement centrée sur la peur d’avoir une nouvelle crise vécue dans une attente permanente d’une catastrophe pouvant survenir dans n’importe quelle situation.

Dans l’agoraphobie, cette crainte peut toujours être reliée à des endroits ou des situations.

2. Trouble anxiété généralisée :

Ces patients se plaignent d’avoir peur de tout. Ils n’ont pas d’inquiétude face à une ou plusieurs situations précises. Schématiquement ils craignent le pire, et ne sont pas rassurés par une tierce personne ni par le fait de ne pas avoir sortir de chez eux.

3. Phobie sociale :

Les patients évitent les situations sociales ou de performance dans lesquelles ils redoutent d’agir d’une manière humiliante ou gênante.

4. Phobie spécifique :

Le sujet évite un objet ou une situation redoutée.

5. Trouble délirant :

L’évitement est lié à la peur persécutive.

6. Troubles obsessionnels compulsifs :

L’évitement est en rapport avec les idées obsédantes « thème de saleté peur de la saleté conduisant à l’évitement ».

7. Hypocondrie :

L’évitement ici est caractéristique, les sujets hypocondriaques sont préoccupés par la crainte d’avoir une maladie.

8. Les syndromes dépressifs :

On les distingue des réactions dépressives consécutives à un épuisement sans cesse en proie à une peur pathologique. Ces sujets sont souvent tristes, rapportent un découragement qui peut s’exprimer par des crises de larmes, voir des idées pessimistes. Ces états de démoralisation relativement fréquents sont souvent passagers et s’accompagnent rarement d’autres signes dépressifs.

L’apparition d’autres symptômes, comme les troubles de l’appétit, insomnie avec réveils précoces, les troubles de la sexualité ou de désinvestissement affectif, signent une complication thymique.

9. Anxiété de séparation :

Les enfants évitent les situations qui les conduisent loin de chez eux ou de leurs proches.

10. Craintes réalistes :

Concerne le fait d’être dans une situation d’incapacité.

- Chez les sujets âgés : la peur de traverser une rue peut aboutir à une limitation des déplacements.

- S’évanouir pour un individu qui présente des attaques ischémiques transitoires.

 

Généralités – définition de l’agoraphobie

Épidémiologie de l’agoraphobie

Clinique de l’agoraphobie

Critères DSM IV de l’agoraphobie

Évolution et complications de l’agoraphobie

Diagnostic différentiel de l’agoraphobie

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

Evolution et complication de l’agoraphobie

- L’évolution de l’agoraphobie et sa relation avec l’évolution des attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou une rémission des attaques de panique peut être suivie de près par une diminution correspondante de l’évitement agoraphobie et de l’anxiété. chez d’autres, l’agoraphobie peut devenir chronique, que les attaques de panique soient présentes ou non.

- L’extension de l’évitement avec claustromanie et isolement sociale.

- Anxiété anticipatoire et sa composante comportementale.

- Des épisodes dépressifs majeurs.

- Toxicomanie médicamenteuse : surtout aux benzodiazépines.

- Des conduites d’alcoolisation : l’alcool est souvent utilisée pour ses effets réputés

anxiolytiques et pour affronter une situation phobogène.

 

Généralités – définition de l’agoraphobie

Épidémiologie de l’agoraphobie

Clinique de l’agoraphobie

Critères DSM IV de l’agoraphobie

Évolution et complications de l’agoraphobie

Diagnostic différentiel de l’agoraphobie

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

Critères diagnostiques DSM IV 4 agoraphobie

Agoraphobie

A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’AP soit inattendue soit facilitée par des situations spécifiques ou bien en cas de symptômes à type de panique. Les peurs agoraphobies regroupent typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile, être dans une foule ou dans une file d’attente, sur un pont ou dans un autobus, un train ou une voiture.

B. Les situations sont soit évitées, soit subits avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d’avoir une attaque de panique ou des symptômes à type de panique ou bien nécessitent la présence d’un accompagnant.

C. L’anxiété ou l’évitement phobique n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale, une phobie spécifique, un TOC, un PTSD ou un trouble anxiété séparation.

Trouble panique avec Agoraphobie

A.    A la fois (1) et (2) :
(1). Attaques de panique récurrentes et inattendues.
(2). Au moin une des attaques s’est accompagnée pendant un mois « ou plus » de l’un « ou plus » des symptômes suivants :
a)    Crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique.
b)    Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences.
c)    Changement de comportement important en relation avec les attaques.

B.    Présence d’Agoraphobie.

C.    Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

D.    Les attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une phobie sociale, une phobie spécifique, un TOC, un PTSD ou un trouble anxiété de séparation.

Agoraphobie sans antécédents de trouble panique

A. Présence d’agoraphobie liée à la peur de développer des symptômes de type panique.

B. n’a jamais satisfait aux critères du trouble panique.

C. La perturbation n’est pas due aux effets d’une substance ou d’une affection médicale générale.

D. Si une affection médicale générale associée, la peur décrite dans le critère A est manifestement excessive par rapport à celle habituellement associée à cette affection.

 

Généralités – définition de l’agoraphobie

Épidémiologie de l’agoraphobie

Clinique de l’agoraphobie

Critères DSM IV de l’agoraphobie

Évolution et complications de l’agoraphobie

Diagnostic différentiel de l’agoraphobie

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

Epidémiologie de l’agoraphobie

  • L’agoraphobie concerne 3 – 4 % de la population.
  • Environ  1/3 à la moitié des sujets ayant un diagnostic de trouble panique en population générale ont également une Agoraphobie.
  • L’agoraphobie débute vers 25 ans.
  • L’agoraphobie avec trouble panique débute vers 35 à 40 ans.
  • L’agoraphobie frappe surtout les femmes, qui ont tendance à développer cette peur dans les premières années de leur vie adulte.
  • Les études des jumeaux montrent l’existence d’un facteur génétique dans le développement des troubles.

Généralités – définition de l’agoraphobie

Épidémiologie de l’agoraphobie

Clinique de l’agoraphobie

Critères DSM IV de l’agoraphobie

Évolution et complications de l’agoraphobie

Diagnostic différentiel de l’agoraphobie

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

Agoraphobie

En matière d’Agoraphobie, il y a un mot d’abord « Humilité », Agora signifie en grec ‘place du marché, lieu de rassemblement et de réunion’.

L’agoraphobie englobe un grand nombre de peurs phobiques dont le point commun est de s’associer de manière préférentielle en un syndrome unique que l’on peut distinguer des phobies sociales et simples.

Les rapports entre TP et agoraphobie ne sont pas encore éclaircis, dans l’agoraphobie comme dans les autres troubles phobiques, les crises d’angoisses sont dites situationnelles, dans le TP, les attaques vont également apparaître spontanément, sans aucune relation avec l’environnement.

Définition : Phobie liée à l’espace d’où le patient ne peut ou craint de ne pouvoir sortir ou de ne pas trouver de secours. Il évite de se retrouver seul dans les endroits où il est difficile de s’échapper, où il n’y a pas d’issue.

Définition américaine : une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une attaque de panique ».

Généralités – définition de l’agoraphobie

Épidémiologie de l’agoraphobie

Clinique de l’agoraphobie

Critères DSM IV de l’agoraphobie

Évolution et complications de l’agoraphobie

Diagnostic différentiel de l’agoraphobie

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques

 

 

Troubles phobiques

Généralités / Définitions

La phobie est une crainte irrationnelle et angoissante, jugée comme excessive et absurde par le patient, déclenchée par la présence d’un objet ou d’une situation ne présentant pas de caractère objectivement dangereux. L’angoisse disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation phobogène.

On distingue les états phobiques et les symptômes phobiques. Dans les premiers, la phobie domine la symptomatologie, les seconds entrent dans le cadre d’autres syndromes où la phobie n’est plus au premier plan. L’anxiété possède une place centrale dans les troubles phobiques.

Les caractéristiques générales des états phobiques :

  • Angoisse déclenchée uniquement « en présence » de l’objet ou de la situation photogène ; elle est caractérisée par une peur subjective et des manifestations somatiques de l’angoisse.
  • Conscience du caractère excessif ou absurde de la crainte.
  • Présence d’un comportement visant à conjurer l’angoisse :

-  Conduites d’évitement.

-  Conduites de réassurance.

-  Conduite de fuite en avant.

On distingue trois types des phobies :

  • Agoraphobie : phobie liée à l’espace d’où le patient ne peut ou craint de ne pouvoir sortir ou de ne pas trouver de secours. Il évite de se retrouver seul dans les endroits où il est difficile de s’échapper, où il n’ya pas d’issue.
  • Phobies sociales : peur d’être observé et jugé par les autres, dans des situations de groupe ou d’évaluation où l’on se trouve exposé à l’observation attentive d’autrui, accompagnée de manifestations somatiques de l’anxiété. le sujet craint d’agir de manière honteuse ou embarrassante devant les autres.
  • Phobies simples ou spécifiques : il s’agit des phobies mono-symptomatiques peuenvahissantes et limitées portant sur des objets ou des situations très spécifiques.

Historique des troubles phobiques

  • Depuis Hippocrate jusqu’au 19eme siècle, la littérature rapporte des descriptions cliniquesd’hommes qui souffraient de peur « ce qui n’a pas lieu d’être effrayant ». ce n’est qu’à partir de 1870 que les troubles phobiques apparaissent dans le champ psychiatrique.
  • Westphal dès le XVII siècle, établit le premier à proposer d’isoler « la peur de traverser les places et les rues »  des autres troubles nevropathiques et lui a donné le nom de l’agoraphobie.
  • Ball 1879, décrit la claustrophobie.
  • A. Pitre et E Regis  s’attribuèrent la paternité de la première description de l’éreutophobie aux travers d’une publication de 1897 et d’une note additionnelle très polémique en 1902 dans les ‘archives de la neurologie’.
  • Janet 1903, introduit le terme de phobie sociale « situations sociales ». La littérature médicale évoque de manière spécifique différentes formes d’anxiété sociale éreutophobie, phobie sociale, timidité pathologique… »   vers la fin du dix neuvième siècle.
  • Marks proposait de distinguer les phobies des stimuli internes « phobies obsédantes, phobies des maladies », et celles des stimuli externes »agoraphobie, phobie sociale, phobie des animaux et autre phobies spécifiques » à partir de la fin du dix neuvième siècle .
  • Freud 1895, donne l’autonomie à la nevrose phobique en publiant l’article « obsessions et phobies », il distingue d’une part les obsessions qui se caractérisent par une  idée qui s’impose au sujet et par un état émotif associé qui peut être l’anxiété, d’autre part les phobies où l’état émotionnel est toujours l’anxiété. Il distingue : Les phobies communes et les phobies spécifiques.
  • Le psychiatre japonais Morita « cité par Takahashi » a décrit dans les années 1920 le célèbre syndrome tai-jin-Kyôfu « Kyôfu = peur / tai-jin = contacts sociaux ».
  • Certains auteurs cependant, comme Klein en font actuellement une des modalités évolutivesdes troubles anxieux paroxystiques selon le schéma : Attaque de panique – Trouble panique – Agoraphobie.
  • La classification française et internationale ont conservé le terme de nevrose phobique,

tandis que les  écoles psychiatriques américaines, ont établit un remaniement conceptuel de la pathologie anxieuse qui a été élaboré ces dernières années. La nevrose d’angoisse a été séparée en plusieurs catégories :

-  Une attaque de panique.

-  Trouble panique avec ou sans agoraphobie.

-  L’agoraphobie.

-  Les phobies spécifique et sociales.

-  TAG

-  L’état de stress post traumatique et l’état de stress aigu.

-  Les TOC.

-  Les troubles anxieux induits par une substance, affection médicale générale et troubles anxieux non spécifiés.

Agoraphobie

Phobie sociale

Phobie simple ou spécifique

Etiopathogénie des troubles phobiques

Prise en charge des troubles phobiques