Méthodes et techniques des thérapies cognitivo-comportementales

 

Il est à rappeler qu’un comportementaliste ne traite pas un symptôme, mais un comportement, il n’emploiera pas les différentes techniques à sa disposition comme des recettes, mais les intégrera dans une psychothérapie complexe où le symptôme ne sera considéré comme l’émergence d’une problématique, mais comme un registre de comportements problèmes : trouble à part entière qu’il convient de traiter directement.

A/ TECHNIQUES D’EXPOSITION :

1- DESENSIBILISATION SYSTEMATIQUE : déconditionnement systématique :

Technique élaborée par WOLPE 1975 ,il s’agit de la méthode la plus employée en TC,plus accessible au thérapeute débutant par sa relative innocuité.

Après entraînement à la relaxation(6-10 séances de 20mn),on propose au patient d’imaginer des scènes anxiogènes préalablement programmées selon une hiérarchie des scènes(10 en moyenne), allant des moins angoissantes au plus menaçantes,le contenu des scènes de la hiérarchie reflète des situations qui produisent de l’anxiété dans la vie réelle du sujet ; la relaxation est induite pour chaque présentation de scène ce qui permet un contrôle de l’anxiété provoquée.

Selon La Fontaine,les points reconnus comme importants pour la majorité des auteurs sont les suivants :

-un rapport patient-thérapeute empathique.

-une explication claire du processus thérapeutique,fourni au patient.

-l’utilisation d’un nombre élevé d’items.

-amener le patient à affronter les situations phobogènes.

-l’alternance de phases de concentration sur les scènes anxiogènes et de déconcentration à la relation peut être utile.

La relaxation favorise l’imagerie mentale en plus pourra être utilisée après le trt du patient.Il semble que leur seul élément vraiment indispensable soit l’imagination dirigée vers des scènes reliées à la peur (principe de l’exposition).

Des variantes se sont montrées tout aussi efficaces :

*l’utilisation d’hypnose à la place de la relaxation

*la désensibilisation systématique en groupe.

Sur le plan théorique,de plus en plus les facteurs cognitifs sont pris en considération en particulier :

-l’apprentissage par modèle,le sujet étant son propre modèle.

-l’information sur son niveau d’amélioration par la profession dans la hiérarchie.

-l’atteinte d’un résultat positif.

En d’autres termes,en présence de stimulus responsables de l’anxiété,on installe une réponse antagoniste de l’anxiété capable de la supprimer au moins en partie, les liens entre stimulus et anxiété doivent s’affaiblir,il s’agit d’une inhibition réciproque.

2- AUTRES TECHNIQUES D’EXPOSITION AUX STIMULI ANXIOGENES :

  • La désensibilisation in vivo :                                                          

La situation anxiogène est affrontée par paliers,non en imagination,mais en réalité,sans relaxation .

  • La désensibilisation par contact :càd par le toucher progressif des objets phobogènes.
  • La désensibilisation par auto-contrôle : le sujet effectue de la relaxation dés qu’il sent la moindre menace anxieuse.
  • La D.vicariante en groupe : faire passer une vidéo de Désensibilisation de la meme phobie.
  • L’immersion : « flooding » en imagination ou in vivo : Il s’agit d’obtenir une extinction de l’anxiété en plaçant le sujet d’emblée dans les situations anxiogènes,maximales pendant 2 à 3 heures jusqu’à l’extinction de l’angoisse,elles présentent le danger de provoquer des réactions parfois difficiles à controler,le ‘modeling’ est parfois utile dans l’immersion in vivo : le thérapeute sert de modèle en affrontant la situation anxiogène devant le patient.
  • L’implosion : variante d’immersion imaginée,elle utilise des concepts psychanalytiques,la technique permet l’extinction de conflits intra psychiques (agressivité refoulée ou culpabilisée,oralité,onalité).
  • L’exposition graduée in vivo : pour rendre le trt plus supportable,on n’atteint le max d’angoisse qu’après plusieurs séances.
  • Prévention de la réponse : utilisé dans les TOC.

3. ENTRAINEMENT A L’AFFIRMATION DE SOI « assertivité » et A LA COMMUNICATION SOCIALE : Selon BOIS VERT & BEAUDRY 1980 :

un comportement assertif correspond à «  l’expression adéquate des émotions,la défense de ses droits sans anxiété exagérée et sans négation des droits d’autrui et à la capacité de résoudre efficacement les problèmes interpersonnels ».

utilisée chez les patients présentant une altération significative du fonctionnement social et/ou professionnel,visent l’atténuation des manifestations anxieuses et l’apprentissage de comportements de communication

La technique consiste en 1er lieu à construire une hiérarchie de difficultés sociales du patient.L’apprentissage et l’assertivité s’effectuent ensuite à travers des jeux de rôles avec le thérapeute seul,puis dans un groupe,parfois les jeux de rôles sont pratiqués en imagination au préalable avec relaxation sous forme de désensibilisation systématique ; l’accent sera mit :

-sur les composantes verbales de la communication

-et les composantes non verbales, expression gestuelle, faciales, la hauteur et le volume de la voix,la distance interpersonnelle et le contact visuel.

D’autres élements techniques sont à noter :

-modeling :le meme thérapeute peut servir de modèle ’modeling’,et façonner de façon opérante le patient en renforçant systématiquement ses réponses.

-feed-back :l’emploi d’un système vidéo sera intéressant pour visualiser les jeux de rôles.

-les taches assignées permettent au sujet de s’exercer en réalité (généralisation de l’apprentissage).

-l’auto-observation pratiquée par le patient in vivo permet au thérapeute de mieux conduire le trt et le renseigner sur la motivation de son patient.

-enfin, l’abord cognitif (modification des monologues intenses est de plus en plus utilisé pour rentabiliser cette technique (exp. monologue négatif=s’affirmer revient à se montrer agressif).

B/ TECHNIQUE UTILISANT LE CONDITIONNEMENT OPERANT :

Elles sont directement dérivées de la théorie de skinner.

  • Renforcement positif :

Il se produit lorsque la conséquence d’un comportement , entraîne une augmentation de la probabilité d’apparition de ce comportement,il s’agit d’un renforcement par présentation d’un stimulus,renforçateur qui facilite l’augmentation du débit d’une réponse ;par exp,gagner plus d’argent en travaillant plus.

  • renforcement négatif :

L’interruption ou l’évitement de la conséquence désagréable d’un comportement va augmenter la probabilité d’apparition de ce comportement,autrement dit,le retrait du renforçateur va accroître le débit d’une réponse :par exp. l’utilisation de l’isolement pour favoriser la réponse du poids chez une anorexique mentale,l’isolement renforce négativement la prise du poids chez une anorexique mentale,l’isolement renforce négativement la reprise du poids ,les renforçateurs sont classés en R-Iaires (renforçateurs),nécessaires à l’individu (nourriture pare exp),et R-IIaires (loisirs,argents) pour etre efficaces,ils doivent etre appliqués immédiatement après le comportement à renforcer.

  • l’extinction :

C’est une méthode visant à diminuer un comportement, elle implique la suppression brutale  et totale de la conséquence renforçante d’un comportement ce qui a pour effet d’accroître la probabilité de ce comportement « la pratique massive »représente une procédure particulière à l’extinction,elle consiste à répéter jusqu’à épuisement de l’activité indésirable (tics,bégaiement) pour en provoquer une inhibition conditionnée.

  • technique de façonnement « shapping »du comportement :

L’apprentissage se fait ici par approximation successives, le thérapeute renforce toute ébauche de bonne réponse, puis tout comportement sera rapproché de la technique d’affirmation de soi déjà décrite utilisant le modèle d’apprentissage ;on l’utilise aussi chez les patients ayant des déficits comportementaux majeurs :autistes,oligophrènes,démons.

Le shapping est svt associés au « fading » estompage :le thérapeute aide alors directement le patient puis laisse à celui –ci de plus en plus d’initiative.

  • programmes institutionnels de renforcement :

Par économie de jetons , ils représentent une parfaite illustration  de l’emploi des techniques opérantes,le but essentiel de ces programmes et d’élaborer un milieu motivant en  intégrant les patients hospitalisés dans des activités variées et utiles sans moyens coercitifs : le patient doit etre informé du but du programme et donner son accord.

Il s’agit en 1er temps de repérer les comportements à modifier :se lever,se laver,s’habiller,énurésie,participation à l’ergothérapie,agressivité, ensuite de faire une liste de renforçateurs qui seront échangés contre les jetons obtenus lorsque les comportements adéquats auront été adoptés par les sujets (sorties,argent,consommation de café,entretiens….).

  • AVERSION :

Technique opérante se définissant par la diminution de la fréquence d’apparition d’une réponse par la délivrance immédiate d’un stimulus aversif,mais on peut aussi l’interpréter selon d’autres modèles en particulier celui du conditionnement classique.

Les stimuli aversifs sont très variés : bruits blancs,lumières intenses,chocs électriques,aversion chimique (apomorphine,induction sentiment de honte).

L’utilisation de ces techniques aversives est réduite.

Cantela 1970 a développé une technique aversive :sensibilisation interne utilisant des stimuli aversifs :imagines ‘couverts’ plus faciles à manier rendant le sujet plus actif dans son trt,plus acceptables sur un plan éthique et semble –t-il aussi efficace ;le sujet doit imaginer avec un maximum de détails,une situation précise (boire un café par exp) puis l’associer à la scène aversive (malaise,vomir).

La séquence imaginée peut etre ensuite poursuivie par une scène d’évitement des comportements indésirables (par exp boire de l’eau ,associée à une séquence agréable (sensation de bien etre) technique d’auto-contrôle imaginé.

B- THÉRAPIES COGNITIVES :

1- LE CONDITIONNEMENT IMAGINE :CANTELLA 1970 :

Contre l’aversion par sensibilisation interne CANTELLA ,selon le meme principe a mit au point un ensemble technique employant l’imagerie mentale associée aux principes de conditionnement opérant.

  • Le renforcement positif imaginé :

Le sujet imagine le comportement qu’il veut acquérir et aussitôt après une conséquence agréable de ce comportement.

  • Le renforcement négatif imaginé :

Le sujet imagine une scène désagréable et aussitôt après le comportement qu’il désire acquérir.

  • Le modeling imaginé :

Le sujet imagine une tierce personne succeptible de lui servir de modèle,accomplissant le comportement désiré.

  • L’extinction imaginée :

Le sujet imagine le comportement indésirable sans y associer ni conséquence positive,ni négative

2- L’ARRET DE LA PENSEE(CANTELLA 1977) :

Méthode employée dans le but de réduire les pensées obsédantes ,le sujet est invité à se concentrer sur son idée obsédante,le thérapeute interrompt le fil de la pensée en criant’STOP’ et en provoquant ainsi une réaction de surprise et d’arret chez le patient ;le sujet doit ensuite interrompre l’arret de la pensée en répétant le mot’stop’ à voix haute,à voix basse puis en l’imaginant en étant concentré sur ses obséssions,une fois l’arret obtenu,il peut imaginer une scène agréable de manière à renforcer l’efficacité de la réaction d’arret.

3- L’AUTOCONTROLE :

Il permet au sujet de changer lui-même son comportement en apprenant à s’observer,à évaluer ce comportement ;par exp,noter les heures de prise d’aliments et la quantité d’aliments observés par un obèse.

Le sujet apprend ensuite à identifier les situations problèmes (par exp manger seul),il se fixera alors des buts et des renforçateurs qu’il attribuera s’il parvient à atteindre ce but.

4- TECHNIQUE DE RESOLUTION DES PROBLEMES (D’ZURILLA & GOLDFIED 1971 : La méthode comprend  étapes :

1/orientation , explication de la méthode,le thérapeute doit aider le patient à prendre conscience que sa situation est liée à un problème dont il doit trouver la solution.

2/formulation du problème.

3/explication de différentes solutions :le patient doit imaginer toutes les solutions qui lui viennent à l’esprit.

4/décision en examinant les conséquences de chaque solution choisie.

5/vérification ,application in vivo.

Cette méthode s’applique essentiellement chez les sujets souffrant des carences dans leur habilité d’adaptation.

5- RESTRUCTURATION COGNITIVE :

Ces méthodes sont fondées beaucoup plus sur des méthodes cliniques qu’expérimentales.

a/ thérapie rationnelle émotive d’ELLIS :

Ellis a sélectionné 10 croyances émotionnelles concernant le sujet lui-même,ses rapports avec les autres et son environnement,croyances qui détermineraient des comportements pathologiques (par exp.tout le monde m’aime,pourrait être à l’origine d’un état dépressif).

La thérapie consiste à opposer une idée rationnelle à l’idée négative quand celle-ci apparaît au cours des entretiens,puis in vivo.

b/ modèle de BECK :

il se rapproche de celui d’Ellis,ce sont des modèles de pensée erronées (distorsions de pensée) qui conduisent au comportement problème.

il les classe en différentes catégories : inférence arbitraire- raisonnement dichotomique- perception sélective- amplification surgénéralisation.

C- LE BIO FEED BACK (rétroaction biologique et médecine comportementale) 

Le bio feedback est une procédure permettant au sujet de développer une possibilité de modifier volontairement une fonction organique,grâce à un appareil en général visuel ou sonore sur cette fonction organisée ;le bio feedback a été employé dans le contrôle de la fonction musculaire (EMG,le bio feedback utilise un BIP sonore dont la fréquence varie en fonction de la fonction musculaire,la résistance cutanée (G-S-R feedback).

Sur le plan clinique,les résultats sont encourrageants,sur le plan théorique,cette méthode a permis de constater qu’un conditionnement opérant pouvant s’appliquer au contrôle d’une réponse viscérale,somaire jusqu’à lors réservé au conditionnement pavlovien.le bio feedback n’est qu’une des méthodes employées en médecine comportementale dont l’objet ne se limite pas à la psychosomatique.

Définition des psychothérapies congnitivo-comportementales

Historique des psychothérapies congnitivo-comportementales

Déroulement des psychothérapies cognitivo-comportementales

Méthodes et techniques des thérapies cognitivo-comportementales

Indications des thérapies cognitivo-comportementales

Contres indications des thérapies cognitivo-comportementales

Résultats des thérapies cognitivo-comportementales

 

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