Traitement neuroleptique schizophrénie

Introduction :

A l’hôpital, dès les premiers jours en raisons qu’oppose le patient à toute thérapeutique, la voie parentérale est choisie par la suite le relais par la voie orale est envisagé avec le patient.

Symptômes visés par le traitement :

Les symptômes de la schizophrénie sont subdivisés en trois catégories :

  • Les symptômes positifs qui sont le délire, les hallucinations et l ‘agitation.
  • Les symptômes de désorganisation : confusion de la pensée et des paroles, comportement etperception désorganisés.
  • Les symptômes négatifs : l’alogie, l’apathie, l’anhédonie, l’isolement social, un manque demotivation, aplatissement de l’affect.

Examens préalables et contres indications

Antécédents de réaction allergique grave à un anti-psychotique.
Possibilité d’une interaction significative avec d’autres traitements dépresseurs du SNC « opiacés, barbituriques, BZD ».
Atteinte cardiaque sévère.
Le risque de convulsion est majoré par les antécédents convulsifs ou traumatisme crânien.
insuffisance vasculaire cérébrale et une prédisposition à une hypotension « maladie ou traitement ».
En cas d’hypertrophie prostatique, la prudence est recommandée.
Iléus paralytique.
Insuffisance hépatique.
Obstruction urinaire
Glaucome à angle fermé.
Eviter chez la femme enceinte et qui allaite.
Prescrire avec prudence dans la maladie de Parkinson.
L’âge avancé et le sexe féminin sont des facteurs de risque.
trouble de l’hématopoïèse
prudence si association avec alcool, ADT « Convulsions, sédation, effets cardiaques ».
prudence si association avec lithium. « Syndrome malin, convulsion et confusion, troubles moteurs ».
L’attention est attirée chez les conducteurs de véhicules et utilisateurs de machines.
Les examens à demander :  une NFS, bilan hépatique et rénale, un bilan cardiaque
« clinique et ECG », EEG

Rappel sur les principaux effets secondaires

1. Effets psychiques :

  • indifférence PM : Emoussement affectif, apathie, inertie psychique, retrait social, diminution de l’initiative.
  • somnolence diurne.
  • Etats confusionnels.
  • Réactivation délirante ou anxieuse.
  • Effet dépressogène.

2. Effets neurologiques :
Effets extra-pyramidaux précoces « dyskinésies aiguës » : contraction tonique
Involontaire  et incoercible ; localisées dans certains groupes musculaires.
Globe oculaire : crise oculogyre avec plafonnement du regard et extension de la tète. Révulsion des yeux. Blépharospasme.
Zone bucco-linguale : trismus, difficulté de déglutition et Hypersialorrhée et protrusion de la langue.
Musculature axiale : torticolis spasmodique, hyperextension des membres, rotation du tronc, Opisthotonos.
Parfois ; simples mouvements de mastication et de succion.
Syndrome parkinsonien :
Akinésie, tremblement et hypertonie plastique de repos. Parfois apathie avec émoussement affectif.
Syndrome hyperkinétique :
Akathisie, tasikinésie et syndrome akinéto-hypertonique.
Effets extra-pyramidaux tardifs  « dyskinésie tardives »:
Mouvements involontaires de la région bucco-linguo-masticatrice du tronc « mouvements de mâchonnement, de mastication, grimaces, rabbit syndrome, soufflements. Membres et tronc « mouvements choréo-athétosiques, balancement du tronc, danse du ventre, dandinement, piétinement, rotation du tronc. Parfois dyskinésies digestives « causes de dysphagie en affectant le réflexe pharyngé ».
Abaissement du seuil épileptogène :
Catatonie léthale :
Agitation psychomotrice croissante « avec excitation, auto et hétéro-agresivité », une recrudescence délirante avec activité hallucinatoire, rigidité musculaire accompagnée d’un négativisme, parfois stupeur, et des signes somatiques « acrocyanose, transpiration profuse, cachexie, tachycardie, fièvre, coma », peut évoluer vers la mort.

3. Effets métaboliques et neuro-endocriniens :
Troubles du cycle menstruel : Dysménorrhées ou aménorrhées . galactorrhées /
Gynécomasties / Troubles sexuels « impuissance, diminution de la libido, anorgasmie… ».
Prise de poids / Troubles de la tolérance glucidique.

4. Effets neurovégétatifs :
Effets anti-cholinergiques :
-    Effets centraux : hyperthermie, confusion mentale, possibles convulsions.
-    Effets périphériques : sécheresse de la bouche, constipation, dysurie voir rétention d’urines, troubles de la vision « augmentation de la pression intra-oculaire, mydriase… ».
Effets alpha-adrénolytiques : hypotension orthostatique et tachycardie réflexe.

5. Toxicité hématologique :
Bénigne : leucopénie légère et transitoire.
Grave : agranulocytose « après 9 à 10 j de traitement ».

6. Complications digestives :
Hépatotoxicité : hépatite cholostatique, mécanismes immuno-allergiques et cytotoxiques, ictère rare.
Nausées et vomissements.
Complications secondaires aux effets anticholinérgiques : Caries dentaires, occlusion intestinale, parotidites.

7. Effets cutanés et oculaires :
Réaction allergique « œdème palpébral, eczéma de contact voir choc anaphylactique.. » / photosensibilité / coloration pourpre, ardoisée du visage / dépôts pigmentaires cristalliniens.

8. Toxicité cardiaque :
Modifications bénignes de l’ECG / aplatissement de l’onde T, allongement de l’espace QT et PR/
Mort subite « exceptionnelle ».

9. Syndrome malin :
Complication grave, l’incidence est d’environ 1%, la mortalité est élevée « 15 à 20 % ». le risque est plus élevé avec les NLP incisifs et retards.
Phase d’installation :
Rapidement progressive, apparition ou augmentation des signes extra-pyramidaux, troubles neurovégétatifs.
Phase d’état : installation en deux jours
Signes généraux : hyperthermie majeure « 39 c° », DHA, pâleur intense, sueurs profuses.
Signes neurovégétatifs.
Signes neuro-musculaires : rigidité extra-pyramidale, akinésie, crampes, contracture avec  raideur de la nuque, possibilité de convulsions, opisthotonos…
Troubles de la conscience avec éléments confusionnels : DTS, obnubilation, hébétude…
Signes biologiques : augmentation de CPK , myoglobinurie, troubles hydroéléctrolytiques, augmentation de LDH, hyperleucocytose 15000.

Diagnostic hautement probable si :

Trois symptômes majeurs / ou bien deux symptômes majeurs et quatre mineurs.

Trois symptômes majeurs

Six symptômes mineurs

Fièvre / rigidité / CPK élevé.

Tachycardie / anomalies tensionnelles / Tachypnée / altération de la conscience / sueurs profuses / hyperleucocytose.

 

Complications :

  • Respiratoire : fausses routes avec pneumopathies.
  • Cardio-vasculaires : troubles du rythme , arrêt cardiaque.
  • Rénales : rhabdomyolyse et IRA.


E. Les moyens :

1. Les neuroleptiques classiques :

Neuroleptiques

Propriétés thérapeutiques

Fourchette posologique « mg/j »

Chlorpromazine « Largactil »

Anxiolytique, sédatif, polyvalent si posologie élevée

50 – 600

Lévomepromazine « Nozinan »

Anxiolytique et sédatif

50 – 200

Halopéridol « Haldol »

Antidélirant et hallucinolytique

2 – 30

Loxapine  « Loxapac »

polyvalent

100 – 600

Pimozide « Orap »

bipolaire

Désinhibiteurs 1 – 3 / Antiproductif 4 – 16

Pipotiazine « Piportil »

bipolaire

Désinhibiteurs 5 – 10 / Antiproductif 15 – 30

Zuclopentixol « Clopixol »

Agréssivolytique et sédatif

50 – 100

Cyamémazine « Tercian »

Anxiolytique, sédatif

50 – 300

Flupentixol « Fluanxol »

polyvalent

20 – 200

Fluphénazine  « Moditen »

polyvalent

20 – 300

 

2. Les neuroleptiques à action prolongée:

Produit

Présentation

Durée d’action

Doses habituelles « mg »

Oenanthate de Fluphénazine « Moditen retard »

Amp IM 25 / 100

14 j

25 – 100

Décanoate de Fluphénazine « Modécate »

Amp IM 25 / 125

28 j

25 – 250

Palmitate de Pipotiazine « Piportil L4 »

Amp 25 / 100

28j

25 – 200

Décanoate d’halopéridol « Haldol décanoas »

Amp 50

28j

50 – 300

 

3. Les antipsychotiques atypiques :

Famille

DCI

DC

Benzamides

 Amisulpride

Sulpiride

Sultopide

Solian

Dogmatil

Barnetil

Dibenzodiazépines

 

 

Clozapine

Olanzapine

Quétiapine

Leponex

Zyprexa

 

Benzisoxazole

Risperidone

Risperdal

phenylindole

sertindole

 

Piperazine-benzisothiazolylée

Ziprazidone

Zeldox

Dibenzo-oxapine

Loxapine

Loxapac

 

La Clozapine :  « cp 25 – 100 mg »

 

Occupe faiblement les -  récepteurs D2 et D3, en revanche elle exerce une action puissante sur les  récepteurs D1 et D4. cette action sur les récepteurs sérotoninérgiques « 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3,5-HT6 et 5-HT7 », ainsi qu’à des effets sur des récepteurs à l’acétylcholine « muscariniques », à l’histamine, à l’adrénaline « a1 et 2 » et à la noradrénaline, pourrait expliquer l’efficacité de ce produit.

 

L’influence de la Clozapine serait plus importante sur la voie mésolimbique que sur la voie nigrostriée.

 

Dose initiale de 15mg, 1 à 2 fois /j. 150 à 450 mg/j en 2 à 3 prises. Parfois il  est prudent de débuter à 12.5 mg 2 fois /j.

 

La posologie peut être augmentée progressivement par palier de 25mg/j, 2 à 3 fois /j jusqu’à 300mg/j en 2 à 3 prises, on peut aller jusqu’à 900mg/j.

 

Si le patient arrête le traitement pendant plus de 36 h : il faut le reprendre à la dose initiale de 12.5mg à 25 mg, 2 fois/j et augmenter progressivement.

 

-  Pour l’arrêter, il faut diminuer progressivement pour éviter un rebond de symptômes cholinergiques.

 

Olanzapine : « cp 5 – 10 mg »

 

L’affinité pour le récepteur D4, serait selon certains auteurs, deux à quatre fois plus importante que celle pour le récepteur D2. Son affinité pour le récepteur D1 est également importante. L’influence de la Clozapine serait plus importante sur la voie mésolimbique que sur la voie nigrostriée. Affinité importante pour les récepteurs muscariniques, histaminiques , adrénergique a1, 5-HT2c, faible affinité pour les Rcp a2 et b adrénergiques.

 

Posologie usuelle : la dose initiale recommandée est de 5 mg / j en une seule prise avant, pendant ou après les repas. 

 

La posologie journalière peut par la suite être adaptée en fonction de l’état clinique du patient entre 5 et 20 mg / j.

 

Posologies particulières :

 

Sujet âgé : une dose initiale plus faible « 5 mg / j » doit être prise en considération.

 

Insuffisance rénale et hépatique : dose faible de 5mg doit être prise en considération

 

La risperidone :  « cp 1 – 2 – 4 mg »

 

Forte affinité pour les Rcp sérotoninérgiques de type 5HT2. affinité pour le récepteur D4, associée à d’autres actions, dont celles sur le récepteur D2. Antagonise également les récepteurs a1 et 2 adrénergiques et histaminiques H1, mais n’a pas en revanche, d’interaction significative avec les récepteurs muscariniques.

 

Mise en route du traitement : la posologie initiale est de 1 mg / j en une prise puis augmenter progressive de 1 mg tous les 2 à 3 jours, jusqu’à 4 à 8 mg/j en deux prises.

 

Chez les sujets âgés et enfants : : faibles doses de 0.5 à 1 mg / j sont efficaces.

 

Si traitement arrêté pendant 36 heures, répéter le même schéma initial.

 

Insuffisance rénale et hépatique : posologie initiale de 0.5 mg 2 fois /j, jusqu’à une posologie de 1 à 2 mg, 2 fois /j.

 

Amisulpride / Dogmatil  :

 

Affinité sélective prédominante sur des récepteurs D2 et D3 du système limbique.

 

Pas d’affinité pour les Rec sérotoninérgiques, adrénergiques, histaminiques et cholinergiques.

 

A fortes doses, l’Amisulpride bloque préférentiellement les neurones dopaminergiques du système mésolimbique comparés à ceux du système striatal. « symptômes positifs »

 

A faibles doses, bloque les récepteurs pré-synaptiques dopaminergiques D2 et D3 « symptômes négatifs ».

 

« Amisulpride »Si la dose quotidienne £ 400 mg, l’administration se fait en une seule prise,au delà de 400 mg , l’administration se fera en 2 prises.

 

Episodes négatifs prédominants : 50 à 300 mg / j.

 

Episodes mixtes : 400 à 800 mg / j.

 

La posologie maximale ne devrait pas dépasser les 1200 mg

 

« Dogmatil »

 

-  Posologie désinhibitrice : 200 à 600 mg / j.

 

-  Posologie anti-productive : 800 à 1600mg / j.

 

Le sertindole : sélectivité importante pour les récepteurs D2 de la voie mésolimbique. Il a également une affinité notable pour les récepteurs 5-HT2A et 2c et a adrénergiques.

 

La ziprazidone : bonne affinité pour les récepteurs 5-HT1a, 1d, 2c. Son affinité pour les récepteurs a1 adrénergique et H1 histaminique étant faible. Elle inhiberait également la recapture de sérotonine et noradrénaline.

 

La quétiapine : affinité modérée pour les récepteurs dopaminergiques D1 et D2, sérotoninérgiques 5-HT2A et 1A, les récepteurs histaminergiques et surtout a1 et 2 adrénergique. Elle a un effet préférentiel sur la voie mésolimbique. L’occupation des récepteurs D2 set plus faible et plus brève qu’avec les autres NLP.

Prise en charge et traitement de la schizophrénie

Historique de la prise en charge des schizophrènes

Généralités ou objectifs du projet thérapeutique

Motifs d’hospitalisation d’un schizophrène

Traitement neuroleptique schizophrénie

Autres traitements utilisés dans la schizophrénie

Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

CAT et traitement schizophrénie résistante

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

Psychothérapies dans la schizophrénie

 


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