Psychothérapies dans la schizophrénie

La psychothérapie doit être proposée au moment opportun, à certains types de patients.

La décision doit s’inscrire dans le cadre du projet thérapeutique global.

Le but des psychothérapies est de permettre au patient d’avoir recours à un autre type de fonctionnement mental face à un conflit, plutôt que de recourir à la solution délirante ou au replis autistique.

Attitude psychothérapique du médecin et de l’équipe soignante : Le patient a tendance à reproduire au sein de l’équipe soignante les conduites pathologiques caractéristiques de sa pathologie mentale identique à celle qu’il avait dans sa famille ou dans son milieu ; afin d’éviter les nombreux clivages au sein de l’équipe en bons et mauvais soignant, rejet ou désintérêt progressif des signants par le patient…etc » il est important d’aborder en commun l’ensemble de ses problèmes grâce à des échanges quotidiens et approfondis afin de mieux comprendre le fonctionnement du patient ainsi la répétition stéréotypée des attitudes du patient pourra t-elle dans la mesure du possible être évitée.

Psychothérapie de soutien

Les psychothérapies de soutien ne visent pas l’obtention de remaniements psychologiques profonds mais :

- Un renforcement des capacités d’adaptation du sujet / Une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense / Obtenir la plus grande amélioration symptomatique possible / Dégagement des contraintes extérieures par une action sur l’environnement / Facilitation des aménagements concrets de l’existence du patient ou l’accompagnement psychologique dans une période de crise.

La réalisation de ces objectifs nécessite l’établissement d’une relation positive entre le patient et le thérapeute, relation suffisamment chaleureuse pour servir transitoirement de support, mais qui devra être constamment modulée en fonction des mouvements transférentiels du sujet ; le transfert opéré ici comme dans toute psychothérapie mais il n’est pas l’objet d’un travail d’explication et d’analyse, et de ce fait échappe en grande partie à la conscience du patient ; le thérapeute devra donc y être plus attentif.

Les psychothérapies de soutien des malades délirants posent souvent des problèmes difficiles dans les premiers temps.

Il ne sert à rien de nier la réalité des éléments délirants, pour le malade, font précisément partie de la réalité.

En revanche, le thérapeute n’a pas à entrer dans le délire, ni à la cautionner dans le seul but de maintenir une relation qui perdrait alors une bonne part de sa fonction thérapeutique.

Il est plus important de signifier au patient que l’on reconnaît sa souffrance, de travailler avec la partie saine de sa personne et de maintenir la relation thérapeutique en dehors des phases de délire, que de s’intéresser aux contenu de ces derniers et de les argumenter.

L’ambivalence de certains patients psychotiques rend également difficile l’établissement d’une relation de soutien.

Le thérapeute devra accepter que des expressions de dépendance extrême alternent ou coexistent avec des expressions d’agressivité ou des accusations de malveillance ou d’incapacité.

Une trop grande proximité affective est vécue par le sujet comme une menace, et une distance excessive facilite toujours les projections délirantes.

On constate généralement que le patient repère plus facilement ses propres limites et se tient mieux à l’abri des ses mouvements transférentiels.

Lorsque le travail psychothérapique porte sur les éléments de la réalité extérieure et sur les personnages réels de son existence.

La psychothérapie de soutien doit d’abord permettre au sujet de vivre une relation à mi-distance entre la fusion et la neutralité, où il expérimente qu’un échange interpersonnel est possible, sans menace de destruction réciproque.

Psychothérapie d’inspiration psychanalytique « PIP »

Elle utilise le transfert, mais la situation thérapeutique, en face à face, est moins frustrante que la cure-type et le thérapeute se montre plus actif et plus souple. Ces modalités limitent la régression et rendent plus rares les projection du patient sur l’analyste.

Elles peuvent être brèves, comme elles peuvent être au long cours.

Elles doivent être considérées comme des techniques expérimentales.

Elle exigent une grande prudence dans la manipulation d’un transfert particulièrement fragile. Certains thérapeutes s’abstiennent de toute interprétation ; d’autres préconisent une présence active associée à l’interprétation de certains contenus.

Thérapies institutionnelles

La thérapie institutionnelle set l’un des paramètres essentielles des soins psychiatriques, des schizophrènes. L’essentiel dans la PI est d’essayer de vivre dans l’institution au plus près de la réalité extérieure.

Elle permet aux thérapeutes la maîtrise du milieu par des moyens de repérage d’analyse et d’action sur les différents groupes institutionnels. Et pour chaque sujet en traitement, le moyen d’y trouver ses propres repères grâce à la multiplicité des activités et des lieux d’échange qui sont offerts ou qu’il pouvait créer.

Plusieurs éléments sont utilisés :

Les réunions : Il est nécessaire de distinguer réunion et groupe, qu’elle soit réunion

d’équipe groupant l’ensemble du personnel soignant, et réunion dite de pavillon, groupant soignants et soignés.

Toute réunion permettant la mise en commun l’information de certaines décisions concernant l’unité de soins, voir la sortie de certains patients, mise en route d’échanges dynamiques entre les un et les autres.

C’est un espace où s’exposent les problèmes et les conflits à la recherche de compatibilité et d’harmonie.

Les clubs :  Considérés comme un instrument de décloisonnement, qui va constituer un Des piliers principaux de l’action institutionnelle voire même l’essence de la PI.

Il réalise le groupement des malades  et de soignants dans le cadre d’une association indépendante de l’administration de l’établissement qui va prendre en charge les activités « sociothérapie, ergothérapie…».

Son organisation et son fonctionnement sous le contrôle des malades avec l’aide des membres du personnel, ce qui va permettre la responsabilisation des malades impliqués dans le contrôle et la gestion des différentes activités.

Chaque patient aura l’occasion de prendre des initiatives inscrites dans le parcours obligé, bien délimité dans le temps et dans l’espace.

Les groupes : Ils peuvent se former à deux niveaux :

  • Soit au niveau de l’institution toute entière lorsqu’il s’agit de sujets concernant la vie de l’institution elle même.
  • Soit au niveau d’une unité fonctionnelle « étage ou pavillon » quand elle concerne le travailthérapeutique et la vie d’un sous-groupe.

Ces groupes permettent :

-  De prendre du recul et d’élaborer une réflexion au travail.

-  De gérer la vie de l’institution au plus près des réalités.

-  D’éviter les répétitions de pensées et de comportement.

-  D’établir des liens entre le dedans et le dehors.

-  De donner des responsabilités à tous ceux qui peuvent et veulent en prendre avec la

revalorisation que cela comporte.

L’argent : La valeur symbolique de l’argent ainsi que la renumération du travail des malades

dans les hôpitaux psychiatriques a fait le sujet de nombreuses études.

Certaines considèrent l’argent comme : médicament / moyen de stimuler les malades apathiques / salaire.

Hiérarchie : Les relations hiérarchisées entre les membres d’une institution entraînent un

appauvrissement du contact, de l’initiative, de l’émergence de la parole.

La dé- hiérarchisation va permettre à chaque soignant de vivre sa singularité dans l’institution.

Va permettre également l’engagement des individus du collectif vis à vis du transfert des malades collectifs.

Le travail : Est un élément primordial d’utilisation thérapeutique de la vie sociale. Il peut

s’agir de prestation de service, de travaux à caractère artistique, surtout productif entrant dans le cadre des activités distinctives et expressives. C’est en effet par le travail que la malade pourra renouer des relations, rétablir des lieux et se réintroduire en tant que producteur dans le réseau économique.

La relation avec l’extérieur : Il est clair que l’ouverture vers la vie sociale est l’élément

essentiel de cet organisme de soins où chaque malade entre et sort selon les besoins plus ou moins grands qu’il a d’un milieu où les instituions sont voulues comme armes thérapeutiques.

Collectif soignant : Il est évident que cette multiplicité des liens et des mouvements

psychiques ne peut se réaliser que si le collectif soignant les dispose à son tour d’un système institutionnel répondant aux clubs de malades = réunions où infirmiers et médecins font en commun l’analyse de ce qui se pose ; les infirmiers doivent disposer à leur tour d’un système informatif et formatif.

La sectorisation : La remise en question des pratiques asilaires effectives « qui se

traduit par des actes, des effets » par les promoteurs de TI a pu déboucher sur la définition de la politique de secteur .

L’institution sectorisée a pour vocation d’accueillir tous les malades qui leur sont adressés sans exclusive, sauf quelques malades violents qui sont envoyés dans des services de sécurité.

  • Objectifs :

-  Un des objectifs de la sectorisation est que la même équipe puisse suivre le patient pendant

les stades évolutifs de sa maladie

-  Il faut pour cela qu’il y’est plusieurs lieux de soins, au moin un service hospitalier et un dispensaire de consultation proche du lieu de vie du patient .

-  Il faut aussi une mobilité des soignants dans les diverses structures.

-  Accompagnement du patient par la même équipe paraît surtout souhaitable pendant les formes aiguës.

-  La permanence d’une même équipe psychiatrique peut être ressentie comme un appui mais aussi comme une béquille perpétrant l’assistance et finalement l’invalidité. il est des cas où un changement de médecin mobilise le malade vers de mauvais progrès.

-  La continuité de soins n’est un avantage que si elle s’accompagne d’une liberté de soins.

-  Il est bien préférable pour tout le monde que le médecin diversifie sa pratique et son lieu de travail.

Diversité des lieux d’accueils :

  • L’hôpital : avec plusieurs possibilités :

-  Accueil à temps plein : Elle peut ne pas être un dernier recours mais s’impose d’elle même

fonction des sentiments vécus par le patient et le médecin, ainsi que les situations familiales et matérielle du malade.

-  Hôpital du jour :  Qui permet d’associer la prise en charge institutionnelle au maintien dans le

tissu social, ouvrant ainsi une nouvelle dimension thérapeutique.

  • Foyers de Post-cure :  Il s’agit d’associer la prise en charge thérapeutique et la réinsertionsociale.
  • Centres d’accueil et de crise : Généralement rattaché à l’hôpital de jour ou à un dispensaire avec une  possibilité d’hébergement nocturne avec une présence d’infirmiers. ces lieux peuvent faire face à une prise en charge continue.
  • Les appartements thérapeutiques : Il s’agit d’appartements gérés le plus souvent par une association qui héberge des malades entre l’institution psychiatrique et l’autonomie totale. Les malades payent le loyer en fonction de leurs ressources, ils vivent à plusieurs dans le même appartement, gérant eux même leur vie quotidienne soit seuls, soit avec l’aide d’éducateur qui n’y réside pas mais qui vient passer un moment de la journée ou la nuit.
  • Les familles d’accueil : Elles s’adressent le plus souvent aux enfants et aux adolescents qu’aux adultes. Il peut s’agir soit d’une véritable famille qui accueille un hôte, soit d’un couple d’éducateurs qui accueille un petit groupe d’enfants.
  • Les lieux de vie ou communauté d’accueil.

Les lieux de rencontre thérapeutique :

S’il est à présent évident pour tout le monde qu’il est préférable que les consultations externes ne se fassent pas au lieu même de l’hospitalisation, l’intérêt des consultations à domicile n’est pas encore généralisé.

Pourtant il paraît important que certains entretiens se déroulent sur les lieux de vie du patient, dans l’environnement où les symptômes sont survenus. Pouvant ainsi éviter les hospitalisations, pour que cela soit vraiment utile il faut trois conditions :

  • Que la visite à domicile se fasse avec l’accord préalable du patient et des personnes vivantavec lui.
  • Que la visite se fasse par le responsable même du traitement et non par un envoyé « infirmier, interne visiteur ».
  • Que la visite se fasse avec deux soignants, afin que le jeu des identifications croisées puisse se faire aisément de part et d’autre.

Thérapies de groupe

Un groupe restreint est considéré comme thérapeutique lorsque sa constitution même est destinée à favoriser la psychothérapie d’un ou de plusieurs de ses membres.

Toute psychothérapie de groupe partira de l’espoir d’une action sur les éléments relationnels soit pour modifier suffisamment les relations du malade avec autrui, soit pour obtenir plus profondément un remaniement de sa propre structure.

Groupe d’activités :

Les techniques prennent en compte la dynamique de groupe. Les patients sont engagés dans une activité de caractère érgothérapique ou artistique.

Groupe d’ergothérapie :

C’est le fait d’occuper les malades par des travaux manuels simples. Le travail est envisagé comme un moyen d’occuper l’esprit du malade, distrayant ainsi de ses pensées morbides.

Le thérapeute a un rôle difficile d’animateur qui recherche un équilibre entre une certaine production et la satisfaction de besoins psychologiques particuliers.

Autrefois, se déroulaient dans l’enceinte des hôpitaux, de nos jours dans des institutions extra-hospitalieres « atelier thérapeutique, foyers occupationnels, hôpital de jour… »

Groupes d’expression artistique :

Ces groupes situent l’expression artistique comme un mode privilégié pour aborder la pathologie, dispositif de soins global afin d’aider des patients gravement atteints à surmonter leurs difficultés existentielles. Il peut s’agir d’un atelier polyvalent offrant de nombreuses médiations artistiques ou d’atelier consacré à une activité spécifique.

Les médiations expressives « dessin, peinture, photo, sculpture, musique… ».

Thérapies familiales

Le fait d’associer les familles au projet thérapeutique s’est révélé une révolution dans la compréhension et le traitement des troubles schizophréniques, mais il est d’un maniement particulièrement délicat.

Les patients et leurs familles, en séances communes, sont instruits sur la schizophrénie et ses traitements, sur les compétences en matière de communication et de résolution de problèmes. Cela permet une meilleure observance médicamenteuse du patient, ce qui entraîne un taux plus bas de rechutes.

  • Surmonter le stress et la vulnérabilité : une meilleure capacité de communication et de

résolution de problèmes des patients et de leurs familles grâce au programme de thérapie familiale comportementale ; émoussait l’impact pathogène des facteurs de stress sur le patient schizophrène. De plus, ceci permettait aux patients de ne pas être hospitalisés et diminuait leurs besoins de protection en matière de médicaments anti-psychotiques.

  • Avec la désinstitutionnalisation des schizophrènes « les soins institutionnels à long terme devenant plus rares », les patients passent plus de temps auprès de leur famille. La schizophrénie confronte la famille à d’immense défis « comprendre, réagir, contenir, prendre en charge les troubles du raisonnement, le délire, les bizarreries du comportement le retrait social… ».l’anxiété, la frustration, la démoralisation, la culpabilité et la dépression sont très coûteux émotionnellement pour la famille.

Il s’ensuit alors des services prenant en charge les besoins des familles qui peuvent déboucher sur une prévention primaire de la maladie mentale. Fournir à la famille des explications sur la vulnérabilité génétique et biologique de la schizophrénie.

  • La thérapie comportementale familiale peut être proposée conjointement ou séparément aux patients et à leur famille. Certains professionnels estiment qu’il est préférable de démarrer le processus éducatif peu après l’hospitalisation pour rechute, tandis que d’autres attendent la stabilisation sous médicaments en ambulatoire. Certains programmes éducatifs se présentent comme des « mini-marathons » pouvant durer une journée complète, tandis que d’autres sont répartis sur des séances  hebdomadaires de deux heures.

Il paraît important d’accorder aux familles la possibilité d’exprimer leurs sentiments sur le stress et les contraintes imposées par le maintien au domicile du patient, et il est préférable de le faire en dehors de la présence du patient. Impliquer le patient et sa famille dans une équipe de travail avec les professionnels. Un entraînement aux habiletés de communication avec l’expression et la reconnaissance de sentiments positifs, une écoute attentive, la formulation de demandes positives, l’expression directe de sentiments négatifs.

Ces séances ont été conduites à domicile, à l’hôpital, dans des cliniques et des centres de santé mentale…etc.

Mesures sociales et réhabilitation

Le pronostic des schizophrénies tient plus à des facteurs sociaux qu’aux caractères propres à l’évolution psychopathologique. D’autre part, que la marge de manœuvre est étroite entre la nécessité d’imaginer une réhabilitation des schizophrènes la plus proche possible du tissu social existant, et la nécessité de tenir compte des impasses et des blessures que celle-ci peut provoquer chez eux, du fait de leur irréductible altérité.

Got et Quidu proposent un modèle en trois « ou quatre » ‘temps ‘ ou ‘paliers successifs’ :

Temps de soins :

Durant lequel la réadaptation doit être d’emblée présente par l’importance accordée aux ressources de la thérapie institutionnelle et cela afin d’aider le patient à restaurer ses liens inter-humains et à favoriser le recours à une plus grande autonomie.

- Les réunions, les clubs, les groupes / Psychodrame / Groupe d’activités « Groupe d’ergothérapie / Groupes d’expression artistique » / Groupe de discussion…

Temps de réadaptation :

Durant lequel la relation thérapeutique est d’autant plus inévitable. Les futurs pensionnaires arrivent au centre de réadaptation plus fragiles qu’auparavant. « d’où l’intérêt de réduire la durée de séjour à l’hôpital ».

Ce temps se décompose en deux périodes : période d’entraînement à l’effort et une période de réadaptation proprement dite.

La réadaptation, qui représente une « mise en situation » dans un lieu sécurisant, doit comporter « des travaux ne laissant aucune place au bricolage, à l’approximatif, à la caricature de travail ».

Elle permet au patient de faire le deuil de sa maladie.

Hôpital du jour / Foyers de Post-cure / Les appartements thérapeutiques /Les ateliers protégés…

Un troisième temps « formation professionnelle » :

Ce vers quoi incite le jeune âge da la population concernée par ces mesures. Sur ce point L’équipe de Billiers préconise le cadre des centres de rééducation professionnelle, où la formation dure au moins 12 mois.

Temps de réinsertion :

Consacré à la préparation minutieuse du retour à la vie active, tandis qu’une partie de l’équipe « équipe de suite » prend en charge les moments d’angoisse liés à la sortie et assure le suivi après le départ, parfois à très long terme.

 

Prise en charge et traitement de la schizophrénie

Historique de la prise en charge des schizophrènes

Généralités ou objectifs du projet thérapeutique

Motifs d’hospitalisation d’un schizophrène

Traitement neuroleptique schizophrénie

Autres traitements utilisés dans la schizophrénie

Indications thérapeutique selon la forme de schizophrénie

CAT et traitement schizophrénie résistante

Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie

Psychothérapies dans la schizophrénie

 


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