Troubles de l’humeur

Épisodes dépressifs

Episode Maniaque

Troubles bipolaires ou psychose maniaco-dépressive

Traitement des troubles de l’humeur

Episodes dépressifs

1- Epidémiologie :

  • Les troubles dépressifs sont au 3ème rang des troubles mentaux après les troubles phobiques et l’alcoolisme.
  • La prévalence ponctuelle de la symptomatologie dépressive se situe entre 10 et 20% dans la population générale.
  • L’épisode dépressif majeur (EDM) tel qu’il est défini   dans les classifications internationales a une prévalence de 3% sur 6 mois, de 4 à 5% sur 1 an (Hommes : 3% ; Femmes : 6%), et de 12% sur vie entière (Hommes : 10% ; Femmes : 22%)

2- Clinique :

A- Mode de début :

L’accès se constitue de façon progressive, marquant une nette différence avec l’état antérieur du sujet.  Les  premiers symptômes à se préciser sont souvent un sentiment    d’incapacité et de dépréciation, une indécision croissante, une péjoration de l’avenir.

B- Phase d’état :

Présentation :

  • Le visage est souvent figé, grave arborant parfois un Oméga mélancolique dessiné par les plis du front dans les formes sévères.
  • Le malade est immobile, ralenti avec une activité spontanée minimale.
  • Le discours est lent, les réponses se faisant attendre, et le ton est classiquement monotone et monocorde.

Humeur dépressive :

  • La tristesse envahit entièrement le champ de la conscience et l’ensemble du comportement. Elle est permanente, insensible au réconfort de l’entourage et résistante à toute tentative de raisonnement extérieur.
  • La  douleur morale ou « hyperthymie douloureuse » favorise les sentiments d’incapacité et  de dépréciation personnelle, la conviction d’incurabilité (mélancolie) et la péjoration de l’avenir.

Inhibition et ralentissement intellectuel

  • L’inhibition intellectuelle est caractérisée par une lenteur idéatoire ou bradypsychie et un appauvrissement. Elle entraîne des troubles de la mémorisation et de la concentration. La diminution du flux verbal associée peut aller jusqu’à un quasi-mutisme. A noter que chez le sujet âgé, ces troubles peuvent prendre l’allure d’un véritable état démentiel.
  • L’inhibition de la volonté ou aboulie, associée à une perte de la capacité à ressentir du plaisir ou anhédonie qui peut s’étendre du simple émoussement émotionnel à une « anesthésie des sentiments ».

Idéation suicidaire ou équivalents suicidaires

  • La péjoration de l’avenir, la perte d’espoir (incurabilité) peuvent favoriser un geste suicidaire impulsif lors   d’un  raptus   anxieux    ou  froidement    préparé.   Ces idées suicidaires existent chez près de 80% des patients dépressifs à un moment ou l’autre de leur évolution.
  • Le refus alimentaire apparaît comme une marque d’opposition à sa propre survie par le patient. Des conduites à risque, des conduites toxicomaniaques massives et d’autres comportements peuvent être perçus comme des équivalents suicidaires.

Symptômes somatiques

  • Les troubles du sommeil : constants avec une prédominance en deuxième partie de nuit (parfois être totale) avec réveil matinal précoce. Le sommeil n’est pas réparateur. Parfois, il peut s’agir à l’inverse d’une hypersomnie non réparatrice. Ces troubles sont souvent couplés à une clinophilie diurne.
  • Les troubles alimentaires : on retrouve des conduites anorexiques avec   amaigrissement ou à l’opposée des conduites boulimiques avec prise de poids, hyperphagie.
  • Les troubles sexuels : il est noté de façon constante une baisse importante de la libido, baisse du désir qui s’intègre dans la perte globale d’intérêt. La frigidité chez la femme et   l’impuissance chez l’homme renforcent le sentiment de dévalorisation et de culpabilité.
  • Enfin, il est possible de rencontrer une aménorrhée, des troubles neuro-végétatifs. 

3- Formes cliniques :

A- Les dépressions mélancoliques :

  • Mélancolie anxieuse ou agitée : Les signes d’anxiété sont au premier plan
  • Mélancolie confuse ou pseudo-démentielle
  • Mélancolie stuporeuse : patient figé, se tenant immobile. La mimique est souvent évocatrice de l’immense douleur morale sous-jacente.
  • Mélancolie délirante : Les thèmes classiques de la dépression sont les idées d’indignité, de   culpabilité, de deuil et de ruine, et enfin les idées hypochondriaques.

B- Dépression masquée :

Le sujet exprime ses affects dépressifs en termes de plaintes physiques :

- Insomnie et fatigue au premier plan       

- Sphère digestive : anorexie, gastralgies, constipations …       

- Sphère cardio-respiratoire : précordialgies, oppression thoracique, dyspnées…       

- Des douleurs atypiques et persistantes : céphalées, lombalgies…  

C- Dépression saisonnière :

Les troubles se répètent à une période précise de l’année : automne et hiver (++)  On retrouve une asthénie, une hypersomnie et une appétence particulière pour le sucre.

La photothérapie peut en constituer le traitement.

4- Etiologies des dépressions :

A- Causes psychiatriques ou psychologiques:

  • La perte de l’objet : deuil,   séparation,   perte…
  • La décompensation d’une personnalité pathologique : Certains traits psychologiques peuvent favoriser la survenue d’états dépressifs : faible estime de soi, faible tolérance aux frustrations, labilité émotionnelle excessive. Certaines personnalités sont également plus favorables à la survenue  de troubles dépressifs lors de décompensations : personnalité dépendante, personnalités anxieuse, obsessionnelle …
  • Les évènements de vie traumatiques : C’est surtout la répétition d’évènements de vie   traumatiques qui est déterminante dans la survenue de dépressions plutôt que la teneur de l’événement lui-même. Les  évènements peuvent être négatifs (séparation, perte d’emploi,    difficultés financières, rupture…) ou positifs (naissances, mariage, promotion professionnelle…)

B- Maladies organiques qui peuvent donner une dépression :

  • Affections cérébrales organiques
  • Maladie de Parkinson, tumeurs cérébrales, insuffisance circulatoire, les démences, les traumatisés crâniens, certaines épilepsies.
  • Endocrinopathies
  • Maladie de Cushing et maladie d’Addison, les dysthyroïdies
  • Affections générales
  • Tuberculose, cancer des voies digestives (cancer du pancréas++), les hémopathies, les  collagénoses, mononucléose, les cardiopathies (troubles du rythme+)…

C- Médicaments qui peuvent donner une dépression :

  • Neuroleptiques
  • Antihypertenseurs centraux
  • Oestro-progestatifs
  • Glucocorticoïdes
  • Isoniazide (Rimifon*), Interféron a, Bactrim*

5- Evolution de la dépression :

L’évolution naturelle d’un épisode dépressif majeur se fait spontanément vers la guérison en 6 mois.

Sous anti-dépresseurs, cette durée est ramenée à moins d’un mois (entre 2 et 4 semaines).

 

Episode Maniaque

 

1- Introduction – définition :

Il s’agit d’un état d’excitation de l’humeur caractérisé par une augmentation quantitative des activités physiques et psychiques du sujet ainsi que des troubles somatiques consécutifs à l’agitation motrice. On retrouve associé sur le plan clinique :

  • Une exaltation de l’humeur à tonalité euphorique ;
  • Une accélération des processus psychiques avec fuite des idées ;
  • Une hyperactivité désordonnée ;
  • Des désordres somatiques (sommeil…)

2- Clinique :

A- Phase de début :

  • Elle peut être brutale ou progressive, le sujet se sentant envahi par un sentiment d’euphorie et de facilité.
  • L’insomnie (diminution progressive de la durée du sommeil sans fatigue ressentie) est souvent le premier symptôme révélateur de l’épisode.
  • Actes médico-légaux : Ils sont favorisés par l’irritabilité et le débordement pulsionnel des patients, et peut être de nature sexuelle (par désinhibition), hétéroagressive (sentiment     de toute puissance), comportementale (scandale sur la voie publique, attentat à la pudeur…) ou financier (dépenses inconsidérées).

B- Phase d’état :

Présentation

L’observation du patient en psychiatrie nous rapporte souvent une grande quantité d’informations toujours utiles au diagnostic, notamment chez le sujet en phase maniaque. Il se présente le visage animé, la physionomie expressive, hypermimique.

Sa tenue vestimentaire est  souvent débraillée, très voyante alors que sa chambre est en grand désordre. Le ton est haut, le sujet particulièrement à l’aise, plaisante. Il tient difficilement en place, ce qui rend l’entretien particulièrement difficile.

Troubles de l’humeur et de la vie instinctuelle

Exaltation euphorique de l’humeur

Principal élément de l’accès maniaque, elle correspond à un sujet éprouvant une acuité et un plaisir inhabituel. Le patient se sent en pleine forme, infatigable, avec une impression permanente de familiarité à l’égard des autres et des choses. Il projette une multitude de choses, grandioses, se sentant capables de réussir l’impossible. Toute remarque ou tentative   de raisonnement extérieur est balayée.

Débordement instinctuel

Levée de l’inhibition à la fois morale et sociale avec excitation érotique, relâchement du langage (insultes…) 

Troubles de l’idéation

Fuite des idées

Le  sujet se montre logorrhéique, avec souvent une graphorrhée associée. Le malade passe d’une idée à l’autre sans lien apparent (coq à l’âne). L’attention s’éparpille, il coexiste des   troubles de la concentration avec distractibilité importante. Il existe également une hypermnésie superficielle, une imagination débordante soulignant l’exaltation psychique du maniaque.

Idées mégalomaniaques :

Elles correspondent à une augmentation nette de l’estime de soi voire à des idées de grandeur pouvant aller jusqu’à une véritable organisation délirante mégalomaniaque, on     parle alors de manie délirante pouvant comporter des thèmes mystiques, des thèmes érotomaniaques, de persécution ou de revendication.

Troubles de l’activité

L’hyperactivité psychique est associée à une hyperactivité motrice (excitation psycho-motrice) se manifestant par des démarchez incessantes, des achats inconsidérés, une   multitude d’actes divers.  L’agitation est toujours présente et a un caractère ludique. En effet, le patient en phase maniaque aime se grimer, jouer des rôles, s’exhiber.

Dans certaines formes particulièrement sévères, il peut apparaître une véritable fureur maniaque avec une redoutable brutalité destructrice, une insomnie complète, refus de s’alimenter…

Symptômes somatiques

Insomnie : Elle est constante, précoce, Malgré sa présence, le patient est infatigable.

Amaigrissement : Il est très fréquent durant l’accès et se normalise à la fin de celui-ci

Autres signes

Aménorrhée, augmentation des sécrétions (sueur, salivation) tachycardie modérée.

3- Evolution :

L’évolution spontanée se fait vers la guérison en 6 mois.

Le traitement chimiothérapique apporte une très nette diminution de la durée des accès : deux mois en moyenne. 

4- Formes cliniques :

Hypomanie : Il s’agit d’une forme mineure de l’accès maniaque, en reprenant la symptomatologie de façon atténuée.

Manie délirante : Il existe dans cette forme de manie des manifestations psychotiques.

Forme suraiguë ou fureur maniaque : Le ludisme est remplacé par l’agressivité. Le sujet    peut se montrer d’une extrême violence nécessitant souvent le recours à un placement d’office en institution psychiatrique (risque médico-légal majeur). 

5- Diagnostic différentiel :

Les états maniaques secondaires :

  • Médicaments : Corticoïdes, isoniazides, antidépresseurs…
  • Toxiques : Alcool, haschisch, cocaïne, substances hallucinogènes, amphétamines…
  • Pathologies organiques : Syphilis, démences, syndromes frontaux, encéphalites VIH, maladie de Basedow et de Cushing

Etats délirants aigus :

  • Confusion mentale agitée
  • Bouffée délirante aiguë

Troubles psychotiques chroniques :

  • Schizophrénie dysthymique  

 

Troubles bipolaires ou psychose maniaco-dépressive 

 

I- Introduction :

Depuis leur individuation, de nombreuses subdivisions ont été proposées dans ce que l’on nomme le spectre des maladies bipolaires.

II- Classification des troubles bipolaires :

1- Trouble unipolaire :

Il s’agit de formes dépressives strictes récurrentes (entrecoupé de périodes de rémission complète) avec absence d’épisodes maniaque ou hypomaniaque.

2- Troubles bipolaires :

Troubles bipolaires de type I :

Ils comprennent au moins 1 épisode maniaque (associé ou non a des épisodes dépressifs)

Troubles bipolaires de type II :

Ils  sont caractérisés par la survenue d’épisodes hypomaniaques et dépressifs séparés par un intervalle de temps libre.

Troubles bipolaires de type III :

Il s’agit de manies ou hypomanies d’origine pharmacologique (rôle majeur des antidépresseurs et notamment des tricycliques) sans déclenchement spontané.

III- Epidémiologie :

Troubles unipolaires 5 %

Troubles bipolaires 1 %

IV- Evolution de la maladie :

L’évolution de la maladie bipolaire est frappée par son irrégularité.

1- Début :

Il est le plus souvent brusque parfois favorisé par un facteur déclenchant. Il est plus précoce dans les formes bipolaires.

Dans les formes unipolaires, l’âge moyen de début se situe vers 45 ans.

2- Nombre des épisodes :

La fréquence des accès mélancoliques a tendance  à augmenter avec l’âge. Mais il existe de grandes variations d’un sujet à l’autre. L’évolution est généralement plus sévère pour les   formes bipolaires 

3- Durée des cycles :

Elle a tendance à raccourcir d’épisode en épisodes. En effet, avec l’âge, les périodes de rémission se réduisent.

Traitement des troubles de l’humeur 

I- Traitement de l’épisode dépressif :

1- Hospitalisation :

S’impose surtout dans les formes sévères ou en cas de risque de passage à l’acte suicidaire.

2- Chimiothérapie :

a- Les antidépresseurs :

Traitement de fond de la dépression

Nécessite 3 à 4 semaines pour être complètement efficace sur les symptômes dépressifs.

Exemples : antidépresseurs tricycliques (anafranil, laroxyl), ISRS (Deroxat, Prozac, Zoloft)

La durée du traitement est au minimum 6 mois

b- Anxiolytiques :

Pour réduire l’anxiété et corriger l’insomnie.

Durée de traitement 4 semaines au maximum.

3- Psychothérapies

II- Traitement de l’épisode maniaque :

1- Hospitalisation :

Souvent nécessaire vu l’importance des troubles du comportement.

2- Chimiothérapie :

Neuroleptiques sédatifs

Neuroleptiques incisifs : en cas de manie délirante

Thymorégulateur (exemple Tegretol)

3- Psychothérapie

III- Traitement du trouble bipolaire

Une fois l’épisode maniaque ou l’épisode dépressif résolu on prescrit un thymorégulateur à vie pour prévention des rechutes.

IV- Traitement du trouble unipolaire

Une fois l’épisode dépressif résolu on prescrit un antidépresseur à vie a une dose minimale pour prévenir les rechutes.

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