Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée

A. Troubles anxieux dus à une affection organique :

Des exemples d’affections organiques qui peuvent causer symptomatologie anxieuse comprennent l’hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie, l’hypoglycémie, le phéochromocytome, les dysfonctions vestibulaires, les crises convulsives et les affections cardiaques « arythmie, tachycardie supraventriculaire, angor instable », les crises d’asthme.

B. Troubles anxieux induits par une substance :

Une intoxication par des stimulants du SNC « cocaïne, amphétamines, caféine » ou le cannabis et le sevrage de produits dépresseurs du SNC « alcool, barbituriques ».

 C. Trouble panique :

Contrairement au trouble panique, la crainte dans les TAG n’est pas centrée sur des AP, ces patients ont peur du pire. Les manifestations aiguës de l’angoisse n’est pas au centre de leur inquiétude.

 D. Troubles phobiques :

Dans les troubles phobiques la crainte est liée à l’objet ou à la situation phobogène avec des conduites d’évitement.

Dans les TAG, ils ne sont pas rassurés par une tierce personne ni par le fait de ne pas avoir sortir de chez eux.

E. TOC.

La Préoccupation est liée à la peur d’être contaminé par exp « idée obsédante de contamination », souvent accompagnée de compulsion, réduisant ainsi l’anxiété associée aux obsessions.

 F. Hypocondrie :

Les sujets ayant une hypocondrie sont préoccupés par la crainte d’avoir une maladie.

 G. Anorexie mentale :

Les soucis sont liés au fait de prendre du poids.

 H. Trouble somatisation :

Les préoccupations concernent des plaintes somatiques multiples.

 I. Anxiété de séparation :

La préoccupation concerne la santé des proches ou le fait d’être loin d’eux et de son domicile.

 J. PTSD :

Ici on élimine l’anxiété généralisé si l’anxiété survient exclusivement durant l’évolution d’un état de stress post – traumatique.

 K. Troubles de l’adaptation :

Ici, l’anxiété survient en réponse à un facteur de stress de la vie et ne persiste pas plus de six mois après la fin du facteur de stress ou de ses conséquences.

 L. Etat dépressif :

Les trouble anxieux peuvent se compliquer d’un état dépressif. Dans les TAG, les malades rapportent des sentiments d’inquiétude pathologique, d’épuisement, de troubles de sommeil et d’énervement inhabituel. Mais contrairement aux patients dépressifs, ils n’expriment pas d’idées suicidaires, de pessimisme ou de ralentissement idéomoteur, la morosité qu’ils expriment est secondaire à l’anxiété, on ne retrouve pas chez eux une perte d’estime de soi ou un désinvestissement intellectuel et affectif, l’anorexie est rare on retrouve souvent une hyperphagie.

 M. Syndrome anxio-dépressif

Regroupe différentes syndromes où l’anxiété généralisée et la dépression se partagent le tableau clinique, bien que les signes cardinaux de dépression majeur et des troubles anxieux ne soient pas retrouvés.

 N. Anxiété non pathologique :

Les soucis exprimés dans les TAG sont difficiles à contrôler, sont plus envahissants et prononcés, source de souffrance et durent plus longtemps, et aussi ils sont accompagnés de symptômes physiques.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée

 

Evolution du trouble anxiété généralisée

L’évolution est souvent marquée par des fluctuations symptomatiques.

  • De nombreux sujets ayant une anxiété généralisée rapportent qu’ils se sont sentis anxieux et nerveux toute leur vie. L’évolution est chronique et s’aggrave souvent durant les périodes de stress.
  • La survenue de complications comme la prise de toxiques comme de l’alcool, tranquillisants….
  • Le développement d’un trouble anxieux plus spécifique comme une attaque de panique ou un trouble phobique
  • L’apparition de troubles dépressifs bien que tardive est fréquente : le diagnostic d’anxiété généralisée  est associé à celui de trouble dépressif majeur dans le 3 / 4 des cas sur la vie entière.

En dessous d’un certain seuil de tolérance, l’anxiété serait « sub-syndromique », à partir d’un niveau de gène important, elle produirait un état mixte anxio-dépressif pouvant évoluant vers un épisode de dépression majeure, une tristesse, perte d’intérêt ou de plaisir aux choses, durable et quasi-permanente depuis quelques jours ou semaines. Associée à l’auto-dépreciation, l’appréhension de l’avenir habituel de l’anxieux devient absence de vision de l’avenir, avec parfois même idées de mort et de suicide se substituant à la peur de mourir de l’angoissé.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Trouble anxiété généralisée

A. Anxiété et soucis excessifs « attente avec appréhension » survenant la plupart du temps durant

au moin 06 mois concernant un certain nombre d’événements ou d’activités « tel le travail ou les performances scolaires ».

B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation.

C. L’anxiété et les soucis sont associés à trois « ou plus » des six symptômes suivants « dont au

moin certains symptômes présents la plupart du temps durant le s 06 derniers mois ».

1) Agitation ou sensation d’être survolé ou à bout.

2) Fatigabilité.

3) Difficultés de concentration ou trous de la mémoire.

4) Irritabilité.

5) Tension musculaire.

6) Perturbation du sommeil « difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu agité et non satisfaisant ».

D. L’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations d’un trouble de l’axe I, par exp ; l’anxiété ou la préoccupation n’est pas celle d’avoir une AP « TP », d’être gêné en public « PS », d’être contaminé « TOC », d’être loin de son domicile ou de ses proches « trouble anxiété de séparation », de prendre du poids « anorexie mentale », d’avoir des multiples plaintes somatiques « trouble somatisation », ou d’avoir une maladie grave »hypocondrie », et l’anxiété et les préoccupations ne surviennent pas exclusivement au cours d’un état de stress postromantique.

 

 

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Clinique de l’anxiété généralisée

A. Signes psychiques :

  • Disposition anxieuse de base, soit isolée, soit entrecoupée par des crises d’angoisse aiguës.
  • Soucis justifiés ou excessifs sans objet réel et défini.
  • Sentiment d’insécurité permanente.
  • Attente anxieuse d’un danger imprécis « mort, folie, maladie… ».
  • Rumination des idées pessimistes avec anticipation des événements à venir.
  • Exploration hypervigilante de l’environnement.
  • Réactions de sursaut : réaction exagérée aux moindres stimuli « bruit, lumière… »
  • Cette anxiété est floue, ces patients craignent et attendent le pire, s’interrogent sur leu avenir, ils sont en permanence préoccupés, parfois irritables et en proie d’une agitation extrême.
  • Ils sont souvent indécis et doutent d’eux même et de leur entourage
  • Des troubles de la concentration et distractibilité avec difficulté à maintenir une activité intellectuelle prolongée, défaillance de la mémoire.
  • Asthénie : sentiment de fatigue qui n’a rien de commun avec la fatigue physiologique « pas d’amélioration après le repos ». le malade est surtout fatigué le matin au réveil avec une lassitude morose au début de la journée et avec une répugnance à se lever tôt
  • On note souvent une variation nycthémérale de ces symptômes, l’anxiété apparaît dans la journée, au cours de l’âpres midi pour culminer dans la soirée.

B. Manifestations somatiques :

Ils sont semblables, mais d’intensité moindre et de durée plus prolongée que ceux rencontrés dans les AP.

  • Manifestations cardio-vasculaires :

Palpitations / tachycardie / précordialgies / oppression thoracique / troubles vasomoteurs de la face et des extrémités / Battement épigastrique et carotides / Souffle d’insuffisance cardiaque fonctionnelle / Des gênes laryngées et des précordialgies sont quasi-constantes / l’ECG est relativement normal mais peut monter un aplatissement de l’onde T ou un petit sous décalage du segment S-T, qui disparaît à l’effort.

  • Symptômes digestifs  « ils sont présents dans la moitié des cas »: 

Des épigastralgies / Des ballonnement sans rythmicité prandiale / Des nausées / Une sécheresse de bouche désagréable / Des spasmes abdominaux, tympanisme avec lenteur de la digestion / L’appétit est modifiée de façon variable, il peut être diminué ou au contraire majoré par des accès d’hyperphagie / Entérite fonctionnelle « le plus souvent, constipation spasmodique avec débâcles diarrhéiques, parfois diarrhées profuses ».

  • Symptômes respiratoires :

Sensation d’étouffement et de manque d’air / polypnée.

  • Symptômes neurologiques :

Céphalées / vertiges / sensation d’évanouissement / paresthésies / hyper-reflexie ostéo-tendineuse / Incoordination / Altération de la parole / Tremblements.

  • Symptômes musculaires :

Tremblements / secousses musculaires / La tension musculaire est importante avec des sensations de crampes de la région cervicale.

  • Symptômes neurovégétatifs :

Transpiration quelquefois intense / vomissement / spasmes pharyngés / sensation de faim ou de soif paroxystique / disparition du sommeil.

  • Troubles sexuels :

Troubles de l’érection avec éjaculation précoce chez l’homme et frigidité chez la femme.

  • Troubles du sommeil :

Insomnie d’endormissement, cauchemars et des réveils nocturnes, majorant ainsi la fatigabilité diurne.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Epidémiologie trouble anxiété généralisée

  • L’âge de début se fait vers l’enfance et l’adolescence « début d’âge moyen  se situe autour de vingtans ».
  • Le pic de fréquence se situe autour de trente ans.
  • La répartition selon le sexe est d’environ deux tiers de femmes pour un tiers d’hommes.
  • Le taux de prévalence dans la population générale est de 3% sur un ans et 5 % sur la vie.
  • Des études récentes de jumeaux suggèrent une contribution génétique dans l’apparition de ce trouble.
  • Elle est plus fréquente dans les populations de bas niveau éducatif et socio-économique. Les sujetsveufs, séparés ou divorcés y sont plus exposés.
  • Les facteurs de risque environnementaux sont des événements menaçants.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Trouble anxiété généralisée

L’anxiété généralisée demeure l’entité clinique la plus discutée au sein des troubles anxieux car elle représente une catégorie diagnostique très hétérogène. Isolée du trouble panique à la suite des travaux de Klein, elle coexiste fréquemment avec ce dernier ainsi qu’avec les troubles dépressifs.

Sa définition est liée à une durée des troubles, variable suivant les classifications « de 01 à 06 mois selon les américains ». La notion de personnalité anxieuse semble également recouvrir en grande partie l’acception actuelle de cette modalité chronique de l’anxiété.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble panique sans Agoraphobie

A. A la fois (1) et (2) :

(1). Attaques de panique récurrentes et inattendues.

(2). Au moin une des attaques s’est accompagnée pendant un mois « ou plus » de l’un « ou plus » des symptômes suivants :

(a)    Crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique.

(b)   Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences.

(c)    Changement de comportement important en relation avec les attaques.

B. Absence de l’Agoraphobie.

C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

D. Les attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une phobie sociale, une phobie spécifique, un TOC, un PTSD ou un trouble anxiété de séparation.

Trouble panique avec Agoraphobie

A. A la fois (1) et (2) :

(1). Attaques de panique récurrentes et inattendues.

(2). Au moin une des attaques s’est accompagnée pendant un mois « ou plus » de l’un « ou plus » des symptômes suivants :

a) Crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique.

b) Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences.

c) Changement de comportement important en relation avec les attaques.

B. Présence d’Agoraphobie.

C. Les attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

D. Les attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une phobie sociale, une phobie spécifique, un TOC, un PTSD ou un trouble anxiété de séparation.

 

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Trouble panique

La caractéristique essentielle du trouble panique est la présence d’attaques de panique récurrentes et inattendues suivies de la crainte persistante pendant au moin un mois d’avoir une autre attaque de panique, de préoccupations quand aux implications possibles ou aux conséquences de ces attaques de panique, ou d’un changement significatif du comportement en relation avec les attaques.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Prise en charge des attaques de panique

La prise en charge thérapeutique de ce type de patients est à concevoir dans un cadre beaucoup plus large qu’une simple prescription chimiothérapique, associant en particulier si nécessaire une prise en charge cognitivo-comportementale, il est donc important de :

-  Préciser avec le patient les différents éléments du syndrome dont il souffre.

-  D’isoler avec lui le rythme des attaques de panique

-  D’analyser leur mécanisme.

-  De distinguer ce qui revient à l’anticipation aux phobies, c’est à dire effectuer un bilan, une évaluation préalable démasquant notamment les éléments dépressifs associés, susceptibles de bénéficier d’un traitement spécifique.

A. Chimiothérapie :

Vise à prévenir l’apparition des crises d’angoisse et à éviter ainsi l’installation de l’anxiété anticipatoire.

Prescrire un Antidépresseur à dose variable ; type Clomipramine « Anafranil ».

Avant d’instaurer la chimiothérapie, on vérifie l ‘absence des contre indications.

Elle est mise en route progressivement en faisant plusieurs paliers de 10 jours afin de pouvoir juger de l’efficacité thérapeutique ; puis atteindre progressivement en 03 prises par journalières.

Les ISRS qui modifient le niveau de la sérotonine au niveau du cerveau, et qui ont moin d’effets secondaires que les AD tricycliques.

L’efficacité est maximale à partir de 02 à 03 mois « 70 – 90 % », maintenir le traitement plusieurs semaines après amélioration puis diminuer progressivement jusqu’à l’arrêt sauf en cas de rechutes.

La durée du traitement est entre 06 à 12 mois.

Parfois on peut ajouter une Benzodiazépine , la posologie diffère selon les individus. Cette association est justifiée lorsqu’une action rapide sur l’angoisse est nécessaire.

B. Psychothérapie de soutien :

Elle  est indispensable et doit accompagner le traitement biologique.

Elle permet un renforcement des capacités d’adaptation du sujet, une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense.

C. Thérapies cognitivo-comportementale :

1.  Thérapie comportementales :

L’hypothèse de base suppose que le changement est possible sans besoin de développer l’insight sur les causes sous jacentes.

Les techniques comprennent le renforcement positif et négatif, la punition, la désensibilisation systématique, la submersion, l’exposition progressive et l’auto-surveillance.

2.  Thérapie cognitive :

Elle est basée sur la supposition que le comportement est secondaire aux distorsions de la perception que les sujets ont d’eux même et de celle que les autres personnes ont d’eux.

Le traitement est de courte durée et interactif entre les séances, le sujet doit accomplir des devoirs et des taches dont l’accent est mis sur la correction des distorsions dans les supposition et les cognitions du sujet.

D. Psychothérapie analytique :

Le but est le développement de l’insight du patient concernant ses conflits psychologiques, la non résolution de ces conflits névrotiques sous jacents.

E. Thérapie de groupe :

Il peut s’agir soit d’un groupe de soutien qui aide à l’apprentissage de compétences sociales, soit de ceux qui s’attachent à soulager des symptômes spécifiques, soit de ceux qui sont basés principalement sur l’introspection.

Les groupes peuvent être homogènes ou hétérogènes en ce qui concerne le diagnostic.

F.  Hypnose :

Le but est la sédation de l’angoisse au moment des crises

Elle vise le symptôme physique, elle peut constituer le premier temps d’une méthode de relaxation type Schultz.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée


Etiopathogénie des attaques de panique

A. Données biologiques :

  • Les patients présentant une hypersensibilité aux substances anxiogènes stimulant l’activité catécholaminergique « caféine, lactate de CO2, de soude… ».

Les facteurs biologiques de cette susceptibilité ne sont pas bien connus, une anomalie du métabolisme du lactate ou un dysfonctionnement des dermorecepteurs centraux hypersensibles aux variations locales de PH et de la P CO2.

  • Un stimuli stressant entraîne un état approprié d’alerte, d’éveil, de vigilance, de cognition, d’attention ou d’agression parallèlement à une inhibition des voies neurovégétatives impliquée dans l’alimentation et la reproduction. Tous ces changements périphériques et centraux sont réalisés en vue d’une réponse générale adaptée dont le système hypotalamo-hypophysaire et surrenalien mettant en jeu le « CRF, ACTH, gluco-corticoides » et le système sympathique « Noradrénaline ».

On a observe qu’une augmentation de CRF provoquerait un comportement anxieux.

Ces deux systèmes s’activent mutuellement après une boucle de contrôle, ils sont d’une part activés par les transmissions sérotoninérgiques et cholinergiques et d’autre part, inhibés par les neurotransmissions GABA ergiques.

Les systèmes noradrénergiques et dopaminergiques sont également sollicités au niveau central dans des conditions stressantes.

Le niveau d’activation du système noradrénergique affecte le niveau d’anxiété et d’éveil des sujets anxieux, mais seulement l’éveil chez les sujets non anxieux. Concluant ainsi une hypersensibilité des récepteurs alpha 2 chez les sujets anxieux.

La libération de la noradrénaline est antagonisée par les BZD et par les opiacés, et potentialisée par le flumazénil ou la naloxone. De même, l’administration de substances anxiogènes telles que les beta-carboline ou le CRF, déclenchent la libération de la NAD « hypothalamus, amygdale et le locus coerulus ». un traitement chronique par l’imipramine module la densité des récepteurs alpha2 dans les structures cérébrales refermant les noyaux des neurones noradrénergiques, tandis que la désipramine ou la maprotiline inhibent l’activité  électrique des neurone du locus coeruleusergique

  • Système sérotoninergique:

La sérotonine représente un maillon important des réseaux neuronaux qui permettent l’adaptation au stress ; toutefois son rôle anxiolytique ou anxiogène reste discuté. Les résultats concernant la sérotonine sont ambigus. Une exacerbation de cette transmission intervient dans les trouble anxieux.

Certaines résultats d’études effectuées sur des animaux  sont en faveur d’un rôle anxiogène de la sérotonine.

Dans d’autres tests, la sérotonine joue un rôle anxiolytique « l’administration d’un inhibiteur de la synthèse de la sérotonine ‘PCPA4’ facilite le comportement d’évitement d’une stimulation aversive ».

la voie sérotoninergique facilite la stratégie d’évitement, elle nécessite un apprentissage et s’apparentait à une anxiété d’anticipation et à l’anxiété généralisée. Cette voie sérotoninergique prend naissance dans le noyau Raphé dorsal et projette sur l’amygdale et le cortex frontal. Elle impliquerait les récepteurs 5-HT2A/ 2C et 5-HT3. En revanche la projection sur la substance grise peri-aqueduquale dorsale serait inhibitrice et modéliserait l’attaque de panique. Serait alors impliqués les récepteurs 5-HT1A et 5-HT2A/2C.

Par ailleurs, il est bien démontré aujourd’hui, chez l’animal, que certains antidépresseurs modifiant le système sérotoninergique ont une action anxiogène quand ils sont administrés en aigu et une action anxiolytique quand ils sont administrés au long cours.

Selon l’hypothèse, l’anxiété chronique serait due à un hypofonctionnement de la transmission sérotoninergique, se traduisant par une hypersensibilité des récepteurs post-synaptiques, on pourrait ainsi abaisser le niveau d’anxiété en bloquant les récepteurs 5-HT2.

Les substances qui diminuent la neurotransmission sérotoninergique « agonistes de 5HT1A, antagonistes de 5HT2, 5HT3, les BZD, neurotoxines, 5.7 DHT »sont anxiolytiques ; tandis que les substances qui augmentent la neurotransmission sérotoninergique « fluoxetine, paroxetine » sont anxiogènes.

B. Facteurs cognitifs :

Tout facteur « pharmacologique, physiologique, stress psychologique » est susceptible d’induire certains comportements de crises d’angoisse pouvant entraîner une sensation subjective d’anxiété puis amplifier les manifestations physiologiques et créer la peur d’avoir peur.

Les études cognitives montrent que ces sujets ont une tendance à interpréter les phénomènes physiologiques en terme de maladie ou de mort ; ces sujets sont persuadés qu’ils ne peuvent rien faire, qu’ils doivent subir les crises attribuées à des facteurs externes.

B. Modèles comportementaux :

Le modèle est basé sur le principe de la « boite noire » et ne cherche en aucun cas à rentrer dans une dimension énergétique « affective et sexuelle » de la personnalité et dans le vécu de l’individu.

Le cerveau est une boite noire qui réagit à des stimuli par des réponses afin de favoriser ceux qui sont source de plaisir et d’éviter ceux qui sont source de déplaisir.

C. Psychanalyse :

Freud a  proposé un modèle de compréhension de la signification fonctionnelle des symptômes névrotiques qui privilégie

La théorie Freudienne de l’angoisse s’est ébauché successivement en trois périodes :

  • 1895 : Freud rend compte de l’angoisse comme accumulation de libido non liée aux représentations.
  • 1909 – 1918 : le refoulement apparaît comme déclenchant dans l’angoisse, dans la mesure où il a pour effet de rompre les liaisons entre les représentations et les affects. L’angoisse est conçue comme une transformation de ceux –ci.

Le refoulement est un mécanisme majeur lié à la culpabilité et qui contribue à tous les autres mécanismes de défense. C’est aussi le plus complexe. Il est constitutif de l’inconscient comme domaine séparé du reste du psychisme. C’est par le refoulement que certains contenus inconscients ne parviennent jamais à la conscience, et que d’autres y retournent. Le refoulement est donc à la fois une pression / censure et un maintien. Le refoulement fait revenir à l’inconscient des représentations liées à des pulsions, et risquant de provoquer du déplaisir à l’égard du Surmoi et de la réalité extérieure. Une représentation est refoulée quand elle subit l’attraction du noyau inconscient pathogène et l’action de la censure (refoulement originaire + censure). Ce n’est jamais la pulsion qui est refoulée, mais sa représentation (la pulsion a deux aspects: l’affect et la représentation). L’émotion (l’affect) n’est jamais refoulé. La représentation refoulée de la pulsion séjourne dans l’inconscient et va s’y organiser. Elle va ainsi effectuer un travail de déformation et d’éloignement. Elle va former des rejetons qui subiront chacun un destin particulier. La charge affective, ou affect, va se lier à l’un de ces rejetons et va tenter à nouveau d’émerger, et ce sera le retour du refoulé qui s’exprimera dans les rêves, les actes manqués, les lapsus… Rien ne subsistera de la représentation première si ce n’est l’affect qui va provoquer l’angoisse. Il faut considérer le refoulement comme une étape première. Le produit refoulé « nos représentations mentales inavouables » se déverse dans le ça.

  • 1926 : Après l’introduction de la deuxième topique, Freud situe l’angoisse dans le Moi « Inhibition, symptôme et angoisse ». Celle – ci est envisagée comme un signal de danger, pour celui-ci devant une exigence pulsionnelle. Le refoulement intervient alors, et non pas préalablement dans la précédente, formulation.

Dans l’inhibition, symptôme et angoisse, Freud insiste sur l’hétérogénéité de ces trois concepts alors que la clinique psychiatrique les assimile en générale sous les vocables : signes cliniques ou symptômes.

De l’angoisse comme signal d’alarme, le Moi pourra se défendre par l’inhibition, modalité indifférenciée quand à la structure, alors que le symptôme, produit des formations de l’inconscient, témoigne lui du réel de la structure.

Le déplacement entraîne les phobies, l’affect associé à une représentation mentale dangereuse se détache de celle-ci pour s’investir sur une autre représentation moins dangereuse afin de se défouler.

le retour du refoulé entraîne de la panique et de l’anxiété. la formation réactionnelle, l’annulation entraînent un TOC.

Lacan situe celle-ci dans la problématique du désir. Le sujet de l’inconscient est le sujet du désir.

Ce sujet est l’effet de l’objet manquant cause du désir. Le sujet se soutient donc d’un manque.

La confrontation à cet objet « catégorie d’objet » induit donc la vacillation du sujet dont l’angoisse est l’indice.

D. Modèle neuro-anatomique :

Dans le SNC, il existe des systèmes anxiogènes répartis en deux catégories :

1.  Système anxiogène localisé :

  • Locus cœruleus : situé dans le tronc cérébral « hypothèse Noradrénergique del’anxiété ».

Il semble que le Locus cœruleus joue un rôle dans la mise en alerte « filtre et dissémine les stimulus ».

  • Les noyaux de Raphé : situés dans le tronc cérébral « hypothèse sérotoninergique » ; ces voies serotoninérgiques constituent un système de défense chez l’animal.

L’administration d’agents pharmacologiques qui stimulent l’activité des noyaux du tronc cérébral, peut provoquer l’apparition d’une anxiété.

2.  Système anxiogène diffus « Gabaergique »:

Beaucoup de produits dits anxiolytiques « BZD, carbamates… »exercent leur action en potentialisant la transmission Gabaergique.

E. Personnalité pré-morbide :

Les attaques de panique peuvent survenir chez un sujet jusque là indemne de tout trouble de la personnalité.

L’existence d’un trouble de la personnalité pré-morbide n’est pas spécifique, il s’agit alors de :

Personnalité immatures, évitantes et dépendantes.

Les traits suivants sont retrouvés chez 25% des sujets présentant des attaques de panique :

Timidité, anxiété et inhibition.

Attaque de panique

Historique des attaques de panique et trouble panique

Épidémiologie des attaques et trouble panique

Clinique de attaque de panique

Critères DSM IV R d’une attaque de panique

Diagnostics associés au trouble panique

Évolution des attaques et trouble panique

Diagnostic différentiel des attaques de panique

Etiopathogénie des attaques de panique

Prise en charge des attaques de panique

Trouble panique

Critères diagnostiques DSM IV R trouble panique

Trouble anxiété généralisée

Epidémiologie trouble anxiété généralisée

Clinique de l’anxiété généralisée

Critères diagnostiques DSM IV R trouble anxiété généralisée

Evolution du trouble anxiété généralisée

Diagnostic différentiel du trouble anxiété généralisée