Le malade grabataire

I- Introduction – définition

II- Pourquoi devient-on grabataire

III- les complications générales de la grabatisation

IV- Prévention des complications de la grabatisation

I- Introduction – définition :

Le grabataire est une personne atteinte par la maladie ou la vieillesse et qui est dans l’incapacité de quitter son lit.

Une immobilisation même très brève peut être source de complications rapides survenant en quelques heures (escarre, phlébite, compression nerveuse, perte des réflexes d’équilibre…) d’autres apparaîtront plus à distance (rétractions, troubles de la continence).

II- Pourquoi devient-on grabataire ?

On devient donc grabataire dans quatre circonstances :

1. Le sujet qui est tout à la fin de sa vie : on se couche pour mourir.

2. Le sujet qui a présenté une maladie, une altération de l’état général ; ce sujet s’est mis au lit, et les complications sont arrivées très vite, ce qui fait qu’il n’a jamais pu se relever. C’est malheureusement le cas général.

3. Le sujet qui a des raisons somatiques pour ne plus se lever : maladie neurologique, affection rhumatismale douloureuse ou invalidante, insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère.

4. Le sujet qui, pour des raisons psychologiques : dépression, schizophrénie, …

III- les complications générales de la grabatisation :

1- Les phlébites : Inflammation d’une veine ou thrombose veineuse, liés a une mauvaise circulation du sang

2- Les escarres : Quand la peau se trouve comprimée entre un os et uns surface un peu dure, la circulation peut s’arrêter, et une plaie peut se constituer. Cette plaie est une escarre

3- La déshydratation

4- Les infections

5- Les troubles urinaires: la rétention, incontinence

6- La désadaptation cardio-vasculaire : Le système circulatoire est fait pour fonctionner en position debout : le cerveau est plus haut que le cœur, il faut plus de force pour y envoyer du sang ; c’est l’inverse pour les pieds. Quand on se couche on supprime la pesanteur, et cela modifie le volume sanguin et le réglage de la tension.

7- Les troubles digestifs : fausses routes, estomac est plus lent à se vider, constipation

8- Les troubles locomoteurs: La fonte musculaire, Les rétractions

9- Les troubles psychologiques :

Ils revêtent plusieurs aspects principaux :

- La perte du regard horizontal est une conséquence évidente à laquelle pourtant on ne pense pas assez : être couché, c’est d’abord voir un plafond. Les humains normaux voient devant eux, le grabataire voit au-dessus de lui. Les regards ont du mal à se croiser, le grabataire ne vit pas dans le même monde que les autres. Cela entraîne de grandes modifications psychologiques, puisque de ce fait le grabataire est isolé. Il tend alors à se replier sur lui-même, et on aboutit à ce tableau, classique en institution, du grabataire qui ne communique plus avec personne, qui ne bouge plus et n’est plus capable de rien.

- La confusion mentale : il s’agit d’un état d’agitation avec délire et perte du sens de la réalité. Il est très fréquent, et l’erreur serait de dire que le patient perd la tête alors que la confusion mentale se soigne souvent très bien (mais pas par des calmants). Elle est favorisée par le fait que le grabataire est isolé dans son lit et perd forcément le contact avec la réalité.

- La dépression est toujours présente lorsque l’immobilisation se prolonge. Elle donne lieu à des douleurs physiques ou morales, avec une anxiété et une angoisse face au devenir, à la mort, à la nécessaire dépendance face aux autres qui peut vite devenir insupportable et générer une agressivité ou un total renoncement.

- Le syndrome de glissement est un état de renoncement qui fait suite, après un intervalle libre, à la maladie déclenchante. Le sujet semble se renfermer, il ne mange plus, il se constipe, souvent la vessie se bloque, et la mortalité approche 100% malgré les soins.

IV- Prévention :

Prévention des phlébites :

  • Lever précoce
  • Rééducation précoce
  • Surélévation des membres inférieurs pour éviter la stase veineuse
  • Port de bas de contention
  • Éviter les plâtres trop serrés
  • Traitement médical à base d’anticoagulants

Prévention Les troubles locomoteurs: La fonte musculaire, Les rétractions :

  • kinésithérapie active et passive des articulations et des tendons

Prévention des escarres : éviter les zones de pressions électives :

  • En changeant régulièrement de position
  • En faisant des massages doux contre l’ischémie
  • En utilisants des matelas à eau

Prévention des problèmes psychologiques :

L’équipe soignante a un rôle essentiel dans la prévention des troubles psychologiques : il faut absolument maintenir avec la personne grabataire un environnement stimulant, en évitant de changer trop rapidement ses habitudes et son cadre de vie. C’est ainsi qu’il faudra veiller à maintenir un bon éclairage, à laisser des points d’intérêt (radio, télévision, lectures), à rendre (et à organiser) des visites fréquentes, à parler, surtout pendant les soins, tous ces petits moyens sont en réalité des gestes de la plus grande importance.

Electro convulsivothérapie

I- Introduction

II- Technique de l’ECT

III- Indications de l’ECT

IV- Cure d’ECT

V- Contre indications de l’ECT

VI- Effets secondaires de l’ECT

I- Introduction :

L’électroconvulsivothérapie (ECT) ou sismothérapie, est une méthode de traitement par l’électricité utilisée en psychiatrie, consistant à délivrer un courant électrique d’intensité variable capable de déclencher une crise épileptique.

Contrairement à une croyance répandue, l’ECT n’engendre pas de fortes convulsions incontrôlées. L’application du courant est précédée d’une anesthésie générale et d’une curarisation temporaires, d’environ 5 minutes.

Ce traitement était anciennement plus connu sous le nom d’électrochoc. Elle est souvent utilisée en deuxième intention après l’échec des traitements médicamenteux et psychothérapeutiques.

II- Technique de l’ECT :

Les appareils de convulsivothérapie délivrent des stimulations électriques par impulsions, de durée variant de 0,5 à 2 ms, de fréquence 70 Hz, avec une durée totale de l’ordre de 4 s et une énergie de l’ordre de 70 joules.

Le geste technique se déroule pendant que le patient est sous anesthésie générale brève (de l’ordre de 5 minutes) ce qui permet au patient de ne garder aucun souvenir de l’épisode et de ne pas être angoissé par la curarisation.

Le jour même, du fait de l’anesthésie, le patient doit arriver à jeun. Il peut venir soit d’un service de psychiatrie soit de son domicile.

Le patient est alors installé, « monitoré », c’est-à-dire qu’on lui installe des appareils de mesure de la tension artérielle, des battements du cœur (électrocardiogramme), de l’oxygénation du sang (oxymétrie colorimétrique), pour la surveillance de l’anesthésie ; et on enregistre également l’électroencéphalogramme EEG.

Une perfusion est nécessaire pour l’anesthésie générale. Les électrodes crâniennes sont installées au niveau du front. Le patient est anesthésié et un curare d’action rapide et courte (de préférence la succinylcholine) est administré pour éviter les contractions musculaires. On protège les dents du patient avec des compresses, car les mâchoires peuvent se serrer fortement. La bonne oxygénation du patient est assurée par une ventilation manuelle avec un masque et un ballon.

Le courant est alors délivré brièvement. Il provoque une crise convulsive, qui se résout en quelques minutes au maximum.

L’anesthésie se termine, et le patient se réveille. Il est le plus souvent confus au réveil , cette sensation disparaît plus ou moins vite selon les patients. La personne est alors surveillée en salle de réveil, en attendant que l’anesthésie se dissipe totalement.

Le patient peut ensuite retourner dans le service hospitalier, sera autorisé à manger quelques heures plus tard et pourra regagner ensuite son domicile si les critères de l’anesthésie ambulatoire sont remplis.

III- Indications de l’ECT :

L’électroconvulsivothérapie, lorsqu’elle est utilisée, comme toute thérapeutique, repose sur une décision qui doit être prise en fonction du rapport risques/bénéfices attendu, de l’existence de traitements alternatifs ainsi que du choix du patient et de son entourage.

•   L’ECT est en principe considérée comme un traitement de première intention dans les syndromes mélancoliques graves avec risque vital ou lorsque l’utilisation d’une autre forme de thérapeutique efficace est contre indiquée. Elle sera parfois utilisée en seconde intention après échec d’un traitement pharmacologique bien conduit.

•   L’ECT a une efficacité démontrée sur la dépression modérée et sévère et les accès maniaques.

•   Il est démontré que l’ECT améliore à court terme certains symptômes de la schizophrénie, les symptômes positifs notamment lorsque les neuroleptiques se sont montrés inefficaces, ou en association.

•   D’autres indications telles la maladie de Parkinson, certains types d’épilepsie, les troubles de l’humeur réactionnels sont validées.

IV- Cure d’ECT :

•   Il est de règle d’appliquer deux à trois chocs par semaine.

•   6 à 10 ECT sont nécessaires pour traiter un état dépressif aigu, plus 2 ECT de consolidation après la levée des symptômes.

•   Le schéma est le même pour l’accès maniaque.

•   En cas de schizophrénie 12 séances sont un minimum (jusqu’à 20 séances) pour la disparition des symptômes puis 3 à 4 séances hebdomadaire de consolidation (pour éviter les rechutes).

V- Contre indications de l’ECT :

•   Hypertension intracrânienne

•   Masse cérébrale

•   Phéochromocytome

•   AVC et infarctus du myocarde récent (moins de 6 semaines)

•   Décollement rétinien

•   Anticoagulants…

VI- Effets secondaires de l’ECT :

1- À court terme :

•   Au décours immédiat du choc, un ralentissement de la fréquence cardiaque (bradycardie) pouvant allé jusqu’à une pause de quelques secondes est courant, sans conséquence.

•   Juste après l’ECT, les patients peuvent souffrir de céphalée (maux de tête) . On prévoit parfois un antalgique systématique administré juste après la séance, pour prévenir toute céphalée.

•   On décrit aussi des courbatures musculaires, des nausées, qui sont transitoires.

•   Les accidents graves sont très rares : 2 décès pour 100 000 traitements.

2- À long terme :

•   Les effets secondaires à long terme concernent essentiellement la mémoire, l’ECT provoquait non seulement une perte de mémoire, mais également une baisse des capacités cognitives (apprentissage et pensée). Les troubles de mémoire régressent habituellement, mais la récupération requiert le plus souvent plusieurs mois.

•   Les ETC pourraient accroitre le taux de suicide. Le risque serait élevé au cours de la première semaine consécutive au traitement, comparativement aux autres patients.

Psychotropes

I- Définition des psychotropes

II- Classification des psychotropes

  • 1- Les psycholeptiques ou sédatifs psychiques
  • 2- Les psychoanaleptiques ou excitants psychiques
  • 3- Les psychodysleptiques ou perturbateurs psychiques
  • 4- Les psycho-isoleptiques ou régulateurs de l’humeur

I- Définition des psychotropes :

Un psychotrope est une substance qui agit principalement sur l’état du système nerveux central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux

Le terme psychotrope signifie littéralement « qui agit, qui donne une direction » (trope) « à l’esprit ou au comportement » (psycho). Selon Jean Delay en 1957 « On appelle psychotrope, une substance chimique d’origine naturelle ou artificielle, qui a un tropisme psychologique, c’est-à-dire qui est susceptible de modifier l’activité mentale, sans préjuger du type de cette modification. »

II- Classification des psychotropes :

  • Les psycholeptiques ou sédatifs psychiques > ralentissant l’activité du système nerveux.
  • Les psychoanaleptiques ou excitants psychiques > accélèrant l’activité du système nerveux
  • Les psychodysleptiques ou perturbateurs psychiques > perturbant l’activité du système nerveux
  • Les psycho-isoleptiques ou régulateurs de l’humeur

1- Les psycholeptiques ou sédatifs psychiques :

  • Les hypnotiques : ou dépresseurs de la vigilance, capable de produire un sommeil
  • Tranquilisants ou anxiolytiques : exemple les benzodiazépines
  • Neuroleptiques ou antipsychotiques: capable de réduire l’ensemble des symptomes  psychotiques tel que l’agitation, l’angoisse, les hallucinations, le délire, l’autisme

2- Les psychoanaleptiques ou excitants psychiques :

  • Thymoanaleptique ou antidépresseurs : possèdent la capacité de redresser l’humeur dépressive, voire de l’inverser en excitation maniaque.
  • Noo-analeptiques ou stimulants psychique : agissent sur l’activité intellectuelle et la fatigue ex: amphétamine.

3- Les psychodysleptiques ou perturbateurs psychiques :

  • les hallucinogènes (mescaline, peyotl, kétamine, phencyclidine, LSD) ;
  • les stupéfiants (morphine, héroïne, opium) ;
  • l’alcool et les conduites addictives (Jeu pathologique … )

4- Les psycho-isoleptiques ou régulateurs de l’humeur :

  • Ont une propriété anti-maniaque
  • Peuvent prévenir la récurrence dépressive et maniaque


État d’agitation et conduite à tenir en urgence


I- Généralités – définition

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation

III- Etiologies des états d’agitations

IV- Traitement des états d’agitations

I- Généralités – définition :

L’état d’agitation est définit comme une production exagérée et souvent incohérente d’actes moteurs

Associe excitation psychique (pensée, discours), excitation motrice (crise clastique, agressivité) et une instabilité émotionnelle (cris, rires larmes)

L’état d’agitation est une urgence qui peut prendre plusieurs formes de la petite agitation jusqu’à la fureur et qui renvoie à de nombreuses maladies psychiatriques et organiques

II- Conduite à tenir devant un état d’agitation :

1- Interrogatoire :

  • Circonstances d’apparition
  • Antécédents personnels :
  • Psychiatriques (schizophrénie, dépression …)
  • Somatiques (épilepsie, diabète, asthme …)
  • Antécédents familiaux :
  • Mode de vie
  • Toxiques : alcool, drogues;
  • Traitement habituel.

2- Examen somatique :

  • Examen clinique général pour éliminer une pathologie organique.
  • Signes généraux : pouls, TA, T°, poids, hydratation.

3- Examens complémentaires :

Selon le contexte : bilan biologique, toxiques, imagerie cérébrale, EEG.

4- Examen psychiatrique :

  • Importance de l’agitation (risque pour lui-même ou pour les autres).
  • État de conscience (orientation temporospatiale).
  • Présentation et contact.
  • Humeur (euphorie, mélancolie).
  • Existence d’idées délirantes, hallucinations
  • Présence de troubles du cours de la pensée (discordance, désorganisation).
  • Niveau d’angoisse.

L’examen psychiatrique permet de répondre à plusieurs questions :

  • Le malade est-il confus ?
  • Délirant ?
  • Existe-t-il des troubles du contact ou de l’affectivité ?

III- Etiologies des états d’agitations :

1- Confusion mentale:

Le tableau clinique est marqué par :  

        - Des troubles de la conscience et de la vigilance (perplexité, obnubilation,…).

        - Une désorientation temporo-spatiale.  

        - Des troubles de mémoire.

        - Un délire onirique, proche d’un état de rêve, vécu et agi.

2-  Agitation des bouffées délirantes aiguës (BDA) :

        - Elle est secondaire au délire.

        - Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu prévisible.

        - Le délire est mal systématisé (fluctuation des thèmes, polymorphes).

3- Agitations névrotiques :

       - Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial ou conjugal) particulier  

       - L’agitation met en avant l’expression du corps qui se substitue à la parole.

       - Contrôlable par le sujet, est particulièrement sensible à l’approche relationnelle.

4- Agitation maniaque :

         - De diagnostic facile.

         - marquée par une excitation psychomotrice et une exaltation de l’humeur.

5- Agitation de la schizophrénie :

       - Marquée par son caractère imprévisible et surtout inadéquat.

       - Elle s’accompagne de propos incohérents et de discordance.

6- Agitation des états dépressifs :  

       - Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours des épisodes dépressif

       - Il peut être remplacé par une agitation motrice  

       - Peut alimenter et précipiter le passage à l’acte suicidaire.

7- Agitation et démence sénile :

       - L’âge avancé du sujet.

       - Peut dangereuse et est généralement marquée par des actes saugrenus.

       - Survienne souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de leurs actes.

8- Agitation et troubles de personnalité :

       - Survient souvent de façon brutale et impulsive et s’accompagne fréquemment d’agressivité.  

       - L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard de leurs conséquences.

9- Agitation et alcoolisme :    

  - urgence très fréquente  « l’ivresse aigue »  

  - caractérisée par une excitation psychomotrice (agressivité +violence verbale)

10- Agitation et toxicomanie :

   - La consommation de toxiques, drogues et médicaments  

   - responsable d’un état d’agitation secondaire à une décompensation psychiatrique aigue.

11-  Agitation dans le cadre d’épilepsie :

   - Est la plus dangereuse : la fureur épileptique.

IV- Traitement des états d’agitations :

C’est une urgence médicale > Éliminer une organicité +++

A- Approche relationnelle du patient agité :

Etablir un contact avec le malade et être à l’écoute, le rassurer et dédramatiser la situation. 

B- Contention physique :  

           - Acte médical provisoire.

           - En général ; elle est évitée sauf lors d’agitation très intense.

           - Elle oblige à une surveillance médicale stricte et régulière.   

C- Traitement médicamenteux :

- Quelque soit la forme clinique de l’agitation ; un recours médicamenteux est indispensable dans  la plupart des cas.

- Le traitement symptomatique de l’agitation se base sur 2 groupes de produits :

-   Neuroleptiques à visée sédative :

•   LOXAPAC (loxapine) : 2 à 6 amp IM à 50mg.

•   NOZINAN (lévomépromazine) : 1 à 4 amp IM à 25mg.

-  Anxiolytiques IM :

•   Benzodiazépines

o   TRANXENE (clorazépam) : 1 à 2 amp IM à 50mg.

o   VALIUM (diazépam) : activité anticonvulsivante.

•   Anti-histaminiques

o   ATARAX (hydroxyzine) : 1 à 3 amp IM à 100mg.

- Traitement étiologique si possible (par ex.: thymorégulateur, anti-épileptique, arrêt d’un toxique).

- Hydratation, rééquilibration hydro-électrolytique, vitaminothérapie.

- Protocole de surveillance attentive et régulière : conscience, comportement, pouls, TA, T°, hydratation, tolérance des traitements (syndrome extrapyramidal, contractures, dyskinésies aigues, hypoTA …)

- Entretiens réguliers avec le patient.

Personnalités pathologiques



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1- Personnalité paranoïaque

2- La personnalité schizoïde

3- Personnalité schizotypique

4- Personnalité antisociale

5- Personnalité borderline

6- Personnalité histrionique

7- Personnalité narcissique

8- Personnalité évitante

9- Personnalité dépendante

10- Personnalité obsessionnelle-compulsive

1- Personnalité paranoïaque :

Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

  • Le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent
  • Est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés
  • Est réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que l’information soit utilisée de manière perfide contre lui
  • Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des événements anodins
  • Garde rancune, c’est-à-dire ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné
  • Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n’est pas apparent pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère
  • Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel

2- La personnalité schizoïde :

Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles clans les rapports avec autrui, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent clans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

  • Le sujet ne recherche, ni n’apprécie, les relations proches y compris les relations intrafamiliales
  • Choisit presque toujours des activités solitaires
  • N’a que peu ou pas (l’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres personnes
  • N’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune
  • N’a pas d’amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents du premier degré
  • Semble indifférent aux éloges ou à la critique d’autrui
  • Fait preuve de froideur, de détachement, ou d’émoussement de l’affectivité

 

3- Personnalité schizotypique :

Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles, et par des conduites excentriques.

Le trouble apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • idées de référence (à l’exception des idées délirantes de référence)
  • Croyances bizarres ou pensée magique qui influencent le comportement et qui ne sont pas en rapport avec les normes d’un sous-groupe culturel (par exemple superstition, croyance dans un don de voyance, clans la télépathie ou clans un « sixième » sens ; chez les enfants et les adolescents, rêveries ou préoccupations bizarres)
  • Perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles
  • Pensée et langage bizarres (par exemple vagues, circonstanciés, métaphoriques, alambiqués ou stéréotypés)
  • Idéation méfiante ou persécutoire
  • Inadéquation ou pauvreté des affects
  • Comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier
  • Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degré
  • Anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se familiarise avec la situation et qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu’à un jugement négatif de soi-même

4- Personnalité antisociale :

Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de 15 ans, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes :

  • Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux, comme l’indique la répétition de comportements passibles d’arrestation
  • Tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par des mensonges répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des escroqueries
  • Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance
  • Irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou d’agressions
  • Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui
  • Irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée d’assumer un emploi stable ou d’honorer des obligations financières
  • absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui

 

5- Personnalité borderline :

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés
  • Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation
  • Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’i mage ou de la notion de soi
  • Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex., dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie).
  • Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations
  • Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)
  • Sentiments chroniques de vide
  • Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
  • Survenue transitoire clans des situations rie stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

 

6- Personnalité histrionique :

Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • Le sujet est mal à l’aise dans les situations ou il n’est pas au centre de l’attention d’autrui
  • L’interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante
  • Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante
  • Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention sur soi
  • Manière de parler trop subjective mais pauvre en détails
  • Dramatisation, théâtralisme et exagération de l’expression émotionnelle
  • Suggestibilité, est facilement influencée par autrui ou par les circonstances considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité.

 

7- Personnalité narcissique :

Mode général de fantaisies ou de comportements grandioses, de besoin d’être admiré et le manque d’empathie qui apparaissent au début de l’âge adulte et sont présents dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

  • Le sujet a un sens grandiose de sa propre importance (p. ex., surestime ses réalisations et ses capacités, s’attend à être reconnu comme supérieur sans avoir accompli quelque chose en rapport)
  • Est absorbé par des fantaisies  de  succès illimité, de pouvoir, de splendeur,  de  beauté ou d’amour idéal
  • Pense être  «   spécial  »   et unique et ne pouvoir être admis ou compris que par des institutions ou des gens spéciaux et de haut niveau
  • Besoin excessif d’être admiré
  • Pense que tout lui est dû : s’attend sans raison à bénéficier d’un traitement particulièrement favorable et à ce que ses désirs soient automatiquement satisfaits
  • Exploite l’autre dans les relations interpersonnelles :   utilise autrui pour parvenir à ses propres fins
  • Manque d’empathie :   n’est pas disposé à reconnaître ou à partager les sentiments et les besoins d’autrui
  • Envie souvent les autres, et croit que les autres l’envient
  • Fait preuve d’attitudes et de comportements arrogants et hautains

8- Personnalité évitante :

Mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

  • Le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté
  • Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé
  • Est réservé  dans   les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule
  • Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales
  • Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur
  • Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres
  • Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager clans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras 

 

9- Personnalité dépendante :

Besoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq (les manifestations suivantes :   

  • Le sujet à du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui
  • À besoin que d’autres assument les responsabilités clans la plupart des domaines importants de sa vie
  • À du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation.  
  • À du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie)
  • Cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point rie faire volontairement des choses désagréables
  • Se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller
  • Lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin
  • Est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul

 

10- Personnalité obsessionnelle-compulsive :

Mode général de préoccupation par l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de l’efficacité qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :

  • Préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans au point que le but principal de l’activité est perdu de vue
  • Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches (p. ex., incapacité d’achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies)
  • Dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents)
  • Est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle)
  • Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux ci n’ont pas de valeur sentimentale
  • Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses
  • se montre avare avec l’argent pour soi-même et les autres ; l’argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures
  • se montre rigide et têtu



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Troubles de l’humeur

Épisodes dépressifs

Episode Maniaque

Troubles bipolaires ou psychose maniaco-dépressive

Traitement des troubles de l’humeur

Episodes dépressifs

1- Epidémiologie :

  • Les troubles dépressifs sont au 3ème rang des troubles mentaux après les troubles phobiques et l’alcoolisme.
  • La prévalence ponctuelle de la symptomatologie dépressive se situe entre 10 et 20% dans la population générale.
  • L’épisode dépressif majeur (EDM) tel qu’il est défini   dans les classifications internationales a une prévalence de 3% sur 6 mois, de 4 à 5% sur 1 an (Hommes : 3% ; Femmes : 6%), et de 12% sur vie entière (Hommes : 10% ; Femmes : 22%)

2- Clinique :

A- Mode de début :

L’accès se constitue de façon progressive, marquant une nette différence avec l’état antérieur du sujet.  Les  premiers symptômes à se préciser sont souvent un sentiment    d’incapacité et de dépréciation, une indécision croissante, une péjoration de l’avenir.

B- Phase d’état :

Présentation :

  • Le visage est souvent figé, grave arborant parfois un Oméga mélancolique dessiné par les plis du front dans les formes sévères.
  • Le malade est immobile, ralenti avec une activité spontanée minimale.
  • Le discours est lent, les réponses se faisant attendre, et le ton est classiquement monotone et monocorde.

Humeur dépressive :

  • La tristesse envahit entièrement le champ de la conscience et l’ensemble du comportement. Elle est permanente, insensible au réconfort de l’entourage et résistante à toute tentative de raisonnement extérieur.
  • La  douleur morale ou « hyperthymie douloureuse » favorise les sentiments d’incapacité et  de dépréciation personnelle, la conviction d’incurabilité (mélancolie) et la péjoration de l’avenir.

Inhibition et ralentissement intellectuel

  • L’inhibition intellectuelle est caractérisée par une lenteur idéatoire ou bradypsychie et un appauvrissement. Elle entraîne des troubles de la mémorisation et de la concentration. La diminution du flux verbal associée peut aller jusqu’à un quasi-mutisme. A noter que chez le sujet âgé, ces troubles peuvent prendre l’allure d’un véritable état démentiel.
  • L’inhibition de la volonté ou aboulie, associée à une perte de la capacité à ressentir du plaisir ou anhédonie qui peut s’étendre du simple émoussement émotionnel à une « anesthésie des sentiments ».

Idéation suicidaire ou équivalents suicidaires

  • La péjoration de l’avenir, la perte d’espoir (incurabilité) peuvent favoriser un geste suicidaire impulsif lors   d’un  raptus   anxieux    ou  froidement    préparé.   Ces idées suicidaires existent chez près de 80% des patients dépressifs à un moment ou l’autre de leur évolution.
  • Le refus alimentaire apparaît comme une marque d’opposition à sa propre survie par le patient. Des conduites à risque, des conduites toxicomaniaques massives et d’autres comportements peuvent être perçus comme des équivalents suicidaires.

Symptômes somatiques

  • Les troubles du sommeil : constants avec une prédominance en deuxième partie de nuit (parfois être totale) avec réveil matinal précoce. Le sommeil n’est pas réparateur. Parfois, il peut s’agir à l’inverse d’une hypersomnie non réparatrice. Ces troubles sont souvent couplés à une clinophilie diurne.
  • Les troubles alimentaires : on retrouve des conduites anorexiques avec   amaigrissement ou à l’opposée des conduites boulimiques avec prise de poids, hyperphagie.
  • Les troubles sexuels : il est noté de façon constante une baisse importante de la libido, baisse du désir qui s’intègre dans la perte globale d’intérêt. La frigidité chez la femme et   l’impuissance chez l’homme renforcent le sentiment de dévalorisation et de culpabilité.
  • Enfin, il est possible de rencontrer une aménorrhée, des troubles neuro-végétatifs. 

3- Formes cliniques :

A- Les dépressions mélancoliques :

  • Mélancolie anxieuse ou agitée : Les signes d’anxiété sont au premier plan
  • Mélancolie confuse ou pseudo-démentielle
  • Mélancolie stuporeuse : patient figé, se tenant immobile. La mimique est souvent évocatrice de l’immense douleur morale sous-jacente.
  • Mélancolie délirante : Les thèmes classiques de la dépression sont les idées d’indignité, de   culpabilité, de deuil et de ruine, et enfin les idées hypochondriaques.

B- Dépression masquée :

Le sujet exprime ses affects dépressifs en termes de plaintes physiques :

- Insomnie et fatigue au premier plan       

- Sphère digestive : anorexie, gastralgies, constipations …       

- Sphère cardio-respiratoire : précordialgies, oppression thoracique, dyspnées…       

- Des douleurs atypiques et persistantes : céphalées, lombalgies…  

C- Dépression saisonnière :

Les troubles se répètent à une période précise de l’année : automne et hiver (++)  On retrouve une asthénie, une hypersomnie et une appétence particulière pour le sucre.

La photothérapie peut en constituer le traitement.

4- Etiologies des dépressions :

A- Causes psychiatriques ou psychologiques:

  • La perte de l’objet : deuil,   séparation,   perte…
  • La décompensation d’une personnalité pathologique : Certains traits psychologiques peuvent favoriser la survenue d’états dépressifs : faible estime de soi, faible tolérance aux frustrations, labilité émotionnelle excessive. Certaines personnalités sont également plus favorables à la survenue  de troubles dépressifs lors de décompensations : personnalité dépendante, personnalités anxieuse, obsessionnelle …
  • Les évènements de vie traumatiques : C’est surtout la répétition d’évènements de vie   traumatiques qui est déterminante dans la survenue de dépressions plutôt que la teneur de l’événement lui-même. Les  évènements peuvent être négatifs (séparation, perte d’emploi,    difficultés financières, rupture…) ou positifs (naissances, mariage, promotion professionnelle…)

B- Maladies organiques qui peuvent donner une dépression :

  • Affections cérébrales organiques
  • Maladie de Parkinson, tumeurs cérébrales, insuffisance circulatoire, les démences, les traumatisés crâniens, certaines épilepsies.
  • Endocrinopathies
  • Maladie de Cushing et maladie d’Addison, les dysthyroïdies
  • Affections générales
  • Tuberculose, cancer des voies digestives (cancer du pancréas++), les hémopathies, les  collagénoses, mononucléose, les cardiopathies (troubles du rythme+)…

C- Médicaments qui peuvent donner une dépression :

  • Neuroleptiques
  • Antihypertenseurs centraux
  • Oestro-progestatifs
  • Glucocorticoïdes
  • Isoniazide (Rimifon*), Interféron a, Bactrim*

5- Evolution de la dépression :

L’évolution naturelle d’un épisode dépressif majeur se fait spontanément vers la guérison en 6 mois.

Sous anti-dépresseurs, cette durée est ramenée à moins d’un mois (entre 2 et 4 semaines).

 

Episode Maniaque

 

1- Introduction – définition :

Il s’agit d’un état d’excitation de l’humeur caractérisé par une augmentation quantitative des activités physiques et psychiques du sujet ainsi que des troubles somatiques consécutifs à l’agitation motrice. On retrouve associé sur le plan clinique :

  • Une exaltation de l’humeur à tonalité euphorique ;
  • Une accélération des processus psychiques avec fuite des idées ;
  • Une hyperactivité désordonnée ;
  • Des désordres somatiques (sommeil…)

2- Clinique :

A- Phase de début :

  • Elle peut être brutale ou progressive, le sujet se sentant envahi par un sentiment d’euphorie et de facilité.
  • L’insomnie (diminution progressive de la durée du sommeil sans fatigue ressentie) est souvent le premier symptôme révélateur de l’épisode.
  • Actes médico-légaux : Ils sont favorisés par l’irritabilité et le débordement pulsionnel des patients, et peut être de nature sexuelle (par désinhibition), hétéroagressive (sentiment     de toute puissance), comportementale (scandale sur la voie publique, attentat à la pudeur…) ou financier (dépenses inconsidérées).

B- Phase d’état :

Présentation

L’observation du patient en psychiatrie nous rapporte souvent une grande quantité d’informations toujours utiles au diagnostic, notamment chez le sujet en phase maniaque. Il se présente le visage animé, la physionomie expressive, hypermimique.

Sa tenue vestimentaire est  souvent débraillée, très voyante alors que sa chambre est en grand désordre. Le ton est haut, le sujet particulièrement à l’aise, plaisante. Il tient difficilement en place, ce qui rend l’entretien particulièrement difficile.

Troubles de l’humeur et de la vie instinctuelle

Exaltation euphorique de l’humeur

Principal élément de l’accès maniaque, elle correspond à un sujet éprouvant une acuité et un plaisir inhabituel. Le patient se sent en pleine forme, infatigable, avec une impression permanente de familiarité à l’égard des autres et des choses. Il projette une multitude de choses, grandioses, se sentant capables de réussir l’impossible. Toute remarque ou tentative   de raisonnement extérieur est balayée.

Débordement instinctuel

Levée de l’inhibition à la fois morale et sociale avec excitation érotique, relâchement du langage (insultes…) 

Troubles de l’idéation

Fuite des idées

Le  sujet se montre logorrhéique, avec souvent une graphorrhée associée. Le malade passe d’une idée à l’autre sans lien apparent (coq à l’âne). L’attention s’éparpille, il coexiste des   troubles de la concentration avec distractibilité importante. Il existe également une hypermnésie superficielle, une imagination débordante soulignant l’exaltation psychique du maniaque.

Idées mégalomaniaques :

Elles correspondent à une augmentation nette de l’estime de soi voire à des idées de grandeur pouvant aller jusqu’à une véritable organisation délirante mégalomaniaque, on     parle alors de manie délirante pouvant comporter des thèmes mystiques, des thèmes érotomaniaques, de persécution ou de revendication.

Troubles de l’activité

L’hyperactivité psychique est associée à une hyperactivité motrice (excitation psycho-motrice) se manifestant par des démarchez incessantes, des achats inconsidérés, une   multitude d’actes divers.  L’agitation est toujours présente et a un caractère ludique. En effet, le patient en phase maniaque aime se grimer, jouer des rôles, s’exhiber.

Dans certaines formes particulièrement sévères, il peut apparaître une véritable fureur maniaque avec une redoutable brutalité destructrice, une insomnie complète, refus de s’alimenter…

Symptômes somatiques

Insomnie : Elle est constante, précoce, Malgré sa présence, le patient est infatigable.

Amaigrissement : Il est très fréquent durant l’accès et se normalise à la fin de celui-ci

Autres signes

Aménorrhée, augmentation des sécrétions (sueur, salivation) tachycardie modérée.

3- Evolution :

L’évolution spontanée se fait vers la guérison en 6 mois.

Le traitement chimiothérapique apporte une très nette diminution de la durée des accès : deux mois en moyenne. 

4- Formes cliniques :

Hypomanie : Il s’agit d’une forme mineure de l’accès maniaque, en reprenant la symptomatologie de façon atténuée.

Manie délirante : Il existe dans cette forme de manie des manifestations psychotiques.

Forme suraiguë ou fureur maniaque : Le ludisme est remplacé par l’agressivité. Le sujet    peut se montrer d’une extrême violence nécessitant souvent le recours à un placement d’office en institution psychiatrique (risque médico-légal majeur). 

5- Diagnostic différentiel :

Les états maniaques secondaires :

  • Médicaments : Corticoïdes, isoniazides, antidépresseurs…
  • Toxiques : Alcool, haschisch, cocaïne, substances hallucinogènes, amphétamines…
  • Pathologies organiques : Syphilis, démences, syndromes frontaux, encéphalites VIH, maladie de Basedow et de Cushing

Etats délirants aigus :

  • Confusion mentale agitée
  • Bouffée délirante aiguë

Troubles psychotiques chroniques :

  • Schizophrénie dysthymique  

 

Troubles bipolaires ou psychose maniaco-dépressive 

 

I- Introduction :

Depuis leur individuation, de nombreuses subdivisions ont été proposées dans ce que l’on nomme le spectre des maladies bipolaires.

II- Classification des troubles bipolaires :

1- Trouble unipolaire :

Il s’agit de formes dépressives strictes récurrentes (entrecoupé de périodes de rémission complète) avec absence d’épisodes maniaque ou hypomaniaque.

2- Troubles bipolaires :

Troubles bipolaires de type I :

Ils comprennent au moins 1 épisode maniaque (associé ou non a des épisodes dépressifs)

Troubles bipolaires de type II :

Ils  sont caractérisés par la survenue d’épisodes hypomaniaques et dépressifs séparés par un intervalle de temps libre.

Troubles bipolaires de type III :

Il s’agit de manies ou hypomanies d’origine pharmacologique (rôle majeur des antidépresseurs et notamment des tricycliques) sans déclenchement spontané.

III- Epidémiologie :

Troubles unipolaires 5 %

Troubles bipolaires 1 %

IV- Evolution de la maladie :

L’évolution de la maladie bipolaire est frappée par son irrégularité.

1- Début :

Il est le plus souvent brusque parfois favorisé par un facteur déclenchant. Il est plus précoce dans les formes bipolaires.

Dans les formes unipolaires, l’âge moyen de début se situe vers 45 ans.

2- Nombre des épisodes :

La fréquence des accès mélancoliques a tendance  à augmenter avec l’âge. Mais il existe de grandes variations d’un sujet à l’autre. L’évolution est généralement plus sévère pour les   formes bipolaires 

3- Durée des cycles :

Elle a tendance à raccourcir d’épisode en épisodes. En effet, avec l’âge, les périodes de rémission se réduisent.

Traitement des troubles de l’humeur 

I- Traitement de l’épisode dépressif :

1- Hospitalisation :

S’impose surtout dans les formes sévères ou en cas de risque de passage à l’acte suicidaire.

2- Chimiothérapie :

a- Les antidépresseurs :

Traitement de fond de la dépression

Nécessite 3 à 4 semaines pour être complètement efficace sur les symptômes dépressifs.

Exemples : antidépresseurs tricycliques (anafranil, laroxyl), ISRS (Deroxat, Prozac, Zoloft)

La durée du traitement est au minimum 6 mois

b- Anxiolytiques :

Pour réduire l’anxiété et corriger l’insomnie.

Durée de traitement 4 semaines au maximum.

3- Psychothérapies

II- Traitement de l’épisode maniaque :

1- Hospitalisation :

Souvent nécessaire vu l’importance des troubles du comportement.

2- Chimiothérapie :

Neuroleptiques sédatifs

Neuroleptiques incisifs : en cas de manie délirante

Thymorégulateur (exemple Tegretol)

3- Psychothérapie

III- Traitement du trouble bipolaire

Une fois l’épisode maniaque ou l’épisode dépressif résolu on prescrit un thymorégulateur à vie pour prévention des rechutes.

IV- Traitement du trouble unipolaire

Une fois l’épisode dépressif résolu on prescrit un antidépresseur à vie a une dose minimale pour prévenir les rechutes.

Psychoses ou délires chroniques non dissociatifs



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On distingue 3 types de délires chroniques non dissociatifs : 

  1. Les délires paranoïaques (ou psychoses chroniques paranoïaques )
  2. Les psychoses hallucinatoires chroniques
  3. Les paraphrénies

 Ces trois états délirants ont en commun un âge de survenue tardif (début en général après 35 ans), un mécanisme délirant prépondérant caractérisant chacun d’eux (interprétation délirante pour les délires paranoïaques, hallucinatoire pour la psychose hallucinatoire chronique, imagination délirante pour la paraphrénie), une évolution chronique sans traitement contrastant parfois avec un maintien prolongé de l’intégration sociale et une absence de dissociation mentale.

 

Les délires paranoïaques (ou psychoses chroniques paranoïaques)

I- Définition : 

Les délires paranoïaques sont des états délirants chroniques, de mécanisme interprétatif et systématisé. La systématisation du délire lui confère un caractère extrêmement cohérent qui, associé à la conviction absolue et inébranlable du patient, peut entraîner l’adhésion de tiers. 

Il y a 3 types de délires paranoïaques :

  • Les délires passionnels
  • Les délires d’interprétation
  • les délires de relation des sensitifs de Kretschmer 

II- Les délires passionnels : 

Les délires passionnels regroupent l’érotomanie, les délires de jalousie et les délires de revendication.

Ils ont été qualifiés de passionnels du fait de la nature des sentiments et des thèmes qui les inspirent.

Comportent en général une forte participation affective pouvant être à l’origine de passages à l’acte. 

1- L’érotomanie : 

Le délire érotomaniaque touche plus fréquemment les femmes

C’est l’illusion délirante d’être aimé

L’objet de l’érotomanie tient souvent une position sociale élevée et enviée (directeur, enseignant, médecins…).

Le sujet pose comme postulat initial qu’il aime et qu’il est aimé, la pensée va évoluer selon 3 phases : l’espoir et la réussite de cet amour, le dépit de cet amour et enfin la haine et la rancune avec son risque de passage a l’acte 

2- le délire de jalousie : 

Le délire de jalousie touche essentiellement des hommes

Le malade affirme l’infidélité de son conjoint

Il s’installe le plus souvent de façon insidieuse et va se nourrir et se développer aux dépens d’évènements anodins qui feront l’objet d’interprétations délirantes.

Il s’associe régulièrement à un alcoolisme chronique qui peut dans certains cas favoriser la survenue d’un passage à l’acte 

3- Les délires de revendication : 

Ce type de délire passionnel regroupe :

Les « inventeurs méconnus » qui cherchent au travers d’innombrables démarches à obtenir la reconnaissance que la société leur refuse

Les « quérulents processifs » qui multiplient les procédures judiciaires

les « idéalistes passionnés » qui cherchent à transmettre leurs convictions 

III- Les délires d’interprétation de Sérieux et Capgras: 

Les délires d’interprétation se développent le plus souvent chez des patients présentant une personnalité pathologique de type paranoïaque.

Ils peuvent survenir brutalement, faisant suite à un facteur déclenchant, ou s’installer de façon insidieuse.

Les interprétations délirantes sont nombreuses et tous les évènements rencontrés par le sujet seront rattachés au système délirant.

Il n’y a plus de hasard dans la vie du sujet.

Tous les domaines (affectif, relationnel et psychique) de la vie du sujet sont envahis par les idées délirantes. 

IV- Les délires de relation des sensitifs de Kretschmer : 

Il survient chez des gens hyper émotifs, timides et sensitifs.

Le malade se sent deviné, jugé, dénoncé, et ceci malgré les haute exigences éthiques.

Les thématiques les plus fréquemment rencontrées sont celles de persécution, de préjudice, de mépris ou d’atteinte des valeurs morales. 

V- Traitement des délires chroniques paranoïaques : 

1- Hospitalisation :

Les soins ambulatoires étant à privilégier au maximum

L’hospitalisation est indiquée :

Lors d’une exacerbation anxieuse ou d’une décompensation dépressive.

Lorsque la dangerosité du patient est importante. 

2- Traitement médicamenteux :

Les traitements pharmacologiques reposent essentiellement, comme dans toutes les pathologies délirantes, sur l’utilisation des neuroleptiques.

Les antidépresseurs peuvent être indiqués en cas de décompensation dépressive

Les benzodiazépines trouvent leur indication dans les traitements d’appoint et de courte durée en cas d’anxiété importante 

3- Psychothérapies :

Face à un patient souffrant de délire paranoïaque, il est conseillé au médecin de savoir garder des distances et de faire preuve d’honnêteté dans les soins proposés afin d’établir un climat de confiance, préalable indispensable à l’acceptation d’un traitement.

 

Psychose hallucinatoire chronique : PHC

I- Définition : 

Il s’agit d’un délire chronique survenant le plus souvent chez une femme (7 femmes pour 1 homme) âgée et vivant seule, de mécanisme principal hallucinatoire, sans dissociation mentale et d’évolution chronique. 

II- Clinique de la PHC : 

1- Le début :

Il est possible de retrouver un facteur déclenchant dans les semaines précédant l’éclosion du délire ainsi que des prodromes à type de troubles de l’humeur, de modifications comportementales ou caractérielles. Le début peut être brutal ou progressif. 

2- Phase d’état :

Dans sa phase d’état, la psychose hallucinatoire chronique est caractérisée par un état délirant richement hallucinatoire.

Les hallucinations peuvent toucher les cinq sens. Les hallucinations cénesthésiques (ondes, courant électrique, attouchements sexuels) et olfactives seraient plus fréquentes que dans les autres pathologies délirantes.

Les thématiques les plus fréquemment rencontrées sont à contenu de persécution, sexuelle, mystique ou d’influence. Si les hallucinations représentent le mécanisme délirant principal de cette pathologie, les autres mécanismes notamment interprétatif et intuitif peuvent être retrouvés.

Le tableau clinique comporte également un automatisme mental pouvant être idéo-verbal, idéo-moteur ou idéo-sensitif. 

III-Evolution de la PHC : 

L’évolution est en général chronique marquée par des périodes de rémission partielle ou totale du délire alternant avec des périodes de recrudescence délirante.

La PHC s’accompagne d’un maintien longtemps préservé de l’intégration sociale. En effet, ces patients ne connaissent pas d’évolution aussi déficitaire que les schizophrènes, mais ils ont le plus souvent une vie sociale ou affective très pauvre. 

IV- Traitement de la PHC : 

1- Hospitalisation :

Elle peut se faire à l’occasion d’une exacerbation délirante, d’une décompensation dépressive ou encore à l’occasion d’un bilan réalisé pour éliminer une organicité. 

2- Traitement pharmacologique :

Essentiellement les neuroleptiques 

3- Psychothérapies :

Psychothérapie de soutien

Psychothérapie cognitivo-comportementale

Les paraphrénies

 

Les paraphrénies sont des délires rares dont le mécanisme délirant prédominant est l’imagination délirante. Il s’agit de délires sans dissociation mentale, d’évolution chronique et survenant chez des sujets âgés.

Le début est le plus souvent progressif, marqué par l’apparition de troubles du comportement, de bizarreries ou de troubles affectifs.

Le délire, dont le mécanisme est imaginatif, prend l’aspect de rêveries, de contes ou encore de fiction. Les thématiques cosmiques et fantastiques seraient plus fréquentes. Ce système délirant coexiste le plus souvent avec une pensée normale et les fonctions intellectuelles du patient sont préservées.

Le traitement est le même que les PHC



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Schizophrénies

I- Définition de la schizophrénie

II- Epidémiologie de la schizophrénie

III- Etiopathogénie de la schizophrénie

IV- Modes de début de la schizophrénie

V- Clinique de la schizophrénie

VI- Formes cliniques de la schizophrénie

VII- Complications de la schizophrénie

VIII- Evolution de la schizophrénie

IX- Traitement de la schizophrénie

I- Définition de la schizophrénie :

La schizophrénie est une maladie mentale qui se développe généralement au début de l’âge adulte.

C’est une psychose chronique.

Le terme de « schizophrénie » provient du grec (schizein), signifiant fractionnement, et (phrèn) désignant l’esprit.

La schizophrénie se manifeste cliniquement, dans sa forme typique, par un syndrome dissociatif, un syndrome délirant et un syndrome autistique.

II- Epidémiologie de la schizophrénie :

La schizophrénie existe dans toutes les cultures, toutes les races, toutes les civilisations.

Sa fréquence dans la population est de 1%

La maladie se déclare précocement, dans la plupart des cas entre 15 et 35 ans et se répartit de faàon égale entre les deux sexes (Sex-ratio est égale a 1).

III- Etiopathogénie de la schizophrénie :

1- Facteurs génétiques :

  • La fréquence de la schizophrénie dans la population générale est de 1%
  • Si un des deux parents est schizophrène le risque augmente à 10%
  • Si les deux parents sont schizophrènes le risque augmente à 40%
  • Si un frère est schizophrène le risque est de 10%
  • Chez les vrais jumeaux le risque est de 50%

2- Facteurs biologiques :

  • Dans la schizophrénie on note une perturbation au niveau des neurotransmetteurs cérébral
  • Il y a surtout une hypersécrétion dopaminergique 

3- Facteurs psychologiques :

  • Problème de communications au sein de la famille.
  • Père qui est absent ou effacé
  • Une mère dominatrice, agressive ou au contraire hyper protectrice

IV- Modes de début de la schizophrénie :

Le mode de début dans la schizophrénie peut être soit:

  • Brutal
  • Insidieux et progressif

1- Mode de début brutal :

  • Bouffée délirante aigue
  • État maniaque ou état dépressif atypique
  • Un passage a l’acte inopiné (tentative de suicide, agression, trouble a l’ordre public, …)

2- Mode de début progressif :

  • Une baisse de rendement intellectuel ; fléchissement scolaire
  • L’abandon d’un emploi ;
  • La modification du caractère : tendance à l’isolement, hostilité envers le milieu familial ;
  • Le renoncement aux activités de loisir sans justificatif ;
  • Intéressement des choses marginales : magie; …
  • L’apparition de troubles d’allure névrotique : anxiété, angoisse floue ;
  • Une symptomatologie obsessionnelle : sujet assiégé de doutes ;
  • Une symptomatologie hystérique ;
  • Une dysmorphophobie.

V- Clinique de la schizophrénie :

La clinique de la schizophrénie comprend:

  • Un syndrome dissociatif
  • Un syndrome délirant
  • Un syndrome autistique 

1- Le syndrome dissociatif :

Dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement du sujet une tonalité étrange, bizarre, on distingue :

  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère intellectuel
  • Le syndrome dissociatif au niveau de la sphère affective
  • Le syndrome dissociative au niveau de la sphère motrice

A- Dissociation au niveau de la sphère intellectuelle : se manifeste par :

Troubles du cours de la pensée:

  • Barrages : interruption brutale au milieu d’une phrase (quelques secondes) et le sujet va repartir.
  • « Fading mental » : équivalant à minima (moins intense) du barrage, se traduisant par un ralentissement du débit verbal et du son puis cela repart (la pensée se ralentit).
  • Il y a un trouble des associations (le patient a du mal à passer d’une idée à l’autre). Il a une impression d’appauvrissement ou de pseudo-débilité.

Troubles du contenu de la pensée :

  • Appauvrissement des idées.
  • Altération du système logique (propos hermétiques, parfois incompréhensibles, illogiques ; explications pseudo-logiques : rationalisme morbide ; pensée abstraite, floue).
  • Altération des capacités d’abstraction (difficultés à expliquer des proverbes, interprétation des propos au premier degré).

Troubles du langage:

  • Maniérisme.
  • Invention de mots (néologismes).
  • Usage de mots inappropriés au contexte (paralogisme).

B- Dissociation au niveau de la sphère affective : se manifeste par :

  • Ambivalence: coexistence simultanée de sentiments contraires.
  • Émoussement affectif: froideur du contact, indifférence, insensibilité aux réactions d’autrui
  • Perte de l’élan vital : désintérêt, inertie, perte de la motivation (athymhormie).
  • Parfois négativisme (refus du contact).

C- Dissociation au niveau de la sphère motrice : se manifeste par :

  • Maniérisme gestuel
  • Sourires immotivés
  • Négativisme ou comportement d’opposition
  • Décharges motrices imprévisibles ou impulsions paradoxales (gestes violents, cris …)

2- Le syndrome délirant :

Le délire dans la schizophrénie est un délire paranoide.

Délire non structuré, hermétique, flou, bizarre.

Mécanismes :

On peut voir tous les mécanismes, surtout des hallucinations auditives parfois précédées d’hallucinations intra-psychiques.

Thèmes :

Thèmes d’influence (fréquents).

Thèmes de référence : quand le sujet est convaincu que certains faits ont une signification seulement pour lui.

Thème de persécution (fréquent).

Chez les schizophrènes, les thèmes sont flous, multiples et variables dans le temps.

Structure du délire :

C’est un délire non structuré, désorganisé, flou et incohérent.

Adhésion au délire :

Elle est importante avec parfois même des passages à l’acte.

Automatisme mental

Le sujet croit que les personnes devinent ses idées ou volent ses pensées.

Il y a un écho de la pensée (pensée qui se répète comme un écho avec un commentaire).

Pensées ou actes imposés 

3- Syndrome autistique :

Repli sur soi se manifestant par :

un retrait social actif: isolement social, apragmatisme conduisant parfois à l’incurie (le sujet ne se lave plus, ne mange plus …)

le sujet est lointain, distant, son regard est ailleurs.

une pensée secrète, illogique, non subordonnée au principe de réalité

VI- Formes cliniques de la schizophrénie :

Paranoïde: la plus fréquente, prédominance du syndrome délirant

Hébéphrénique: 20%, prédominance du syndrome dissociatif

Catatonique: La désorganisation motrice prédomine et se produit par un aspect statufié ou catatonie.

Dysthymique: association avec trouble de l’humeur (manie et dépression)

Héboïdophrénique: association de schizophrnénie avec des conduites anti sociale

Simple: présence de tous les symtomes mais de façon atténuée.

VII- Complications de la schizophrénie :

Dépressions

Suicide

Conduites toxicomaniaques

Actes médico-légaux

VIII- Evolution de la schizophrénie :

Il s’agit d’une maladie chronique grave dont les symptômes s’améliorent généralement avec le traitement mais dont le risque de rechute reste élevé

Une rémission complète voire définitive des symptômes (environ 20 % des cas)

L’évolution peut également être plus défavorable, avec dans environ 20 % des cas, un tableau de schizophrénie déficitaire caractérisée par un émoussement affectif au premier plan, un retrait social et une mauvaise réponse au traitement neuroleptique.

IX- Traitement de la schizophrénie :

1- L’hospitalisation en milieu spécialisé

Elle est nécessaire pour réaliser l’évaluation initiale lors du premier épisode psychotique et faciliter la mise en route du traitement et, ensuite, lors des phases aiguës ou en cas de risque suicidaire. Au besoin, on aura recours à une hospitalisation à la demande d’un tiers en cas de refus du patient.

Exceptionnellement, il sera fait appel à ‘hospitalisation d’office (en cas de danger pour autrui).

2- Traitement pharmacologique:

Les neuroleptiques: dispositif central du traitement (neuroleptiques incisifs, neuroleptiques sédatifs)

Autres:

Antidépresseurs

Thymorégulateurs

3- La sismothérapie:

Elle peut être utilisée dans les formes catatoniques, parfois dans les formes à forte participation thymique, ou exceptionnellement, dans les formes résistantes ou encore en cas d’intolérance aux neuroleptiques.

4- Psychothérapies

Confusion mentale

I- Définition de la confusion mentale

II- Clinique et diagnostic de la confusion mentale

III- Etiologies de la confusion mentale

IV- Diagnostic différentiel

V- Evolution et pronostic

VI- Prise en charge

I- Définition de la confusion mentale :

Il s’agit d’un état aigu transitoire, réversible, associant  

•   Une obnubilation de la conscience

•   Une désorientation spatiale et temporelle

•   Un état de délire onirique

•   Des troubles somatiques

Traduisant un état de souffrance cérébrale dont l’étiologie est à repérer le plus rapidement possible afin de proposer une thérapeutique salvatrice. 

II- Clinique et diagnostic de la confusion mentale :

Les critères diagnostiques sont les suivants : 

Diminution de la capacité à maintenir l’attention envers les stimulations externes : par exemple, les questions doivent être répétées, car l’attention ne se fixe pas. Diminution également de la capacité à s’intéresser de façon appropriée à de nouvelles stimulations externes : le patient persévère à répondre à une question posée antérieurement ;

Désorganisation de la pensée, comme le montrent des propos décousus, inappropriés ou incohérents ;

Au moins deux des manifestations suivantes :

•   obnubilation de la conscience, par exemple difficultés à rester éveillé pendant l’examen ;

•   anomalies de la perception : erreurs d’interprétations, illusions ou hallucinations ;

•   perturbation du rythme veille sommeil, avec insomnie ou somnolence diurne ;

•   augmentation ou diminution de l’activité psychomotrice ;

•   désorientation temporo-spatiale, non reconnaissance des personnes de l’entourage ;

•   troubles mnésiques, par exemple impossibilité de retenir des éléments nouveaux comme une liste de plusieurs objets sans liens entre eux énoncés 5 minutes avant ou de se souvenir des faits passés, comme ceux caractérisant l’épisode pathologique en cours.

III- Etiologies de la confusion mentale :

•   Cause toxique : alcoolisme, drogues, surdosage médicamenteux, CO, plomb.

•   Cause neurologique : AVC, épilepsie, encéphalite, hématome cérébral.

•   Cause métabolique : diabète, acidocétose, hyponatrémie.

•   Causes infectieuses : typhoïde, Brucellose, syphilis, paludisme, sida, rickettsiose.

•   Insuffisance hépatique : cirrhose.

•   Avitaminose : manque de vitamine B et PP.

•   Insuffisance rénale.

•   Déshydratation.

•   Trouble hydroélectrolytique : hyponatrémie, hypocalcémie.

•   Pathologie thyroïdienne : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. 

IV- Diagnostic différentiel : 

La bouffée délirante aigue.

Etat maniaque.

Mélancolie

Démence. 

V- Evolution et pronostic: 

Dépend de l’étiologie

VI- Prise en charge : 

1- Hospitalisation

2- Traitement symptomatique :

Soins généraux, chambre calme, éclairée et surveillée

Sédation de l’agitation par neuroleptiques

Réhydratation

3- Traitement étiologique

Bouffée délirante aigue

I- Définition de la BDA

II- Epidémiologie de la BDA

III- Clinque de la BDA

IV- Diagnostic différentiel de la BDA

V- Traitement  de la BDA

I- Définition : 

« Un coup de tonnerre dans un ciel serein… »

La bouffée délirante aigue (BDA) est une psychose aigue (durée inférieure à 6 mois) caractérisée par l’apparition de façon brutale d’un délire transitoire riche par ses thèmes et mécanismes associé à des troubles de l’humeur et du comportement. 

II- Epidémiologie : 

Age : adulte jeune.

Sex-ratio: 2 femmes pour 1 homme.

Facteurs déclenchant :

Aucun facteur déclenchant

Prise de toxique : kif, cocaïne, LSD, amphétamine, ….

Traumatisme psychique : deuil, incarcération, persécution, ….

Bouffée délirante de la puerpéralité : survient juste après l’accouchement. 

III- Clinque : 

1- Début :

Début le plus souvent brutal : « coup de tonnerre dans un ciel serein ».

Parfois phase prodromique dans les semaines précédentes : insomnie troubles de comportement…

2- Phase délirante se constitue d’emblée :

Thèmes : multiples et variables (persécution ; grandeur ; possession ; Influence ; mystique…).

Mécanismes : polymorphes ; multiples et variables (interprétations ; intuitions ; hallucinations psychiques et psychosensorielles ; automatisme mental ; éléments imaginatifs.

Pas de systématisation (pas d’organisation).

Délire vécu avec intensité (conviction totale).

Sentiment de dépersonnalisation et de déréalisation.

Participation affective avec variations de l’humeur.

Angoisse.

Troubles du comportement.

Insomnie +/-complète habituelle. 

III- Diagnostic différentiel : 

Etats maniaques et mélancoliques

Confusion mentale

Epilepsie temporale

Schizophrénie. 

IV- Evolution : 

Le plus souvent favorable sous traitement en quelques semaines.

Laisse derrière elle un sentiment dépressif et une grande blessure narcissique.

40% de rémission complète, 40% de formes récidivantes, 20% évolution vers la schizophrénie. 

V- Traitement : 

La BDA est une urgence psychiatrique, la prise en charge comporte : 

1- Hospitalisation:

Le plus souvent nécessaire (parfois évitée lorsqu’il y a une bonne prise en charge familiale).

Difficile à faire admettre chez des patients qui ne se reconnaissent pas malade. 

2- Traitement médicamenteux :

Neuroleptiques incisif (action sur les délires) par voie parentérale pendant 3 à 4 jours exemple : haloperidol (Haldol) amp 5 mg, 2 à 3 fois par jour puis passage a la voie per os exemple : haloperidol goutte 2‰ 50 gouttes, 2 à 3 fois par jour.

Neuroleptique sédatif: exemple: levomepromazine (Nozinan) amp injectable 5 mg, comprimé à 25 et 100 mg En cas d’insomnie ou agitation psychomotrice. 

3- Sismothérapie :

Indiqué dans les formes résistantes au traitement médicamenteux. 

4- Psychothérapies : 

Doivent être proposées le plutôt possible.

Rassurer le malade, lui expliquer sa maladie et son traitement