Prise en charge de la maladie d’Alzheimer

 

A. Quelques règles générales :

-  L’annonce diagnostique est essentielle parce qu’elle contribue à augmenter l’adhésion au projet de soin et au traitement, elle aide les patients et leur entourage à mieux comprendre, à faire face et à anticiper les situations difficiles associées à la maladie, afin que le ne soit pas appris de façon fortuite.

-  Etre à l’écoute des souhaits et des sentiments du patient et de son entourage

-  Eviter d’aller trop vite pour ne pas générer de situations de rupture

-  Explorer les représentations sociales et les croyances du patient et de son entourage sur la MA et la santé.

-  Ne rien dire qui ne soit vrai et ne pas supprimer tout espoir.

-   Eviter les hospitalisations répétées

-  Eviter de prescrire des médicaments ayant des effets centraux pouvant favoriser la décompensation tel que les anti – cholinergiques, les antidépresseurs tricycliques, les benzodiazépines.

B. Traitement spécifique de la maladie d’Alzheimer :

1. Facteurs de croissance neuronale :

Le NGF pour Nerve Growth Factor et les gangliosides « GM1 » sont des molécules qui stimulent les actions trophiques des neurones.

2. Prévention de la formation de l’amyloïde :

En ce qui concerne la b- amyloïde, la recherche s’oriente vers des molécules pouvant antagoniser sa formation ou son dépôt tels les sécrétases « anti-protéases ».

3. La substitution en neurotransmetteurs :

Les déficits en neurotransmetteurs observés dans la MA ont conduit à développer toute une série de molécules visant à les compenser.

Les atteintes cholinergiques ont été corrélées fortement au degré de déclin cognitif.

La « théorie cholinergique » de la MA a servi de plate-forme pour le développement de médicaments cholinomimétiques visant à compenser la baisse de concentration de l’acétylcholine dans le cerveau des patients.

§  Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase :

Lors du fonctionnement normal d’une synapse cholinergique, l’enzyme acétylcholinestérase « AchE » dégrade l’acétylcholine « Ach » dans la fente synaptique. Des inhibiteurs de cette enzyme ont été développés afin de réduire cette dégradation physiologique et renforcer ainsi la transmission synaptique cholinergique là où elle est épargnée.

Donepezil « Aricept » : cp 5 et 10 mg

La posologie : 5 mg / jour pendant 1 mois puis 10 mg / jour

Prise unique le soir avant le coucher . Efficacité dose dépendante

Rivastigmine « Exelon » : cp 1.5, 3, 4.5 et 6 mg

Posologie : 3 mg / jour. Soit deux prises / jour le matin et le soir pendant les repas « pour éviter les nausées »

Galanthamine « Reminyl » : cp 4, 8 et 12 mg

Posologie : 8 mg / jour. Soit deux prises / jour ; matin et soir pendant les repas

Tacrine « Cognex »

Metrifonate

§  Les agonistes des récepteurs muscariniques M1 :

Ces molécules agissent en mimant l’action de l’acétylcholine. Ils stimulent les récepteurs post-synaptiques de ce neurotransmetteur.

§  Molécules agissant sur d’autres systèmes de neurotransmission :

Les médicaments stimulant la fonction catécholaminergique améliorent les performances cognitives via une augmentation de la vigilance, la réactivité et la concentration. La sélégiline qui est un inhibiteur de la monoamine oxydase « IMAO-B » utilisé dans la maladie de Parkinson a montré une efficacité dans la MA. D’autre part, il a été observé que la stimulation des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine inhibe la libération de l’Ach.

4. Les nootropes et les neuroprotecteurs :

Les nootropes sont des médicaments censés améliorer le métabolisme cérébral et protégér le cerveau de l’accumulation des effets toxiques « piracetam, EGb 761 ». D’autres substances présentent des propriétés anti-radicaux libres (a- tocophérol, sélégiline) ou anti-calciques « nimodipine » qui leur confèrent un effet neuroprotecteur. D’autres médicaments agissent de manière indirecte sur la neuroprotection comme les anti-inflammatoires et les oestrogènes.

C. Traitement des troubles neuropsychiatriques:

  • Neuroleptiques classiques :

Il n’a pas été mis en évidence d’effet bénéfique thérapeutique. Seul l’halopéridol « Haldol » à dose 1.2 – 3.5 mg / j montre une réduction de l’agressivité sans effets sur l’agitation. Au prix d’effets secondaires « effets extra-pyramidaux, somnolence »

  • Antipsychotiques atypiques :

Olanzapine « Zyprexa » 5 – 10 mg/j ; Risperidone « Risperdal » 1 mg/j diminuent significativement les symptômes neuropsychiatriques, principalement l’agitation, l’agressivité, délire et hallucination.

  • Les antidépresseurs serotoninérgiques :

Bien tolérés et efficaces dans la dépression. Mais aussi agit sur l’anxiété, l’irritabilité, l’agitation, l’impulsivité et l’hostilité.

  • Les stabilisateurs de l’humeur : « carbamazépine « tegretol », valproate « Dépakine »

Fréquents effets secondaires « somnolence ». Peuvent agir  sur l’agitation, l’impulsivité et l’hostilité.

  • Les inhibiteurs de acétylcholinestérase :

Bénéfices thérapeutiques modestes sur les troubles du comportement

  • Les Benzodiazépines :

Il n’ya pas d’essais randomisés.

D. Traitement non pharmacologique:

  • Le soutient psychologique du malade est primordial, un encouragement de maintien des activités sociales, intellectuelles et physiques, on doit l’encourager à écrire, à lire, à se tenir, l’informer de l’actualité, améliorer la communication.
  • Etablir un rituel pour le coucher.
  • Entretenir d’une manière minutieuse la propreté et la coquetterie.
  • Il faut valoriser ses succès et minimiser ses échecs
  • Créer une structure de vie stable et calme dans la maison.
  • S’assurer que l’environnement immédiat présente peu de danger, alerter la famille des dangers possibles.
  • Veiller à ce que le malade ait toujours dans sa poche une carte « ou encore un bracelet » avec une indication sur son état de santé et des numéros de téléphone au cas où il s’égarerait.
    • La prise en charge de la famille est indispensable : proposer des aides à domicile, service de garde,

auxiliaire de vie, soins infirmiers.

  • Faire des visites régulières pour offrir un soutien, selon les besoins. Fournir des aide-mémoire.
  • Acupuncture :

Plus de la moitié des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer vivent de l’anxiété ou de la dépression, et plusieurs patients ne peuvent tolérer les effets secondaires des médicaments utilisés pour contrer cela. En Médecine traditionnelle chinoise, l’acupuncture est souvent combinée à un traitement avec des herbes médicinales pour alléger l’anxiété chez ces patients.

  • Approches corporelles :

Le stress est l’une des causes possibles des comportements agités chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. La prise de conscience des pertes de mémoire et la difficulté à communiquer que vivent certaines d’entre elles engendrent souvent des frustrations et de l’anxiété. Des techniques anti-stress comme la massothérapie et le toucher thérapeutique pourraient s’avérer profitables..

  • Thérapie par la peinture « Art-thérapie » :

L’art est chez les personnes atteintes un moyen valable de s’exprimer et de raconter des histoires.

  • Rééducation cognitive : elle a pour but, d’une part de renforcer les ressources résiduelles dans le vie sociale, familiale, et les activités de la vie quotidienne, et d’autre part renforcer l’estime de soi afin de préserver l’autonomie et la qualité de vie.
  • Rééducation orthophonique.
  • On peut orienter le patient, quand c’est possible, vers des structures spécialisées de prise en charge.

E. Prévention:

Actuellement, aucune preuve solide ne démontre qu’il existe des moyens de prévenir la maladie d’Alzheimer. Certaines pistes de recherche sont cependant encourageantes.

§  Intervention sur les maladies :

Il est possible de diminuer le risque de développer la maladie d’Alzheimer en intervenant médicalement ou par des efforts sur les habitudes de vie et sur certaines maladies, comme l’hypertension artérielle, le diabète, l’artériosclérose ou le tabagisme.

  • Médicaments

L’hormonothérapie substitutive chez les femmes en post-ménopause ou la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens « tels l’aspirine et l’ibuprofène » pourrait offrir une certaine protection contre la maladie d’Alzheimer, mais cela reste à prouver.

  • Alimentation :

Selon des recherches préliminaires, les personnes qui consomment beaucoup de gras animal et de calories pourraient courir plus de risques.

-  Sources alimentaires d’antioxydants : Un régime alimentaire riche en vitamine E ou en vitamine C et E peut diminuer le risque d’en souffrir, notamment chez les fumeurs.

  • Entraînement mental :

Des chercheurs croient donc que le fait de garder un esprit actif tout au cours de sa vie favorise le maintien et la croissance de connexions entre les neurones, ce qui retarderait la démence. Par ailleurs, certains estiment qu’un haut degré d’instruction aiderait à réussir plus facilement les tests cognitifs utilisés pour diagnostiquer la démence et permettrait ainsi de dissimuler plus longtemps la présence de la maladie.

  • Diminution de l’exposition à l’aluminium :
  • Diminution de l’exposition au plomb :

 

Maladie d’Alzheimer – Introduction
Historique de la maladie d’Alzheimer
Épidémiologie de la maladie d’Alzheimer
Physiopathologie de la maladie d’Alzheimer
Étude clinique de maladie d’Alzheimer
Diagnostic de la maladie d’Alzheimer
Critères diagnostic DSM IVR « la démence de type Alzheimer »
Diagnostic différentiel de la maladie d’Alzheimer
Prise en charge de la maladie d’Alzheimer

 

 

Diagnostic différentiel de la maladie d’Alzheimer

 

1. Devant un syndrome démentiel :

  • Démence vasculaire :

Résulte de lésions vasculaires corticales et / ou profondes de nature ischémique, lacunaire ou hémorragique.

Le diagnostic est évoqué devant :

-   ATCDS vasculaires « facteurs de risque vasculaires »

-  début souvent brutal

-  présence de signes neurologiques en foyer « exagération des ROT, réflexes cutanés plantaires en extension ».

-  Des signes de la maladie vasculaire aux examens complémentaires.

-  TDM « hypodensité sequellaire, lacunes multiples »

-  L’évolution se fait par pallier.

  • Hydrocéphalie à pression normale :

Réalise le tableau de ralentissement psychomoteur avec inertie cognitive et apathie ; associé à des troubles de la marche, de l’équilibre et des troubles sphinctériens.

-  Une dilatation ventriculaire et des signes de résorption trans – épendymaire au scanner.

-  Amélioration des troubles après PL soustractive et / ou dérivation ventriculaire.

  • Maladie de Creutz feld Jacob :

Maladie infectieuse liée à un agent pathogène « protéine prion »

Tableau démentiel sévère coexistant avec : des myoclonies, syndrome extra-pyramidal et cérébelleux, cécité corticale.

-  Démence myoclonique d’évolution rapide

-  Une activité pseudo-périodique à l’EEG « signe inconstant et souvent tardif »

-  L’examen post-mortem montre une spongiose neuronale

  • Démences sous corticale :

Tableau caractérisé par un ralentissement intellectuel « bradypsychie », des troubles d’évocation mnésique, des signes frontaux, associé à des troubles moteurs liés à l’affection causale

-  Mouvements choréiques : maladie de Hintington

-  Tremblements de repos : maladie de Parkinson

-  Paralysie des mouvements oculaires conjugués volontaires avec chute précoce dans les paralysies supra-nucléaire progressive.

2. Devant un tableau isolé ou prédominance des signes cognitifs :

  • Maladie de Pick :

-  Absence du syndrome Aphaso –apraxo-agnosique

-  Notion familiale fréquente

-  Syndrome frontal au premier plan

-  TDM :prédominance frontale de l’atrophie cérébrale et la dilatation, souvent considérable, des cornes frontales et temporales

-  Histologie : ballonnement cellulaire, inclusions argyrophiles

  • Aphasie progressive primaire :

-  Troubles du langage progressif

-  Sans syndrome amnésique, ni perte d’autonomie pendant plusieurs années

-  Atrophie présylvienne au scanner

3. Devant les troubles de la mémoire :

  • Plaintes mnésiques à bilan normal « oubli bénin du sujet âgé » :

Préoccupation fréquente dans la population générale

La plainte peut être favorisée par plusieurs facteurs : dépression, âge avancé, anxiété généralisée, prise médicamenteuse « psychotropes ».

Facilement identifiée par les test neuro-psychologiques.

  • Dépression :

Un bilan médical approfondi, le mode de début de la maladie, l’ordre d’apparition des symptômes cognitifs par rapport aux symptômes dépressifs, l’évolution de la maladie, les antécédents familiaux et la réponse au traitement peuvent contribuer au diagnostic différentiel.

L’état pré-morbide peut aider à distinguer la pseudo-démence « ensemble d’altérations cognitives dues à la dépression » de la démence. Etat pré-morbide à peu pré normal ; l’affaiblissement cognitif est associé à la dépression.

  • La confusion mentale :

La distinction entre l’état démentiel et la confusion mentale est schématiquement aisée :

La confusion est un phénomène aigu et transitoire qui réalise un déficit intellectuel massif dans un contexte de conscience perturbée. Notion de réversibilité.

L’état démentiel se traduit par un tableau clinique chronique, d’évolution lente, dont le début se caractérise par un déficit intellectuel électif, sans trouble de conscience.

L’apparition d’un tableau confuso-onirique dans l’évolution d’une démence ; le diagnostic en faveur d’une démence est l’absence de l’angoisse, indifférence et apathie et relative stabilité des symptômes.

  • Syndrome de Korsakoff :

Atteinte isolée de la mémoire épisodique.

Tableau d’amnésie sévère : oublis à mesure, fausses reconnaissances , confabulations.

En faveurde  d’un syndrome de Korsakoff : contexte alcoolique, absence de tout signe cognitif associé.

4. Schizophrénie :

Le déficit cognitif au cours de la schizophrénie est moins sévère que celui de la démence.

5. Retard mental :

le retard mental ne comporte pas forcément une altération de la mémoire.

La démence commence en général tard au cours de la vie.

6. Simulation :

les déficits cognitifs rencontrés dans la simulation varient avec le temps et ne ressemblent pas à ceux de la démence.

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Diagnostic de la maladie d’Alzheimer
Critères diagnostic DSM IVR « la démence de type Alzheimer »
Diagnostic différentiel de la maladie d’Alzheimer
Prise en charge de la maladie d’Alzheimer

 

Critères diagnostic DSM IVR « la démence de type Alzheimer »

 

A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois.

1)      Une altération de la mémoire « altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement »

2)      Une « ou plusieurs » des perturbations cognitives suivantes.

a)      Aphasie « perturbation du langage »

b)      Apraxie « altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes »

c)      Agnosie « impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes »

d)      Perturbation des fonctions exécutives « faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite »

B. Les déficits cognitifs A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentant un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.

C. L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu.

D. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 ne sont pas dus.

1)      A d’autres affections du SNC qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif « maladie cérébro–vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, Hématome sous dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale »

2)      A des affections cérébrales pouvant entraîner une démence « hypothyroïdie, carence en Vit B12 ou en folate, pellagre, Hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le HIV »

3)      A des affections induites par une substance

E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’un delirium.

F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’Axe I «  exp Trouble dépressif majeur, schizophrénie ».

Codification fondée sur la présence ou l’absence d’une perturbation cliniquement significative du comportement.

« 294.10 » Sans perturbation du comportement : si les troubles cognitifs ne s’accompagnent d’aucune perturbation cliniquement significative du comportement.

« 294.11 » Avec perturbation du comportement : si les troubles cognitifs s’accompagnent d’une perturbation cliniquement significative  « errance, agitation »du comportement.

Préciser le sous type :

A début précoce : si le début se situe à 65 ans ou avant.

A début tardif : si le début se situe après 65 ans

 

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Prise en charge de la maladie d’Alzheimer

 

Diagnostic de la maladie d’Alzheimer

 

1. Interrogatoire :

doit être minutieux et précis. Fait avec l’entourage ; précise les modalités d’apparition, évolution des troubles, évolutivité, les aspects familiaux…

2. Examen physique :

Il est « normal » dans la maladie d’Alzheimer. tout signe neurologique somatique, tel que syndrome extra – pyramidal, myoclonies, crises d’épilepsie, doit faire rechercher d’autres diagnostics, bien que leurs présences soient possibles dans les stades sévères de la MA. L’examen comportera, en outre, systématiquement, un examen général notamment cardio-vasculaire et une évaluation nutritionnelle, car la perte de poids est fréquente chez les patients déments.

3. Examens paracliniques :

[ Bilan minimum ]

  • Bilan biologique :

Un hémogramme, un ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, TSH, protidémie.

En fonction du contexte, on complétera par un dosage de l’urée, créatinine, enzymes hépatiques, gGT, vitamine B12 et folates. Une recherche de la sérologie : TPHA – VDRL et HIV.

Le bilan biologique est normal dans les démences neurovégétatives.

  • Imagerie cérébrale « scanner et / ou IRM »

La TDM permet d’éliminer d’autres causes de démence. Lorsqu’il montre une atrophie corticale, celle-ci n’a de valeur d’orientation diagnostique que si elle touche une région circonscrite du cortex cérébral.

L’IRM est un examen plus contributif au diagnostic, par la mise en évidence d’une atrophie des structures hippocampiques à un stade débutant de la MA. Dès le stade précoce de la maladie, le volume de formation hippocampique est réduit entre 20 et 30 %  comparativement aux sujets témoins. L’atrophie hippocampique augmente avec l’évolution de la maladie, et est corrélée aux performances mnésiques.

  • L’examen microscopique : « Altérations anatomo – pathologiques »

Plaques séniles, DNF, DGV, perte neuronale, gliose astrocytaire et angiopathie amyloïde. Des corps de Lewy sont parfois observés dans les neurones corticaux.

[ Bilan élargi en fonction du contexte ]

  • Ponction lombaire :

Nécessaire en cas de doute diagnostic « si il ya d’autres pistes étiologiques à discuter ».

  • Electroencéphalogramme :

Il est utile en cas de suspicion de maladie à prions, de syndrome confusionnel associé à la démence, de suspicion de crises épileptiques partielles ou généralisées.

  • Scintigraphie cérébrale :

Elle est utile surtout dans :

-  Les diagnostic débutants de la MA. Elle montre un hypodébit des régions amygdalo – hippocampique bilatérales.

-  Dans les tableaux neurologiques atypiques ou orientant vers une autre cause : Hypodébit frontal dans les démences fronto – temporales, hypodébit périsylvien gauche dans les aphasies progressives.

  • Complément du bilan biologique et radiologique :

On pourra également effectuer un bilan immunologique, paranéoplasique, infectieux…

[ Bilan neuro – psychologique spécialisé ]

IL est indispensable au diagnostic dans les démences légères et dans les tableaux cliniques n’évoquant pas une maladie d’Alzheimer. Ces tests auront pour objectif :

-  Confirmer l’existence du syndrome démentiel et de déterminer un profil d’atteinte psychométrique aidant au diagnostic étiologique.

-  De préciser à quelle étape du fonctionnement de la mémoire se situe le déficit : encodage « étape attentionnelle », consolidation-stockage »mise en mémoire de l’information » ou rappel »récupération de l’information ».

-  D’évaluer les autres fonctions cognitives instrumentales ; langage, fonctions visuo – spatiales, calcul, raisonnement, capacités gestuelles « Apraxie ».

-  D’évaluer les fonctions exécutives frontales.

  • Mini mental test  de Folstein « MMS » :

Evalue l’efficience cognitive globale, permet d’apprécier le niveau de sévérité de la démence.

-  Il fournit un score sur 30 points.

-  Le score pathologique est inférieur à 24 « très suspect d’un déficit cognitif » / entre 18 et 24 « déficit très probable » / inférieur à 18 « déficit cognitif certain ».

-  Un score supérieur à 24 n’élimine pas un démence.

  • Evaluation pratique de l’incapacité fonctionnelle de Reisberg:

C’est l’échelle globale de détérioration de la MA. Classe la détérioration en 7 stades fonctionnels

  • Echelle CDR : 

Repose sur un évaluation globale de l’état du patient.

  • Test ‘information – mémoire – concentration’ de Blessed « IMC ».

 

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Prise en charge de la maladie d’Alzheimer

 

Etude clinique de maladie d’Alzheimer

 

La maladie d’Alzheimer est d’installation lente et d’évolution progressive. La progression s’étend sur dix ans en moyenne, mais elle peut prendre de deux à vingt ans.

A. Phase de début : 

Le mode de début est insidieux et peut rester longtemps méconnu. Les signes de la maladie s’installent progressivement et se caractérisent avant tout par des signes de détérioration cognitive qui suivent la progression des lésions histologiques.

Le patient, plus ou moins conscient de ses troubles, cache sa détérioration intellectuelle derrière des comportements automatiques. Une accélération de la détérioration des facultés mentales se rencontre essentiellement dans deux situations : changement du milieu habituel « entrée en maison de retraite, déménagement… » avec difficulté d’adaptation à cette nouvelle situation.

1. Troubles de la mémoire : « Syndrome amnésique de type hippocampique qui inaugure la maladie »

Ils sont constants, nécessaire au diagnostic et révélateur de la maladie dans plus de 75% des cas.

Ce sont les troubles de la mémoire épisodique « capacité de former de nouveaux souvenirs ».

Un déficit de rappel différé  d’une liste de mots, de phrases ou de séries d’objets est le prédicteur le plus fiable de la MA.

Les souvenirs récents s’effacent « amnésie de fixation », le patient oubli :

-  Des événements familiaux récents

-  Des rendez vous importants

-  Difficultés pour s’orienter dans les lieux nouveaux

-  Difficulté pour évoquer le contenu d’une conversation et d’une lecture récente

-  Difficulté à assimiler de nouvelles informations.

Les faits anciens sont mieux conservés. Cette amnésie est sélective concernant les événement qui ont peu de valeur affective pour le patient.

Le patient bien qu’il est plus ou moins conscient de ses troubles, il en minimise l’importance , ses plaintes sont discrètes voir absentes, et une attitude de dénégation n’est pas rare. Il est donc indispensable de s’appuyer sur l’interrogatoire de l’entourage pour évaluer le retentissement du déficit au quotidien.

Cette dissociation entre la discrète plainte du sujet et l’importance des difficultés constatées par l’entourage dans sa vie quotidienne sont très évocatrices de la maladie d’Alzheimer.

2. Troubles du caractère et du comportement :

  • Modification du caractère :

Défaut d’intérêt pour l’entourage et / ou le travail, apragmatisme, difficultés d’adaptation à une situation nouvelle, irritabilité, accès de colère, bavardage, affaiblissement ou perte du jugement, prodigalité ou avarice.

  • Troubles du comportement :

Ils sont souvent choquants et incompréhensibles pour l’entourage : désinhibition sexuelle en désaccord avec la personnalité habituelle du sujet, turbulence nocturne, fugues et errance, attitude d’opposition ou suggestibilité « réceptivité aux influences extérieures sans critique de leur valeur ou de leurs conséquences ». 

3. Troubles du langage « Aphasie » :

L’Aphasie apparaît après les troubles de la mémoire et se manifeste par un manque des mots en langage spontané et en dénomination, souvent compensé par des  mots passe partout et des périphrases.

Le langage conversationnel est longtemps conservé.

L’examen neurologique somatique est souvent normal.

4. Syndrome dépressif :

début insidieux avec apathie, désespoir et tristesse, ralentissement psychomoteur, anorexie, insomnie, plaintes hypocondriaques, avec aggravation matinale des symptômes, parfois présence de thèmes mélancoliques « incurabilité, ruine, indignité.. ». parfois le patient peut éprouver un sentiment d’extrême satisfaction et concevoir des projets fantastiques.

5. Syndrome délirant :

Idées délirantes absurdes, mobiles et incohérentes de persécution, de préjudice « financiers », ou parfois idées de grandeur.

6. Syndrome confusionnel :

Début brusque avec troubles de la vigilance, désorientation temporo – spatiales, onirisme « délire de rêve, vécu et agi, basé sur des hallucinations particulièrement visuelles, terrifiantes et changeantes à l’origine d’une excitation psychomotrice » présentant des fluctuations nycthémérales « intensité plus marquée le soir ou dans l’obscurité »

B. Phase d’état : 

 L’atteinte des fonctions mentales est nettement aggravée, elle est responsable d’un handicape dans la vie professionnelle, sociale et personnelle du malade.

La durée de cette phase est de 03 à 06 ans

1. Présentation :

Incurie, tenue négligée, gâtisme « incontinence urinaire et / ou fécale », visage égaré, amimique ou traduisant des sentiments contradictoires, rires immotivés, donne des réponses inexactes, mal adaptées, saugrenues .

Les actes sont accomplis sans but.

2. Troubles de l’attention :

Diminution de l’attention spontanée et inefficacité de l’attention volontaire, distractibilité ; le patient se laisse distraire par l’ambiance environnante ; difficulté de concentration et de compréhension, il n’écoute pas ce que lui dit l’interlocuteur, il faut répéter plusieurs fois pour lui faire comprendre les consignes. Augmentation du temps de latence des réponses « le patient ne répond pas immédiatement ». ces troubles sont souvent précoces.

3. Troubles de la mémoire :

Obéissant à la loi de Ribot : les souvenirs les plus anciens résistent et persistent. Les troubles prédominent sur les événements récents « amnésie antérograde ». Au début l’idée est évoquée avec précision mais le mot pour l’exprimer ne vient pas immédiatement. Les noms propres surtout récemment acquis, sont les premiers atteints. Les souvenirs sont imprécis, vagues et inexactes. Le patient ne se rappel plus de la place des objets rangés, étant sorti pour faire les courses, il rentre sans rien avoir acheté. Les périphrases sont fréquentes : il emploie des mots vagues au lieu de nommer des objets « mot passe partout ». Dan les cas évolués, on peut aussi constater un déficit portant sur les souvenirs anciens, des fabulations « récits imaginaires, pauvres et pleins de redites », fait des souvenirs anciens, des événements d’autrefois et  des lectures qui remplacent la mémoire défaillante ».

Radotage ; le patient raconte toujours les mêmes récits, les mêmes anecdotes et les mêmes plaisanteries.

Troubles de la mémoire topographique : il ne peut se situer dans un endroit.

4. Désorientation temporo – spatiale :

Ne sait où il est ni d’où il vient. La désorientation temporelle peut précéder la désorientation spatiale. Celle – ci entraîne des pseudo – fugues. Les troubles portent d’abord sur les lieux non familiers « exp grands espaces ‘hôpital ,super – marché, ville’ » et ensuite  sur les petits espaces. Le sujet finit par se perdre dans sa propre maison.

Il ne reconnaît plus le personnel médical ou prend une personne pour un autre « fausse reconnaissance ». Le patient est incapable d’ordonner les événements dans le temps « perte de la notion de succession des événements ». il se trompe sur la date, se croit à une époque ancienne ; oublie sa date de naissance, ne sait plus manier un calendrier. Une désorientation peut durer quelques jours ou seulement quelques minutes.

5. Troubles du jugement :

Altération de la capacité d’affirmer des rapports et d’évaluer des résultats ou des faits selon une hiérarchie de valeurs. Le jugement peut être perturbé dans ses différents aspects : son ouverture « étroitesse des points de vue », sa souplesse « le jugement devient rigide, inadaptable », sa stabilité, sa référence à une échelle de valeurs adaptée à la situation.

Le malade apprécie mal les circonstances, les situations et les événements.

Les troubles du jugement se manifestent par une incompréhension des situations, une incapacité de trouver une solution face à une situation nouvelle, une absence d’auto – critique, le malade n’a pas conscience du caractère morbide de ses troubles. Le patient agit sans juger préalablement et sans prendre conscience de l’adaptation de ses actes. Il ne reconnaît plus l’absurdité de son comportement. Il existe une incapacité d’abstraction traduite par l’impossibilité d’interpréter correctement des proverbes, l’absence d’inhibition morale entraîne un fléchissement éthique, impolitesse, agressivité, impulsions sexuelles, un risque de passage à l’acte médico – légal. Le patient incapable d’acquérir des nouvelles techniques vit sur des comportements automatiques antérieurement acquis.

6. Atteinte des fonctions instrumentales et exécutives :

L’étude des fonctions instrumentales ou symboliques concerne la perception du corps, la reconnaissance des objets par la palpation, la vue ou l’audition, la réalisation des gestes volontaires et l’expression et la compréhension du langage.

  • Aphasie :

Apparaît après les troubles de la mémoire et se manifeste par un manque des mots en langage spontané et en dénomination. Le patient utilise des mots passe-partout et des périphrases.

Les troubles du langage sont fréquents et variés. La qualité dépend de la nature et de la localisation du processus pathologique.

Troubles de la compréhension sont tardifs ainsi que les troubles de la lecture et de l’écriture. les capacités d’abstraction et de conceptualisation sont déficientes. Les explications de proverbes et les définitions de concepts symboliques sont erronés.

-        Perturbations  phonétiques « impossibilité d’articulation ou  désintégration phonétique » et phonémique «  un mot peut être prononcé correctement puis déformé à un autre moment par des substitutions phonémiques ou des oublis ».

-        Perturbations sémantiques : dans ces paraphasies un mot est remplacé par un autre.

-        Agrammatisme

-        Néologisme

-        Acalculie « incapacité de reconnaître ou d’écrire des chiffres et symboles mathématiques »

-        Agraphie « altération ou perte de la capacité à reproduire du langage écrit »

  • Apraxie :

Trouble de l’activité caractérisé par l’incapacité d’effectuer sur commande des mouvements orientés vers un but.

-         Apraxie idéatoire « précoce » : les gestes simples sont exécutés alors que la succession des actes nécessaires à un mouvement complexe est impossible.

-         Apraxie idéo – motrice « tardive » : un geste simple « tirer la langue » est irréalisable alors que des gestes automatiques « se gratter » ou émotionnels sont conservés.

-         Apraxie constructive : impossibilité de réaliser des figures géométriques « carrés, triangles, maisons » sur ordre ou d’après copie.

-     Apraxie d’habillage : le patient est incapable de s’habiller, de fermer ou défaire des boutons.

  • Agnosie :

Impossibilité de reconnaître certains objets et certaines formes, parmis les nombreuses formes d’agnosies :

-           Agnosie visuelle : lors de la présentation d’objets ou d’images

-           Prosopagnosie : trouble de la reconnaissance des visages, une incapacité de reconnaître ses proches, parfois le sujet lui même ne se reconnaît plus dans une glace.

7. Modification de la personnalité :

il s’agit soit d’une exacerbation des traits de la personnalité pré-morbide soit d’une véritable modification de la personnalité avec fréquence de l’irritabilité, l’instabilité émotionnelle, l’intolérance à la frustration, des réactions de colère et d’égocentrisme « tendance à tout rapporter à soi ».

le sujet devient avard, soupçonneux, et exprime parfois une obscénité verbale, un entêtement invincible « une décision une fois prise est maintenue obstinément ».

peut également s’observer une tendance au repli sur soi, le sujet cherche à éviter épreuves et changements.

On peut rencontrer aussi des traits de personnalité : hystérique, obsessionnelle, paranoïaque.

8. Troubles du comportement :

Le patient se néglige. Cette négligence se traduit par une incurie avec mauvais état d’hygiène, tenue sale et débraillée, devient grossier et violent. Agitation nocturne « à l’obscurité » quasi constante.

Les comportements délictueux sont fréquents « vols, incendies, attentat à la pudeur, délit sexuels ». le comportement sexuel peut se manifester de façon inhabituelle, en désaccord avec la personnalité antérieure du sujet ; il fait des propositions aux personnes familières. Parfois  il cherche les enfants, essaie de faire sur eux des attouchements « en général sans violence ».L’exhibitionnisme est fréquent.

Les actes sont stéréotypés « attitudes et gestes sans signification actuelle, répétés inlassablement, reproduits avec fixité : stéréotypie de grattage, du balancement, de rotation… » on peut ainsi rencontrer :

-  Altération des conduites instinctuelles : insomnie avec inversion du cycle nycthéméral, anorexie, refus d’aliments ou boulimie, troubles sphinctériens « incontinence urinaire et / ou fécale ».

-  Altération des conduites sociales : insertion professionnelle réduite, désinhibition éthique avec passages à l’acte divers, parfois graves « hétéro – agressivité, vol, incendie, attentat à la pudeur, délits sexuels ».

9. Troubles de la pensée :

Un appauvrissement de la pensée avec lenteur de l’idéation « bradypsychie, une pensée diffluente caractérisée par des associations verbales par assonance, le patient ne termine pas sa phrase, perd le fil de son discours, puis revient aux même choses ; aboutissant à une persévération verbale.

En l’absence d’une pensée abstraite, le patient prend les mots dans leur signification concrète. Des idées délirantes peuvent être associées.

10. Troubles du langage :

les modalités d’expression langagières pathologiques sont principalement :

  • Persévération : répétition d’un mot, déjà évoqué, à la place des mots adéquats que le patient ne peut trouver. Parfois il est seulement incapable de passer d’une idée à une autre.
  • Radotage : le sujet raconte toujours les même anecdotes.
  • Echolalie : répétition involontaire, automatique, immédiate et dénuée de sens des derniers mots ou phrases entendues par le patient.
  • Palilalie : répétition irrésistible d’un mot, d’une phrase ou d’une syllabe.
  • Incompréhension orale : elle est absolue dans les cas évolués.

11. Syndrome délirant :

Apparaît dans les stades avancés de la MA et sont corrélés à l’importance du déficit cognitif.

Les délires et hallucinations sont attribués à la MA s’ils apparaissent à un stade avancé de la démence et s’ils ne peuvent être attribués à une cause psychiatrique antérieure, à une comorbidité ou à une iatrogènie.

Les études en scintigraphie cérébrale ont surtout confirmé, dans la MA, que les délires et les hallucinations sont associées à la sévérité de l’hypoperfusion corticale, reflet de la sévérité de la maladie.

  • Syndrome mélancolique : idées d’incurabilité, d’indignité, de ruine et de dénuement.
  • Délire de persécution : le sujet est méfiant. Il voit des attaques dans les événements les plus insignifiants .
  • Délire de préjudice : le patient blâme la conduite de sa famille, de ses voisins, du personnel médical et même du gouvernement
  • Délire de jalousie : mécanisme essentiellement interprétatif . le patient surveille son conjoint et trouve parfois des indices de sa faute.
  • Les hallucinations : sont plus souvent à modalité visuelle, parfois aspect effrayant. Elle surviennent dans les stades sévères et sont souvent associées à la survenue d’un syndrome extra – pyramidal tardif. Elles sont favorisées par l’existence de troubles de l’acuité visuelle.


12. Symptômes thymiques :

dépression de l’humeur, résistance au traitement avec perte de l’estime de soi et auto – dépréciation, justifiée par la persistance partielle de la conscience des troubles, désintérêt aussi bien vis- à vis de l’entourage que de lui-même.

Plus rarement, euphorie avec exaltation  de l’humeur, excitation psychomotrice et optimisme béat.

Plus souvent le trouble thymique consiste en une labilité thymique.

13. Troubles de l’émotivité :

-        Etat anxieux :avec amplification péjorative de l’existence et désarroi.

-        Etat d’émoussement affectif : le patient semble peu sensible, dépourvu de tact.

-        Insuffisance du contrôle émotionnel : avec intolérance à la frustration, irritabilité, parfois réactions affectives brusques et violentes.

 

C. Phase terminale :

A ce stade , le patient a besoin d’être assisté dans les actions élémentaires de la vie quotidienne et un placement en institution est généralement nécessaire.

-  Au début les activités de la vie quotidienne dites instrumentales sont touchées : gestion de l’argent, utilisation des appareils ménagers.

-  Ne pouvant plus marcher ni se lever seul, difficultés pour s’habiller, faire sa toilette, incontinence sphinctérienne nocturne puis diurne, alitement prolongé avec risque d’escarres

-  Communication impossible ; la logorrhée fait souvent place au mutisme

-  Apparition ou aggravation des troubles psychiques : dépression, anxiété, délire et hallucination, agitation, épisodes de confusion

-  Diminution progressive des fonctions cognitives : c’est le tableau de démence sévère

-  Des troubles moteurs sont tardifs en dehors d’une hypertonie des membres inférieurs

-  Des réflexes archaïques peuvent se développer

-  Crises d’épilepsie focalisées ou généralisées apparaissent à une phase tardive, ne nécessitant pas de traitement « anti – épileptiques mal tolérés chez les personnes âgées ».

La plupart des personnes atteintes de cette maladie ne meurent pas de la maladie elle-même, mais plutôt d’un problème causé par leur dégénérescence cognitive ou neuromotrice ou de leur incapacité à prendre soin d’eux-mêmes. Entre autres :

-  Complications à la suite d’une chute : fracture, choc sérieux à la tête;

-  Aggravation d’une infection des voies urinaires à cause de l’usage d’un cathéter urinaire « installé en raison d’une incontinence ».

-  Pneumonie causée par la difficulté à avaler de la nourriture et des liquides. « Les malades risquent d’inhaler dans les voies respiratoires et les poumons une partie de ce qu’ils mangent ou de ce qu’ils boivent. ».

Maladie d’Alzheimer – Introduction
Historique de la maladie d’Alzheimer
Épidémiologie de la maladie d’Alzheimer
Physiopathologie de la maladie d’Alzheimer
Étude clinique de maladie d’Alzheimer
Diagnostic de la maladie d’Alzheimer
Critères diagnostic DSM IVR « la démence de type Alzheimer »
Diagnostic différentiel de la maladie d’Alzheimer
Prise en charge de la maladie d’Alzheimer

 

Physiopathologie de la maladie d’Alzheimer

 

On comprend encore mal l’origine de cette destruction progressive des neurones. Plusieurs facteurs de risque, autant environnementaux que génétiques, sont actuellement à l’étude . Les chercheurs s’entendent pour dire que cette maladie est souvent déclenchée par un ensemble de facteurs.

A. Les lésions spécifiques :

La nature neurodégénérative de la maladie d’Alzheimer se traduit par des lésions histopathologiques bien précises qui sont les plaques séniles « PS » et les dégénérescences neurofibrillaires « DNF ». Une troisième lésion caractéristique est l’atrophie corticale.

1. L’atrophie corticale :

Chez les patients atteints de MA, le cerveau peut perdre 8 à 10 % de son poids tous les dix ans alors que chez des sujets sains cette perte n’est que de 2 %. L’atrophie corticale s’accompagne d’une dilatation des ventricules cérébraux et des sillons corticaux ainsi que d’une perte neuronale affectant particulièrement le système cholinergique « noyau basal de Meynert, septum, cortex entorhinal, amygdale et hippocampe ».

2. Les plaques séniles :

Ce sont des dépôts extracellulaires de substance amyloïde de forme sphérique. La substance amyloïde est constituée de filaments d’un polypeptide de 39 à 43 aminoacides « 42 AA dans sa forme la plus toxique » appelée protéine bêta-amyloïde « peptide b-A4 ou Ab » et dont la conformation en feuillets b lui confère son caractère insoluble et probablement, sa toxicité. Ce peptide provient d’un clivage anormal d’une glycoprotéine membranaire appelée Amyloïd Precursor Protein « APP ». Les amas amyloïdes sont entourés de prolongements neuritiques et de cellules gliales, preuves de la mort cellulaire.

La substance amyloïde va tuer progressivement les neurones « cellules nerveuses » et en particulier les neurones impliqués dans les fonctions intellectuelles « mémoire, lecture, écriture, langage, reconnaissance visuelle ».

3. Les dégénérescences neurofibrillaires «  DNF » :

Ce processus dégénératif débute vraisemblablement dans la région hippocampique qui est la zone pivot impliquée dans le gestion de la mémoire.

A l’inverse des plaques séniles, les DNF se situent à l’intérieur des neurones. Ce sont des écheveaux de filaments anormaux constitués, entre autres, d’une forme hyperphosphorylée de la protéine tau qui prend alors l’aspect de paires de filaments hélicoïdaux. La protéine tau normalement phosphorylée « 2 ou 3 fois contre 5 à 9 fois dans la MA » joue un rôle dans la polymérisation-dépolymérisation des micro-tubules du cytosquelette neuronal et partant, dans le transport axonal.

La substance bêta-amyloïde semble jouer un rôle indirect dans l’hyperphosphorylation de la ‘protéine tau’ alors que les Apolipoprotéines E2 et E3 empêchent cette phosphorylation en formant un complexe avec la protéine tau. A l’inverse, l’Apo E4 n’a pas d’affinité pour la protéine tau et ne peut donc jouer ce rôle de protection.

B. La biochimie de la maladie d’Alzheimer :

Plusieurs molécules interviennent dans le processus physiopathologique de la MA. Leur rôle dans le déclenchement de ce processus n’est pas bien établi à l’heure actuelle.

1. La cascade amyloïde :

L’APP est une protéine très répandue dans l’organisme jouant plusieurs rôles dans les cellules dans le SNC, en particulier. C’est une molécule d’interaction cellule-cellule, un récepteur de surface et un facteur de croissance « formation du cytosquelette, régulation du calcium intracellulaire, formation des synapses, modulation des cholinestérases … ». Elle est véhiculée dans l’axone vers l’extrémité nerveuse et la synapse où elle joue un rôle important dans la plasticité neuronale et la neurotransmission. Cette molécule existe sous trois formes provenant du splicing de l’ARN messager : l’APP 695 « majoritaire dans le cerveau », l’APP 751 et l’APP 770 « toutes deux minoritaires mais possédant un domaine similaire aux inhibiteurs de protéases de la famille Kunitz ». Ces deux dernières isoformes sont surexprimées au cours du viellissement  physiologique, de la trisomie 21 et de la  maladie d’Alzheimer. Le clivage anormal de l’APP pourrait être dû soit à une mutation du gène codant « cette mutation n’est ni nécessaire, ni suffisante », soit à la présence d’un inhibiteur de protéase KPI « Kunitz-type protéase inhibitor » qui pourrait empêcher l’action de l’alpha-secrétase « protéase assurant le clivage non pathologique de l’APP » laissant ainsi le champ libre aux béta-secrétase et gamma-secrétase produisant le fragment b -A4. Ainsi, l’altération du transport de l’APP vers la synapse ou l’altération de son métabolisme aboutit à des pertes synaptiques se traduisant par un dysfonctionnement précoce dans le cerveau des patients atteints de maladie d’Alzheimer. Enfin, la mutation du gène de l’APP diminue la production de l’APP soluble sécrétée qui protège le neurone contre le stress oxydatif.

Les radicaux libres ont également été cités pour expliquer la formation de la protéine Ab et son agrégation via l’augmentation excessive de l’oxydation protéique et du potentiel redox.

La protéine bêta-amyloïde s’accumule dans le milieu extracellulaires puis s’agrège avec différentes substances «  Apolipoprotéine E , l’a-antichymotrypsine, l’acétylcholinestérase, la laminine, la fibronectine, l’ubiquitine, des protéoglycannes, l’aluminium, le fer, la protéine tau … ». L’effet neurotoxique de ces dépôts amyloïdes serait à la fois direct et indirect, par induction d’une entrée massive de calcium dans la cellule « altération de la membrane cellulaire et stimulation des aminoacides excitateurs comme le glutamate » et par activation de la microglie qui provoque une augmentation des radicaux libres et des réactions inflammatoires. Le résultat final de cette cascade est la mort neuronale « par nécrose et/ou apoptose ».

2. L’hyperphosphorylation de la protéine tau :

La protéine tau est une protéine associée au micro-tubules du cytosquelette. Son affinité pour ces structures est régulée par phosphorylation. Une hyperphosphorylation de la protéine tau empêche celle-ci d’exercer son rôle de polymérisation et de stabilisation des micro-tubules du cytosquelette neuronal. Il s’ensuit une perturbation du réseau microtubulaire et donc du transport axonal. L’atteinte de ce système vital entraînerait la dégénérescence du neurone. Il se forme 3 variants intracellulaires insolubles et pathologiques de la protéine tau « tau 55, tau 64, tau 69 » qui s’agrègent par paires hélicoïdales de filaments et qui, après glycosylation, constituent les dégénérescences neurofibrillaires « DNF ».

Les kinases impliquées dans l’hyperphosphorylation de la protéine tau sont essentiellement des MAP-kinases « Mitogen Activated Protein ». L’activation des ces MAP-kinases peut être due à différents facteurs : diffusion intraneuronale de substance amyloïde soluble, stimulation du glutamate induisant une entrée calcique.

Il existe un mécanisme de dégradation de la protéine tau anormale : liaison à l’ubiquitine qui signale ainsi les protéines à dégrader aux protéasomes 26 S ATP-dépendants. Il a été montré que les taux d’ubiquitine libre et conjuguée augmentent lors de la réponse cellulaire normale aux stress de types oxydatifs, ischémiques et excitotoxiques. Cependant, dans la maladie d’Alzheimer, l’Ab inhibe le fonctionnement du protéasome conduisant ainsi à l’accumulation et à l’agrégation des protéines tau hyperphosphorylées dans les DNF.

 3. L’hypométabolisme :

Aux stades précoces de la MA, des études par PET-Scan « Tomographie par Emission de Positon » a montré une réduction de l’utilisation du glucose dans le cerveau des patients. Des auteurs ont montré que ce phénomène est dû, pour une large part, à une diminution de l’activité du signal de transduction des récepteurs à l’insuline.

Une mutation dans un gène mitochondrial codant pour la cytochrome oxydase semble être la cause à la fois d’une production de radicaux libres et d’un dysfonctionnement métabolique du neurone qui le fragilise face aux différents stress.

 4. Le stress oxydatif :

Une corrélation entre des mutations héréditaires de l’ADN mitochondrial et de la MA a été mise en évidence. Les gènes mis en cause sont ceux des cytochrome oxydases « CO » I et II qui font partie de la chaîne de transport d’électrons de la mitochondrie. Ces mutations ont pour conséquence une réduction de l’activité des CO et donc une accumulation des radicaux oxygénés actifs. Ces résultats sont à mettre en parallèle avec la baisse des taux des CO dans le cerveau des patients atteints de MA, les déficits du métabolisme énergétique et le rôle des radicaux libres dans cette pathologie. Le schéma physiopathologique serait le suivant :

mutation du mt DNA ==> baisse des CO ==> augmentation des RL ==> augmentation de la péroxydation lipidique membranaire ==> diminution de l’entrée du glucose dans le neurone ==> baisse de l’activité des ATPases ==> augmentation de la vulnérabilité des neurones à l’éxcitotoxicité et à l’apoptose.

5. L’inflammation :

Des études épidémiologiques ont montré un effet protecteur des anti-inflammatoires contre la survenue de la MA chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde. A partir de cette donnée, il a été mis en évidence la présence en abondance de cytokines « en particulier l’interleukine-1-b » dans le cerveau atteint de MA. Cette cytokine ou un autre médiateur de l’inflammation « complément … » pourrait jouer un dans la neurotoxicité de la protéine amyloïde. L’accumulation de l’Ab semble induire une activation locale de la microglie et des astrocytes qui libèrent alors les cytokines et des protéines de phase aiguë. L’interleukine-1 active la synthèse de l’APP. Sa production en excès pourrait saturer l ‘ a- secrétase et dévier le métabolisme de l’APP vers la

b- amyloïde . D’autre part, les cellules gliales sont responsables de la synthèse des Apo E qui elles-mêmes jouent un rôle important dans l’amyloïdogenèse. en effet, l’isoforme la plus fréquente apoE3, se lie à la forme a de l’APP soluble en masquant le(s) domaine(s) responsable(s) de l’activation de la microglie. De ce fait, la réaction inflammatoire n’a pas lieu. L’apoE4 possède une affinité beaucoup plus faible pour la sAPP-a permettant ainsi l’inflammation. Ce processus inflammatoire peut enfin générer une augmentation locale des radicaux libres.

6. Les neurotransmetteurs :

Les lésions de la MA touchent principalement les voies cholinergiques mais d’autres régions sont atteintes également. Il en résulte une diminution parfois massive des taux de neurotransmetteurs circulant dans le cerveau. Le déficit cholinergique peut atteindre jusqu’à 90 % dans les stades sévères de la maladie et concerne le néocortex, l’hippocampe, le noyau basal de Meynert, la bandelette diagonale de Broca, le septum, le striatum et le thalamus. Le déficit somatostatinergique touche le néocortex et l’hippocampe. La baisse des concentrations peut atteindre 60 %.

« Tableau I : Déficits en neurotransmetteurs autres que cholinergiques et somatostatinergique »

Il existe également des modifications concernant les récepteurs, en particulier à l’acétylcholine. La densité des récepteurs nicotiniques baisse au niveau du cortex, alors que celle des récepteurs muscariniques se maintient dans les régions corticales et hippocampique. Ceci a résulté dans le développement d’agonistes muscariniques. La répercussion de la MA sur plusieurs systèmes de neurotransmission explique les limitations des traitements exclusivement cholinomimétiques.

C. La génétique de la maladie d’Alzheimer

Plusieurs mutations génétiques ont été associées à la MA grâce à l’étude de cas familiaux de cette maladie. Cependant, l’existence de formes familiales ne doit pas conduire à conclure que c’est une maladie héréditaire. Quatre gènes ont été identifiés.

Les mutations sur le gène de la PS-1 sont les plus fréquentes aboutissant en règle générale à un début précoce de la maladie « il a été rapporté des cas de début à 30 ans ». L’évolution est rapide et peut comporter des myoclonies et des crises d’épilepsie. Les mutations du gènes de la PS-2 sont plus rares « cas des « allemands de la Volga »). La maladie se déclare vers 55 ans mais ne montre aucune différence clinique avec la forme sporadique. Les mutations des gènes des pré-sénilines auraient pour conséquence une altération de l’homéostasie calcique dans le réticulum endoplasmique, une augmentation du stress oxydatif mitochondrial et de l’apoptose.

Le gène de l’APP présente de rares mutations « moins de 30 familles connues aujourd’hui dans le monde ». La maladie débute vers 50 ans et présente une évolution classique.

Les formes héréditaires de la MA représentent 10-15 % de l’ensemble.

L’apolipoprotéine E est une molécule très répandue dans l’organisme où elle joue, notamment, un rôle de transporteur du cholestérol. Le gène de l’Apo E existe sous la forme de trois allèles : e2, e3, e4.

L’Apo E4 est un facteur de risque majeur de la MA tardive, qu’elle soit familiale ou sporadique. Inversement, l’Apo E2 semble être un facteur protecteur. L’isoforme la plus répandue de cette protéine est l’apo E3.

L’apo E4, après oxydation, forme un complexe avec la protéine amyloïde qui se retrouve dans les plaques séniles.

D. Autres hypothèses :

1. Hypothèse virale :

Hypothèse soulevée par analogie avec la maladie de Creutzfeld Jacob, mais aucun agent infectieux n’a été isolé.

2. Hypothèse auto – immune :

présence d’Anti corps au – immun dirigés contre les cellules à prolactine ; paraît pour certains présenter le marqueur sérique fiable car leur présence a été retrouvée dans 90 % des cas.

3. Hypothèse toxique :

la concentration intra – neuronale d’Aluminium a été retrouvée élevée chez les patients porteurs de la MA.

Les neurones les plus atteints comportent souvent une dégénérescence neuro – fibrillaire. Par contre des déficit  en Zinc ont été observés.

4. Hypothèse vasculaire et métabolique :

la MA s’accompagne d’un hypo – métabolisme  au niveau du cortex temporo – pariétal, qui s’accompagne d’une diminution importante de débit de perfusion dans ces régions.

5. Hypothèse radiculaire :

L’hypothèse radiculaire du vieillissement, postule que celui ci est au moins en partie lié aux attaques cellulaires provoquées par les radicaux libres, générateurs d’oxydation incontrôlée et de mort cellulaire « neuronale ».

L’augmentation de la production de radicaux libres entraîne une accélération du vieillissement cérébral et déterminer les aspects anatomiques caractéristiques des démences de type Alzheimer.

Maladie d’Alzheimer – Introduction
Historique de la maladie d’Alzheimer
Épidémiologie de la maladie d’Alzheimer
Physiopathologie de la maladie d’Alzheimer
Étude clinique de maladie d’Alzheimer
Diagnostic de la maladie d’Alzheimer
Critères diagnostic DSM IVR « la démence de type Alzheimer »
Diagnostic différentiel de la maladie d’Alzheimer
Prise en charge de la maladie d’Alzheimer

 

Epidémiologie de la maladie d’Alzheimer

 

  • La maladie d’Alzheimer représente la cause la plus fréquente des démences.
  • Sexe : le trouble est légèrement plus fréquent chez la femme que chez l’homme.
  • Age de début :

-         Formes à début précoce :  se situe à 65 ans ou avant.

-         Forme à début tardif : se situe après 65 ans.

-      Formes débutant avant 50 ans sont rares.

  • Prévalence :

-        La prévalence de la maladie d’Alzheimer augmente fortement avec l’âge, passant de 0.6 % chez l’homme et 0.8 % chez la femme à 65 ans.

-        De 11 % chez l’homme et 14 % chez la femme à 85 ans.

-        De 21 % chez l’homme et 25 % chez la femme à 90 ans.

-        De 36 % chez l’homme et 41 % chez la femme à 95 ans.

  • Facteurs de risque :

-        Le principal facteur de risque est l’âge.

-     Autres facteurs de risque : L’hypertension, le diabète, l’artériosclérose et le tabagisme doublent ou triplent le risque de souffrir de la maladie d’Alzheimer.

-    Certains aspects font actuellement l’objet de recherches : Un faible niveau de scolarité / Des blessures à la tête / Certaines maladies « syndrome de Down, trisomie 21, arthrite, troubles cardio-vasculaires, hypertension artérielle »  / Le mode de vie « alimentation, exercice, consommation d’alcool, de café ou de tabac »  / L’exposition à des substances dans l’environnement ou dans le cadre d’activités professionnelles « aluminium, plomb… ».

  • Hérédité :

Comparativement à la population générale, les parents biologiques du premier degrés des personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ont plus de risque d’avoir le même trouble.

Les formes héréditaires de la MA représentent 10-15 % de l’ensemble.

  • Mortalité :

La plupart des personnes atteintes de cette maladie ne meurent pas de la maladie elle-même, mais plutôt d’un problème causé par leur dégénérescence cognitive ou neuromotrice ou de leur incapacité à prendre soin d’eux-mêmes.

Maladie d’Alzheimer – Introduction
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Historique de la maladie d’Alzheimer

 

Décrite par le Dr Alois Alzheimer en 1906 puis en 1911 « psychiatre et anatomopathologiste Allemand publie l’étude anatomo – clinique d’une malade âgée de 51 ans, décédée après une évolution progressive de quatre ans et demi d’un grand tableau démentiel avec désorientation et hallucination. Après une autopsie effectué il observa dans le cerveau de celle-ci des plaques anormales et des enchevêtrements de cellules nerveuses, désormais considérés comme étant les principaux signes physiologiques de la maladie d’Alzheimer.

Puis reconnue comme entité par Kreapelin en 1910 qui donna dans son manuel psychiatrique la nom de maladie d’Alzheimer à la démence pré – sénile dégénérative.

Delay et Brion font une étude parallèle « Maladie d’Alzheimer et maladie de Pick » sur le terrain anatomoclinique à l’aide de données histologiquement vérifiées de la littérature et de leurs observations personnelles publiées en particulier avec Escourolle.

Cette maladie dégénérative du SNC fait l’objet d’un intérêt  toujours accru de la communauté scientifique ; qui a réuni sous l’appellation de maladie de type Alzheimer « DTA » l’ensemble de la maladie d’Alzheimer et démence pré – sénile.

DSM IV considère presque toutes les démences sont liées à la maladie d’Alzheimer ; en précisant deux types :

Maladie d’Alzheimer à début précoce et maladie d’Alzheimer à début tardif.

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Maladie d’Alzheimer – Introduction – Définition

 

La maladie d’Alzheimer est une affection dégénérative du SNC progressive  qui se traduit avant tout par une détérioration des capacités de mémoire, associée secondairement à un déclin des autres domaines cognitifs, et qui est responsable d’une diminution des capacités d’autonomie dans la vie quotidienne, leur espérance de vie est réduite et l’impact de leur condition sur leurs proches est dévastateur.

Parmi les problèmes  de clinique neurologique et psychiatrique liés au vieillissement cérébral, la maladie d’Alzheimer occupe une position centrale. De toutes les maladies neuro-dégénératives, la maladie d’Alzheimer  est la forme la plus commune de démence sénile.

On comprend encore mal l’origine de cette destruction progressive des neurones. Plusieurs facteurs de risque, autant environnementaux que génétiques, sont actuellement à l’étude. Les chercheurs s’entendent pour dire que cette maladie est souvent déclenchée par un ensemble de facteurs.

Le diagnostic clinique nécessite cependant un examen post mortem neuro – pathologique pour confirmer la maladie d’Alzheimer.

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